Повреждения артерий при переломах костей
Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.
Повреждение сосудов
Открытые повреждения
Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.
Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.
К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.
Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.
В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.
Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.
Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.
Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.
В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.
Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.
Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.
Источник
Своевременная диагностика, особенности тактики и лечения больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями остаются одной из актуальных проблем современной ангиохирургии.
В настоящее время наблюдается рост травматизма, связанный с резким увеличением количества транспортных средств, повышением скоростей, интенсификацией труда и научно-техническим прогрессом [10].
В условиях мирного времени около 0,3% всех травматических повреждений связаны с повреждением магистральных сосудов и до 17,5% являются огнестрельными [1, 28]. Ранение сосудов относится к тяжелой травме вследствие высокой частоты осложнений и летальных исходов, достигающих, по разным данным, 15,4-25,5% [1, 6, 24]. Частота ампутаций конечностей после сочетанной травмы вследствие развития гангрены и размозжения мягких тканей составляет 20-40% [9].
При сочетанном повреждении и декомпенсации кровообращения резко увеличивается риск развития тромбозов и гнойных осложнений [1, 9].
До сих пор нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к реконструктивно-восстановительным операциям и о выборе их объема. Самое главное – нет четких обоснований этапности оперативного лечения. Недостаточно разработаны меры профилактики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбозов и др. Кроме того, нет единой рабочей классификации костно-сосудистых повреждений [14].
При переломах костей общее число сочетанных повреждений сосудов значительно увеличивается и составляет 20-31,5% во время боевых действий и 2-10,5% в мирное время [1, 2, 16, 21, 26].
И.М. Самохвалов и соавт. [33] наблюдали 130 раненых. Среди них огнестрельные переломы длинных костей и сопутствующие повреждения артерий зарегистрированы у 41, что составляет 31,5%.
В последние годы на стыке травматологии и сосудистой хирургии появилось новое направление, связанное с изучением особенностей клинических признаков, течения, диагностики и лечения сочетанных повреждений магистральных кровеносных сосудов и костей. Необходимо заметить, что отдельные такие исследования проводились и ранее [1, 4, 9, 16, 39].
При переломах костей возможны разнообразные механизмы повреждений магистральных сосудов костными отломками. Иногда множественные повреждения сосудов отмечаются при осколочных переломах трубчатых костей. Описаны наблюдения, в которых артерия ущемляется между отломками костей. Повреждения артерий отломками костей во время операций [9] наблюдались при случайных вытягиваниях травмированных конечностей. Это обусловлено тем, что бедренная артерия петлей обвивает отломки костей, и возникает надрыв подколенной артерии [37, 48].
В ряде наблюдений травмирующая сила и смещающиеся отломки костей внешне не повреждают сосуды, однако повреждения возникают в виде пристеночных тромбозов. Н.Н. Бурденко [7] отметил своеобразные повреждения сосудов в виде контузий. При этом пульсация либо появляется, либо исчезает, что затрудняет постановку диагноза.
Ряд исследователей [46, 49, 50] отмечают, что длительный спазм после тяжелой сочетанной травмы устранялся при консервативном лечении. При этом отпадала необходимость в ампутации конечности. В отдельных наблюдениях рефлекторный спазм был настолько сильным, что приводил к гангрене конечности.
Степень нарушения кровоснабжения конечности при закрытом и особенно при открытом переломе в значительной степени зависит от меры травмированности мягких тканей с находящимися в них сосудами [52]. При этом существует определенная связь между повреждением тканей конечностей и опасностью возникновения гангрены.
Отдельные исследователи [5, 26, 53, 61] отмечают, что при сочетанных повреждениях из-за массивного повреждения мышц может развиться некроз. Мышцы имбибированы кровью, поэтому и не поврежденные коллатерали не обеспечивают необходимого кровообращения. Ишемия поврежденных мягких тканей может быть различной степени выраженности и зависит от распространения отека.
Ряд патологических изменений после переломов костей в значительной мере связан с той или иной травматизацией магистральных артерий. В одних ситуациях развивается атрофия мышц, в других – мышечная слабость. Наблюдаются нарушения кpoвooбpaщeния вплоть до развития некроза тканей в области перелома [4, 15].
В литературе [9, 13, 15, 16, 21, 56-59] встречаются разрозненные данные о диагностике повреждения магистральных артерий в сочетании с переломами костей. Однако в последнее время исследователи отмечают, что при сочетанных костно-сосудистых повреждениях наряду с общим состоянием пострадавшего необходимо учитывать характер перелома костей и повреждения мышц. Некоторые сведения о степени повреждения сосудов конечностей могут дать определение пульсации дистальнее перелома: внешний вид области и цвет поврежденной кожи.
Ряд авторов [31, 36] считают, что склеротические изменения стенки артерий существенно влияют на течение периода после сочетанной травмы. В менее эластичных артериях отмечаются распространенный тромбоз, внутриклеточные гематомы, явная склонность к разрыву при ударе.
Б.Д. Чаклин [36] приводит следующие классические симптомы при костно-сосудистых повреждениях: ослабление или отсутствие пульса, слабый аневризматический шум и пульсация гематомы. Основной причиной неблагоприятных исходов является поздняя диагностика повреждений сосудов. По данным В.А. Долинина и В.А. Корнилова [12], ранения сосудов при костной травме не распознаются в 30-40% наблюдений. Нередко диагноз ставится после развития гангрены. Особенно большие трудности возникают при диагностике субадвентициальных закрытых повреждений сосудов. Запоздалая (более суток) диагностика разрыва подкожной артерии при переломе малоберцовой кости приводит в одном случае к аневризме, в другом – к гангрене [17]. При этом характерны неудовлетворительные исходы у большинства травматологических больных с повреждениями магистральных сосудов. А.Д. Гаибов и соавт. [9] отмечают необходимость ампутации конечности вследствие запоздалой диагностики травмированных артерий при сочетанных повреждениях.
Диагностика костно-сосудистых повреждений базируется на клинических дaнныx, результатах ультpaзвyкoвoй допплерографии и ангиографии [9, 34]. Основным методом диагностики переломов костей является рентгенологическое исследование, выполненное у 63,4% пациентов. Мы принимали во внимание в основном клинические данные: наличие припухлости или ослабление пульса и ишемия конечности; локализация раны в проекции сосудов. Без применения дополнительных исследований место повреждения сосуда установлено лишь в 26 (63,4%) наблюдениях. Для определения степени ишемии использовали ультразвуковую допплерографию и рентгеноконтрастную ангиографию [14]. В большинстве наблюдений диагноз устанавливали только на основании клинических данных с учетом локализации травмы [11]. Дополнительные методы исследования применяли редко из-за тяжести состояния пострадавших [34].
При сочетанной костно-сосудистой травме необходимо раннее вмешательство в процессе лечения поврежденных сосудов [4, 9, 15, 16, 23, 27, 30, 60].
Некоторые исследователи [14, 46] считают, что оптимальный период восстановления поврежденной артерии находится в пределах 6 ч с момента травмы. Позже 6-7 ч даже при восстановлении кровотока нередко возникает гангрена, и требуется ампутация [5].
А.Д. Гаибов и соавт. [9] наблюдали 58 костных и 56 сосудистых повреждений. В 20 (43,4%) наблюдениях использовали внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом, в 17 – гипсовые повязки, в 11 – скелетное вытяжение, в 10 – сосудистый шов, в 14 – аутовенозную пластику, в 3 – аутовенозное шунтирование, в 14 выполнена перевязка, в 6 наблюдениях – декомпрессия.
Появилось новое направление, основывающееся на использовании разработанной шкалы прогнозирования ампутации конечностей [42, 47].
В.Л. Леменев и соавт. [22] наблюдали 48 больных с повреждением магистральных сосудов. У 15 (31,3%) из них были переломы костей. При этом использовали интрамедуллярный остеосинтез, наложение пластины, скелетное вытяжение, наружную фиксацию, гипсовую повязку. Лечение сочетанной травмы проводили в четыре этапа: ревизия раны, остановка кровотечения и временное протезирование, выполнение «стабильного» остеосинтеза, реконструкция сосуда и восстановление поврежденных нервных стволов.
Д.Д. Султанов и соавт. [34] наблюдали 60 больных с травматическими повреждениями сосудов и костей. У 31 из них зафиксированы переломы костей. Тактика лечения при сочетанных повреждениях заключалась в противошоковой терапии с одновременным восстановлением целостности нервов и костей.
В.А. Неверов и С.Х. Курбанов [25] при огнестрельных переломах применяли различные методы фиксации костных отломков, чаще всего внеочаговый остеосинтез аппаратами внешнего крепления. Гипсовые повязки накладывали при дырчатых переломах.
Частое развитие гангрены конечности (20-40%) связано с размозжением мягких тканей в зоне травмы, нарушением внутритканевого и внутрикостного компонентов коллатерального кровообращения, а также с гнойными осложнениями [26, 61]. Частичная ампутация конечности при костно-сосудистых повреждениях, по материалам Афганской войны, достигает 30% [26].
При благоприятном анатомическом расположении ветвей магистральной артерии конечности и при отсутствии гангренозных изменений тканей ряд авторов отмечали положительные исходы сочетанных повреждений, не требующих ампутации [9, 43, 50].
По данным литературы, спазм артерий при переломах костей устранялся по-разному: блокада по А.А. Вишневскому (1943 г.), смачивание спазмированного участка 2,5% раствором папаверина [45], анестезия наружной сосудистой оболочки, периартериальная симпатэктомия [7] и даже резекция спазмированного отрезка артерии [49].
В литературе приводится довольно много описаний различных вариантов сосудистых швов. Применяют аппаратуру для механического сшивания сосудов танталовыми скрепками. Ряд исследователей используют сосудосшивающий аппарат для наложения механического шва при сочетанном повреждении [44]. В тех ситуациях, когда наложение шва затруднялось из-за неэффективности мобилизации сосуда, используют протезирование сосуда: ауто-, гомо- или аллотрансплантатом.
Трансплантаты применяются также при замещении дефекта стенки (заплата) крупных сосудов. Для аутопластики главным образом используется большая подкожная вена бедра [5, 7]. Широкое применение находят синтетические трансплантаты (лавсан, докран, терилен и др.). Однако при этом отмечены неудачи, по данным M. De Bakey – в 13% наблюдений. У половины больных они констатировались на втором году после восстановительной операции. При травматических повреждениях сосудов применение синтетических протезов является иногда единственной возможностью для сохранения конечностей. Следует назвать некоторые другие виды используемых консервированных тканей: гетеротрансплантанты; формализированные венозные аллотрансплантанты и лиофилизированные гомотрансплантанты [3].
Многовековой опыт развития хирургии показал, что наложение лигатур на поврежденный крупный сосуд по своим последствиям ни в коей мере нельзя сравнить с восстановительной операцией сшивания поврежденного сосуда [5, 7, 8, 12].
Так, перевязка крупных артерий сопровождается высокой частотой развития гангрены: лучевой артерии – 0,9-2,8% [35], задней большеберцовой артерии – 7-13% [30, 38], при сочетанных повреждениях костей и сосудов предплечья – в 17,4%.
По данным С.М. Курбангалиева [20], вторичные ампутации требовались значительно чаще при сочетанных повреждениях, чем при переломе костей без повреждения крупных артерий.
Н.И. Краковский и П.Н. Мазаев [18] акцентируют внимание на том, что при сочетанных повреждениях нарушается мозолеобразование вследствие нарушения периферического кровообращения.
Обобщенный опыт лечения сочетанных повреждений костей и сосудов в период второй мировой войны [32] подкреплен примерами тяжелых огнестрельных повреждений. При этом единственной возможностью предотвратить ампутацию нижней конечности является наложение сосудистого шва на травмированную бедренную артерию.
За последние годы предложены новые способы оперативных вмешательств на сосудах при сочетанных повреждениях. Однако главный принцип остается прежним – восстановить проходимость сосудов. В литературе появляются описания все большего числа наблюдений благоприятного лечения таких повреждений [9, 26, 27, 29, 46].
Большинство ученых считают, что в первую очередь необходимо выполнить остеосинтез костей [51, 55, 58]. Однако некоторые исследователи полагают, что вначале нужно восстановить целостность поврежденного сосуда [40, 41, 54]. При этом необходимо избежать развития ишемических расстройств травмированной конечности вследствие разрыва сосудистого шва во время репозиции перелома костей [61]. Этого можно достичь с помощью временного шунтирования сосудов для восстановления кровообращения [41].
Одним из важных вопросов является выбор метода фиксации костных отломков при переломе костей. В последнее время часто используется наружная внеочаговая фиксация переломов костей стержневыми аппаратами при обширных повреждениях мягких тканей или многооскольчатых переломах [41, 55]. Интрамедуллярный остеосинтез выполняется при переломах плечевой и бедренной кости, а внешняя фиксация при переломах костей голени [58].
Наш опыт лечения этой категории больных и анализ послеоперационных осложнений позволяют не согласиться с этим мнением. Считаем, что при костно-сосудистых ранениях начальная стабильная фиксация отломков дает возможность определить истинный дефект между концами сосудов и выбрать нужный вариант сосудистого шва или пластики. Наиболее эффективным способом временной или окончательной фиксации отломков трубчатых костей является интрамедуллярный остеосинтез. Выбор хирургической тактики лечения зависит от общего состояния больного, характера травмы, локализации и степени ишемии [14].
Таким образом, пока не существует единой классификации костно-сосудистых повреждений, отсутствует единое мнение о методе лечения перелома костей и травмы сосудов. Опыт показывает, что выбор метода лечения, диагностику костно-сосудистых повреждений необходимо осуществлять индивидуально, в зависимости от внешних и внутренних факторов, влияющих на эти повреждения.
На основе изложенного можно сделать заключение, что диагностика и лечение костно-сосудистых повреждений разработаны недостаточно.
Источник