Профилактика пневмонии при переломе ребер

Ранения разного рода вследствие дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты приводят к переломам ребер, ушибам грудной клетки. Наибольшие органы данной области – легкие. Поэтому именно они находятся в группе риска при травмах груди.

Частым исходом повреждений легочной ткани является посттравматическая пневмония. Именно о ней и пойдет речь в статье.

Факторы риска возникновения болезни

Ушибы и ранения происходят очень часто. Но далеко не у всех пострадавших развивается посттравматическая пневмония. Чтобы возникло это заболевание, необходимо воздействие дополнительных факторов. Основные из них перечислены ниже:

• закрытое повреждение грудной клетки в виде двустороннего перелома ребер;
• перенесенные заболевания легких в прошлом;
• политравма – множественные травмы по всему телу;
• тяжелое состояние пострадавшего с развитием полиорганной недостаточности;
• попадание жирового эмбола (пузырька жира) в сосуды легких, что является частым осложнением переломов крупных костей;
• состояние больного, требующее многократного переливания крови;
• сопутствующее ранение сердца;
• накопление воздуха или крови в плевральной полости (пространстве, окружающем легкие), что получило название пневмоторакса и гидроторакса соответственно;
• некачественно предоставленная первая помощь: неадекватное обезболивание, нарушение правил антисептики;
• несвоевременная госпитализация в стационар (позже, чем через 6 часов после травмы).

Код посттравматической пневмонии по МКБ-10 – J18. Причем в классификации этот диагноз звучит как “Пневмония без уточнения возбудителя”.

Механизм развития патологии

Воспалению легочной ткани после травмы предшествует ушиб легкого. Это закрытое повреждение органа, которое не проявляется существенным изменением его структуры, но нарушается снабжение кровью ушибленного участка органа. Ткань легкого на месте травмы становится полнокровной, капилляры расширяются, возникают мелкие кровоизлияния в паренхиму.

Возникает застой крови в органе, ее жидкая часть выходит из сосуда в окружающую ткань. Развивается отек легкого. Когда жидкость накопилась в большом количестве, она начинает проникать в дыхательные мешочки – альвеолы.

Слизь, которая собирается в альвеолах, нарушает поступление кислорода в организм и выведение из него углекислого газа. Также она является хорошей средой для размножения микроорганизмов. Бактерии и вирусы собираются в альвеолах и приводят к развитию воспалительного процесса. Так проявляется посттравматическаяой пневмония (код по МКБ-10 – J18).

Причины болезни

В МКБ посттравматическая пневмония подразумевает под собой заболевание, которое может быть вызвано такими микроорганизмами:

• грамположительными бактериями – стрептококк, стафилококк, пневмококк;
• грамотрицательными бактериями – синегнойная палочка, клебсиелла;
• вирусами – аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа.

Можно предположить этиологию заболевания в зависимости от состояния иммунитета пострадавшего, а также места его пребывания во время инфицирования. Так, если больной заболел пневмонией во время нахождения в больнице, вероятней всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии. Пребывание больного в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких говорит о вероятном заражении гемофильной палочкой. Если пострадавший заболел дома, возбудителями такой пневмонии скорее всего являются грамположительные микроорганизмы.

Если у больного подтверждено иммунодефицитное состояние, с наибольшей вероятностью возбудитель имеет грибковое происхождение (пневмоциста) или вирусное (цитомегаловирус).

Такое деление посттравматической пневмонии в МКБ-10 по возбудителям позволяет подобрать максимально эффективную антибактериальную терапию еще до результатов посева.

Стадии течения болезни

Чаще всего первые симптомы заболевания появляются через несколько дней после эпизода травмы. Тогда их называют ранними. Намного реже болезнь дает о себе знать более, чем через 5 дней после травмы. Такую пневмонию называют поздней.

Симптомы посттравматической пневмонии ничем не отличаются от проявлений обычного воспаления. В ее течении выделяют три фазы:

• начальная – увеличение наполнения легкого кровью, отек;
• уплотнение легочной ткани – накопление воспалительной жидкости в альвеолах;
• разрешение – выздоровление больного.

Клинические проявления

Важно понимать, что симптомы собственно пневмонии отличны от тех, что возникают из-за травматического повреждения легкого. Наиболее характерны следующие проявления болезни:

1. Кашель – сначала сухой, на этапе выздоровления начинает отходить мокрота.
2. Выделение мокроты в фазе разрешения, которая имеет примеси гноя и прожилки крови.
3. Одышка – возникает, когда альвеолы наполняются воспалительной жидкостью. Есть как в покое, так и при физической нагрузке.
4. Боль в грудной клетке – развивается, если воспалительный процесс переходит на плевру либо связана непосредственно с травмой.
5. Нарушение общего состояния: высокая температура тела, потливость, слабость, озноб, снижение аппетита, потеря массы тела.

Если травма была тяжелой, на первое место у больных выступает боль в грудной клетке, которая усиливается при вдохе. Это связано с тем, что на фазе вдоха легкие расправляются и грудная клетка расширяется.

Симптомы дыхательной недостаточности

Если вовремя не провести лечение посттравматической пневмонии возникает тяжелое осложнение – острая дыхательная недостаточность. Это состояние, при котором легкие не могут обеспечить организм необходимым количеством кислорода.

Признаками острой дыхательной недостаточности являются:

• прогрессирование одышки (частоты дыхания более 30 за минуту при норме 16-18);
• участие мышц плечевого пояса и шеи в дыхании, что свидетельствует о необходимости приложить больше усилий для вдоха;
• изменение цвета кожных покровов до синюшного;
• учащение сердечного ритма (тахикардия) с последующим его сбоем (аритмия);
• учащенное дыхание в последующем замедляется, как и частота сердечных сокращений.

Данные объективного обследования

Чтобы поставить точный диагноз, после беседы с больным и сбора жалоб врач переходит к объективному обследованию. Оно включает в себя два основных элемента: перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание).

При перкуссии определяется притупление звука над областью воспаления. Это связано с уплотнением легочной ткани и накоплением эксудата. А, как известно, жидкость хуже проводит звук, чем воздух.

При аускультации на начальных стадиях выслушиваются влажные хрипы и крепитации. Это звуки, которые появляются на выдохе при расправлении альвеол с эксудатом (воспалительной жидкостью). В запущенных стадиях определяется ослабление дыхания над пораженным участком легкого или полное его отсутствие.

Дополнительные методы диагностики

Чтобы поставить точный диагноз посттравматической пневмонии, врач назначает такие дополнительные методы обследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• бактериологическое обследование мокроты или промывных вод бронхов;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• бронхоскопия;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография.

В общем и биохимическом анализе крови определяются признаки острого воспалительного процесса:

• повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) за счет нейтрофилов (нейтрофилез),
• увеличение скорости оседания эритроцитов,
• повышение уровня С-реактивного белка.

При бактериологическом обследовании мокроты проводится ее посев на питательную среду. В дальнейшем определяют, какие бактерии выросли на этой среде. Данное обследование позволяет точно определить возбудителя заболевания и назначить эффективную антибактериальную терапию.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится в двух проекциях: прямой и боковой. Это необходимо для точного определения локализации воспаления, так как в прямой проекции часть легкого прикрыта тенью сердца. Посттравматическая пневмония на рентгене отображается как затемнение с нечеткими контурами и неоднородной структурой. При накоплении жидкости в плевральной полости визуализируется однородное затемнение с косой границей сверху.

Бронхоскопия не является обязательным методом диагностики пневмонии. Она может проводится как с диагностической целью при подозрении нарушения структуры бронхов, так и с лечебной. Во втором случае ее делают с целью эвакуации вязкой мокроты, которую больному тяжело откашлять.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография делаются в крайних случаях, когда остаются неясности после перечисленных выше методов обследования.

Симптомы и лечение посттравматической пневмонии невозможно сопоставить без проведения лабораторной и инструментальной диагностики. Обязательные методы – анализы крови, рентгенография грудной полости и посев мокроты.

Основные задачи лечения

Так как отдельного кода в МКБ у посттравматической пневмонии нет, ее лечение проводится согласно протоколам для обычной пневмонии.

Основными задачами в терапии заболевания являются:

• угнетение размножения возбудителя;
• улучшение дыхательной функции;
• снижение болевых ощущений;
• улучшение общего состояния больного.

Выбор способа восстановления дыхательной функции больного зависит от причины нарушения дыхания. Если пациенту тяжело дышать из-за болевого синдрома, ему назначаются обезболивающие препараты. Если в крови снижен уровень кислорода, используется оксигенотерапия. При тяжелом нарушении функции дыхания больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Особенности антибактериальной терапии

Результаты посева мокроты приходят только через несколько дней. Но антибактериальную терапию необходимо начинать как можно раньше. Поэтому до получения результатов посева назначаются антибиотики широкого спектра. Они подбираются в зависимости от предполагаемого возбудителя согласно принципам, описанным в соответствующем разделе статьи. Такая терапия получила название эмпирической.

Если пневмония возникла в домашних условиях, выбирают антибиотик из следующих групп:

• пенициллины синтетические – “Амоксициллин”, защищенные клавулановой кислотой – “Амоксиклав”;
• цефалоспорины третьего – четвертого поколений – “Цефтриаксон”, “Цефуроксим”;
• фторхинолоны – “Офлоксацин”, “Левофлоксацин”.

Если симптомы воспаления легких появились во время пребывания в лечебном учреждении, антибиотиками выбора будут препараты из следующих групп:

• цефалоспорины;
• фторхинолоны;
• карбапенемы – “Имипенем”, “Меропенем”;
• аминогликозиды – “Амикацин”;
• трициклические гликопептиды – “Ванкомицин”.

Так как возбудители, которые встречаются в стационаре, устойчивы ко многим антибиотикам, целесообразно назначать несколько препаратов одновременно. Например, “Цефепим” и “Левофлоксацин”, “Амикацин” и “Ванкомицин”.

Если пневмония возникла у человека с синдромом иммунодефицита, обязательным является назначение “Бисептола” и “Пентамидина”.

Симптоматическая терапия

Симптомы и лечение посттравматической пневмонии у взрослых находятся в прямой зависимости. Терапия, направленная на облегчение клинических проявления болезни, называется симптоматической. Для лечения посттравматической пневмонии назначают такие препараты:

• муколитики – “Мукалтин”, “Амброксол”;
• дезинотксикационная терапия – инфузии солевых растворов;
• оксигенотерапия;
• препараты для повышения иммуного ответа – “Бронхомунал”;
• обезболивающие – противовспалительные средства, ненаркотические и наркотические анальгетики.

Отдельно проводится хирургическое или медикаментозное лечение травматического повреждения грудной клетки.

Восстановительный период

Прогноз и длительность восстановления после травматического воспаления легких зависит от своевременности обращения за помощью и правильности лечения. Чем раньше больной обратился в стационар, тем короче восстановительный период.

Согласно статистическим данным, средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с неосложненной пневмонией составляет 9 суток, осложненной – 14 суток.

Статистика выздоровления при посттравматической пневмонии без осложнений составила 99 %, с осложнениями – 94 %. Причем все умершие больные поступают в стационар в тяжелом состоянии, с выраженным расстройством дыхания.