При латеральных переломах бедра наиболее часто применяется лечение
Первая помощь больным с шеечным и вертельным переломами заключается в обезболивании (1 г морфина или промедола под кожу), иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под передний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие подушки.
Если позволяют условия, проводят анестезию области перелома.
Медиальные переломы. Лечение медиальных (невколоченных) аддукционных (варусных) переломов шейки бедра. Лечение этой группы переломов представляет наибольшие трудности. Летальность среди пожилых больных при консервативном лечении достигала 20% и более. Условия для сращения перелома, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации перелома. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых больных приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, не должны применяться у пожилых. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не применяются.
При аддукционных (невколоченных) переломах шейки бедра наиболее рационально оперативное лечение. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние больного, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), применяют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.
Метод ранней мобилизации сводится к следующему. После анестезии перелома на период острых болей (5—10 дней) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. В течение 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращения перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.
Оперативное лечение проводят по неотложным показаниям. Если операцию выполняют не в день поступления, то до нее накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6—8 кг на стандартной шине Белера.
Существуют два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра:
1) закрытый (внесуставной) метод применяют, когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;
2) открытый (внутрисуставной) метод применяют только тогда, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). В тех случаях, когда рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый (внесуставной) остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.
Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.
Сущность операции сводится к следующему. Дугообразным разрезом от передневерхней ости вниз и кзади с рассечением мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, обнажают большой вертел, подвертельную область и переднюю группу мышц, прикрывающих сустав. Отводят кнутри портняжную и прямую мышцы и вскрывают сустав, рассекая капсулу по оси шейки бедра. Кровяные сгустки, интер-понирующие мягкие ткани, и свободные костные осколки удаляют. Репозицию отломков и введение гвоздя проводят под контролем глаза. После остеосинтеза отломки сколачивают импактором.
Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтеза до снятия швов (на 7—10 дней) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3 и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С цедью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузка на больную ногу не разрешается до 5—6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома, обычно не раньше чем через 1 год после операции. Трудоспособность больных, оперированных закрытым методом, восстанавливается через 7—18 мес.
Наиболее сложную группу представляют больные с медиальными переломами — с субкапитальными и капитальными аддукционными (невколоченными). Трудности фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной многомесячной разгрузки оперированной конечности. Даже при Правильном послеоперационном ведении субкапитальных переломов асептические некрозы головки бедра составляют 20% и более.
Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) металлическим эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальных переломах шейки бедра у больных старше 60 лет получает все большее распространение. Преимуществом протезирования, кроме прочего, является еще и возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3—4 нед после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Лечение медиальных вколоченных абдукционных (вальгусных) переломов шейки бедра.
Абдукционные (вколоченные) переломы шейки бедра заживают лучше невколоченных. Расколачивание перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно производиться.
Тактика лечения во многом определяется степенью вколочения отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов:
1) вертикальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 205, а);
2) горизонтальный вальгусный (абдукционный) перелом, при котором линия перелома проходит горизонтально (рис. 205, б).
Рис. 205. Виды вколоченных переломов. а — вертикальный; б — горизонтальный.
Вертикальные вальгусные переломы имеют большую тенденцию к расколачиванию, поэтому целесообразно лечить их оперативным методом, производя закрытый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.
Горизонтальные вальгусные переломы имеют меньшую тенденцию к расколачиванию и лечить их можно не только оперативно, но и консервативно. В последнем случае проводится профилактика расколачивания перелома и асептического некроза головки бедра. Профилактика расколачивания перелома у молодых осуществляется наложением укороченной (до коленного сустава) тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больным разрешают ходить при помощи костылей без опоры на ногу. У пожилых проводят иммобилизацию конечности на шине Белера. Накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости малым грузом (2—3 кг). Применение большого груза противопоказано, так как может привести к расколачиванию перелома. С первых же дней проводят лечебную гимнастику. Через 11/2 —2 мес вытяжение снимают. Больным разрешается ходить при помощи костылей без опоры на ногу. Дозированная нагрузка на ногу допускается через 3—4 мес после травмы. Для профилактики асептического некроза головки бедра полная нагрузка на ногу не разрешается до 6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра являются: 1) длительное несращение и ложный сустав шейки бедра; 2) асептический некроз головки бедра; 3) деформирующий артроз тазобедренного сустава.
При ложных суставах шейки бедра основной операцией является косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею (рис. 206).
Рис. 206. Схема операции Мак-Муррея
При тяжелых асептических некрозах головки бедра, сопровождающихся почти полным ее рассасыванием, чаще всего применяют аллопластическое замещение головки и шейки бедра эндопротезом Мура или Каплана (у больных старше 60—65 лет), реконструктивные операции на тазобедренном суставе или артродез тазобедренного сустава (у более молодых больных).
Латеральные переломы. Латеральные переломы по своему течению значительно более благоприятны, чем медиальные. Лечение подобных переломов не представляет той трудности, с которой сталкиваются при лечении медиальных переломов шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срастаются в сроки 21/2- 31/2мес. Ложные суставы после этих переломов, как правило, не образуются.
Лечение латеральных переломов может быть как консервативным, так и оперативным. При переломах без смещения лечение может проводиться в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 21/2—31/2 мес. Нагрузка на ногу разрешается через 11/2 —2 мес.
Переломы со смещением более целесообразно лечить постоянным скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера. Груз вытяжения 6—10 кг.
При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следующее правило. Чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Еслц варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности производят без отведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ведение больных бывает двояким. Можно наложить кокситную гипсовую повязку до 21/2—31/2 мес, разрешив больному дозированную нагрузку на ногу, или проводить функциональное лечение.
Функциональное лечение проводится либо на специальных функциональных шинах, либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной части ее устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 21/2 —3 мес больному разрешают ходить при помощи костылей.
Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.
У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводят оперативное лечение вертельных переломов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой (рис. 207, 208) или металлические спицы с нарезками в зависимости от размера оставшейся костной площадки на дистальном фрагменте. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют к диафизу шурупами.
Рис. 208. Остеосинтез чрезвертельного перелома гвоздем Бакычарова. а — введение гвоздя по направляющей спице; б — гвоздь введен, диафизарная накладка фиксирована к диафизу шурупами, направляющая спица и скользящие муфты удалены.
В предоперационном периоде показано скелетное вытяжение на стандартной шине.
Операцию производят на 3—5-й день под местной анестезией или наркозом. Разрезом длиной 10—15 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область и частично верхнюю треть бедра. Манипулируя дистальным отломком, рспонируют перелом. По направляющей спице или без нее в шейку бедра из подвертельной области вводят лопастный гвоздь с накладкой. Накладку фиксируют к диафизу шурупами. После рентгенологического контроля рану зашивают.
После операции внешняя иммобилизация конечности гипсовой повязкой не производится. В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмболия и т. д.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник