При переломе костей таза чаще повреждаются

Поделиться с друзьями

Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Общие сведения

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

КТ таза. Перелом левой лонной кости.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Источник

Ушибы таза и переломы костей таза: лечение и реабилитация.

Ушибы таза

Ушибы мягких тканей, которые окружают тазовое кольцо, обычно сопровождаются кровоподтеками, отслоением кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышечных гематом. Лечение чаще всего предлагается неоперативное: покой, прогревания, рассасывающая терапия. При отслойке кожи и образовании гематомы, прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При незначительном ушибе области промежности, например, при ударе ногой или падении на край твердого предмета и т.д., возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала. Прогноз на излечение при неосложненном ушибе благоприятный.

Переломы костей таза

Причины переломов таза бывают разнообразные, чаще всего это: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза. Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил .

При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений.
При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений.
При сильном боковом ударе в область бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины, тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошных сочленений на противоположной стороне таза.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза.

Переломы таза делят на три типа:

Перелом типа А – стабильный, с минимальным смещением и без нарушения целости тазового кольца.
Перелом типа В – происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы “раскрывается”, это повреждение называют “открытая книга”. Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются.
Перелом типа С – характеризуется разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса. Повреждения могут быть одностороннними и двусторонними. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи Компьютерной Томографии.

Часто при множественных переломах костей таза наблюдаются кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего таза. Объемная трехмерная реконструкция КТ-изображения создает целостную картину переломов и облегчает выбор методов лечения.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента. Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением до 2 литров и более.

Лечение стабильных переломов таза и переломов без смещения отломков.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную бригаду “скорой помощи”. Лечение переломов костей таза начинают с анестезии. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 недель. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, то показано оперативное удаление дистальной части копчика.

Лечение нестабильных повреждений таза.

Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 недель. Для обезболивания производят внутритазовые блокады. Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг. Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больного. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют.

Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза: чрескостный остеосинтез. На основании морфологических исследований тазовых костей и таза в целом, были разработаны аппараты для фиксации многоплоскостного управляемого действия на базе конструкций Г.А.Илизарова. Основные их достоинства:

спицы и стержни аппаратов вводят в тазовые кости с учетом оптимальных зон под определенным углом
способ малотравматичен
возможна управляемая дозированная репозиция в трех плоскостях

Чрескостный остеосинтез стабилизирует тазовое кольцо, компенсирует места переломов, уменьшая внутритазовое пространство, что способствует уменьшению кровотечения, а также значительно улучшает функциональные результаты лечения.

Реабилитация больных с переломами таза.

Комплекс восстановительного лечения больных при переломах костей таза включает в себя ЛФК, ФТЛ, масаж. Дополнительно применяют способ магнитотерапии и устройство для локальной гипотермии. Стабильная фиксация переломов – это основной способ предупреждения развития респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Реабилитация включает в себя 4 этапа:

Первый этап 1-14 дни: курс ФТЛ, гипотермии для снятия болей, магнитотерапию .
Второй этап 2-8 недели: ЛФК лежа и у опоры, ходьба на месте без опоры и ходьба на костылях. Применяют магнитотерапию, ультразвук, массаж.
Третий этап 8-12 недели: проводят упражнения 1 и 2 этапов с большим усилием и в большем объеме. Для укрепления мышечного корсета назначают электростимуляцию и массаж.
Четвертый этап от 12 недель до 6 месяцев: больным рекомендуют занятия на тренажерах, бассейн, массаж, лечебные ванны.

Таким образом, комплексное применение аппаратов внешней фиксации и ранней реабилитации пострадавших с тяжелой травмой таза позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения.

Источник

К переломам костей таза относятся переломы лобкового симфиза, безымянных костей, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, крестца. Они варьируют от минимально смещенных стабильных повреждений, вызванных падениями с низкой энергией, до значительно смещенных и нестабильных травм, которые могут сопровождаться обширным кровоизлиянием. Возможны также травмы мочеполовой системы, кишечная и нервной системы. Диагноз устанавливают по данным обзорной рентгенографии и обычной КТ. При легких стабильных переломах требуется только симптоматическое лечение. Нестабильные переломы и переломы со значительным кровотечением, как правило, требуется лечить внешней фиксацией или открытой репозицией с внутренней фиксацией.

Тазовые кости образуют кольцо с передней и задней крестцово-подвздошными связками и фиброзными суставами между костями (синдесмозы). При переломе костей таза кольцо может быть повреждено, но не всегда; повреждение кольца происходит при ≥ 2 переломах, и проявляется их нестабильностью.

Через полость таза проходит множество важных анатомических структур, которые часто повреждаются. Возможны сосудистые повреждения (например, подвздошной вены), которые могут быть причиной тяжелого кровотечения, особенно при травмах заднего отдела таза. Кровоизлияние может быть наружным (свидетельствуя об открытом переломе) или только внутренним; в обоих случаях может развиться геморрагический шок.

Типичны сочетанные урогенитальные травмы (например, разрыв мочеиспускательного канала и мочевого пузыря), особенно при переломах переднего отдела таза. Возможно, особенно при переломах заднего отдела таза, повреждение кишечника. При задних переломах могут быть повреждены нервные корешки и сплетения вблизи с крестцовыми отверстиями.

Большинство переломов костей таза обусловлены высокоэнергетическими травмами, наиболее часто при дорожно-транспортных происшествиях (в том числе наездах автомобиля на пешехода) или падениях с высоты. Иногда (например, при переломах симфиза или ветвей лобковой кости) переломы возникают при минимальной, или низкоэнергетической, травме (например, падение в домашних условиях), особенно на фоне остеопороза.

Некоторые тазовые переломы, как правило, у подростков с открытыми пластинками роста, представляют собой небольшие отрывные переломы передней или нижней подвздошной ости или седалищного бугра.

Предложены сложные системы классификации на основе механизма, локализации и/или степени стабильности повреждения

Клинические проявления

В большинстве случаев переломы таза проявляются болями в паху и/или в пояснице. Обычно, особенно при тяжелых переломах, они проявляются болезненностью при одновременном надавливании на лобковый симфиз и обе передние верхние ости подвздошных костей; этот симптом может указывать на нестабильность перелома.

В зависимости от тяжести перелома, может нарушаться возможность ходить.

Признаки повреждения мочеполовой и/или женской половой систем (обычно влагалища) включают в себя:

Кровь в мочеиспускательном канале
Гематому в области мошонки или промежности
Гематурию
Анурию
Высокое расположение и невозможность пропальпировать простату
Вагинальное кровотечение

Повреждения кишечника или прямой кишки могут привести к

Боли в брюшной полости или в области таза
Ректальному кровотечению
Последующему развитию перитонита

Неврологические травмы могут вызывать:

Слабость или потерю чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, прямой кишки, промежности
Недержание мочи
Задержка мочи

Смертность высокая при нестабильности или задней локализации перелома, или при осложнении геморрагическим шоком.

Рентгенография
Как правило, КТ

Тазовые переломы следует исключать при боли в области таза или бедра, или при массивной травме. Рентгенография области таза в передне-задней проекции позволяет выявить большинство переломов.

Перелом со смещением означает, что нарушается целостность тазового кольца, и можно заподозрить другой перелом или поражение синдесмоза или связочного аппарата. Могут быть необходимы рентгеновские исследования в специализированных проекциях (например, рентгенограмма в косой проекции по Жюде позволяет визуализировать вертлужную впадину).

КТ более чувствительна, чем рентгенография, и ее, как правило, проводят, чтобы выявить все фрагменты перелома и определенные сопутствующие травмы при переломах вследствие высокоэнергетической травмы. КТ часто не требуется при изолированном переломе лобковой ветви при низкоэнергетической травме или небольшом отрывном переломе.

Диагностика и лечение сочетанных повреждений важней, чем полное определение перелома костей таза. Необходимо провести обследование и оценить выраженность травм мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Обследования включают:

Анализ мочи для выявления гематурии
Неврологическое обследование
Гинекологический осмотр у женщин, чтобы исключить вагинальную травму
По показаниям − ретроградная уретрография для проверки наличия травмы уретры.

Традиционно, пальцевое ректальное исследование у мужчин для проверки непальпируемого смещения простаты вверх, предполагающего повышенный риск травмирования задней стенки уретры. Тем не менее, целесообразность этого метода неясна. Если предполагается уретральная травма (например, из-за того, что в отверстии мочеиспускательного канала видна кровь), следует провести ретроградную уретрографию.

При стабильных переломах обычно достаточно только симптоматического лечения
При нестабильных переломах проводят наружную фиксацию или открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF)
При значительном кровоизлиянии проводят наружную фиксацию или, иногда, ангиографическую эмболизацию или тампонаду таза

Как правило, при переломе таза консультируются с хирургом-ортопедом.

При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи.

Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда.

Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург.

Показания к наружной винтовой фиксации включают

Продолжающееся кровоизлияние или нестабильность гемодинамики, особенно у пациентов с массивным повреждением органов таза
Полисистемные травмы
Необходимость стабилизации состояния до перевода в службы постоянного ухода

Наружная фиксация винтами снижает частоту развития осложнений и продолжительность пребывания в больнице.

Если кровотечение продолжается, требуются ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство для тампонады полости таза и/или внутренняя фиксация костей таза.

Нестабильные переломы без выраженного кровотечения требуется лечить наложением тазового бандажа в отделении неотложной помощи; окончательным лечением является ORIF.

Лечат другие сочетанные травмы.

Серьезные переломы костей таза при высокоэнергетических травмах часто сопровождаются повреждениями мочеполовой и сосудистой систем.
Некоторые из них (например, переломы симфиза или ветвей лобковой кости), особенно у пациентов с остеопорозом, развиваются в результате даже незначительных травм (например, падений в домашних условиях).
При высокоэнергетических травмах проводят КТ.
Стабилизируют переломы, купируют кровотечение, и лечат сочетанные повреждения и симптомы.

Источник