Профилактика тромбоза при переломах бедра

Поделиться с друзьями

Посттравматический тромбоз

Тромбозом называется образование в просвете сосуда кровяного сгустка, который создает препятствие для свободного движения крови по системе артерий или вен. Формирование тромба – это защитная реакция организма на повреждение, а его возникновение призвано остановить кровотечение.

Развитие тромбов после травм или операций связано с нарушением целостности сосудистой стенки. Острая форма болезни сопровождается выраженным болевым синдромом, отечностью пораженной конечности, повышенной температурой тела.

Причины посттравматического тромбоза

Главным фактором, который вызывает повышение свертывающей активности крови после травмы, является тканевой белок тромбопластин. Он в больших количествах попадает в кровеносную систему из разрушенных клеток. В присутствии ионов кальция и других факторов свертывания протромбин трансформируется в тромбин.

Местом воздействия тромбина чаще всего оказывается участок венозной сети с самым медленным током крови, а именно вены голени. В этой зоне ускоряется оседание тромбоцитов, высвобождаются биологически активные соединения (простагландин, тромбоксан, адреналин), что еще больше стимулирует процесс тромбообразования.

Наиболее распространенные причины тромбоза сосудов:

переломы костей конечностей и позвоночника,
операции (протезирование и остеосинтез) на тазобедренных и коленных суставах.

У пожилых больных обычно имеются отягощающие факторы – сердечная недостаточность, атеросклероз, нарушения углеводного и жирового обмена, длительный период иммобилизации при таких состояниях практически в 100% случаев приводит к тромбозу без правильного лечения.

Рекомендуем прочитать статью о профилактике тромбоза сосудов. Из нее вы узнаете о причинах тромбообразования, предотвращении развития заболевания, правильном питании и мерах профилактики.

А здесь подробнее о диагностике тромбофлебита.

Клиническая картина развития острой формы

Самыми первыми и выраженными признаками острого тромбоза являются боль, чувство распирания в ногах и отечность, которую можно обнаружить не только на передней поверхности голени, но и по всей задней части. Отеки плотные, твердые, ткани нижних конечностей малоподвижные. При сгибании стопы боль становится сильнее.

Кожные покровы обычно покрасневшие, горячие на ощупь, возможно повышение температуры тела при присоединении воспалительного процесса. Так как болезнь развивается быстро, то трофических нарушений нет, что отличает тромбоз от варикозного расширения вен.

Наиболее опасным осложнением является отрыв тромба или его части и циркуляция в кровеносном русле вплоть до закупорки легочной артерии.

Тромбоэмболия проявляется такими симптомами:

затрудненное дыхание,
кашель и кровохаркание,
высокая температура тела,
боль в грудной клетке.

Массивная закупорка легочных сосудов приводит к шоковому состоянию и может закончиться летальным исходом.

Тромбоз сосудов

Методы диагностики

При осмотре обнаруживается плотный отек кожи, ее цвет может быть красным или цианотичным. При надевании манжетки от тонометра на голень давление выше 150 мм рт. ст. вызывает резкую боль. Для исследования свертывающей активности крови проводится анализ таких показателей:

измерение физической прочности тромба (тромбоэластография);
тромбиновый потенциал – тест на образование тромбина;
проба на тромбодинамику;
тест на протромбин.

Для уточнения диагноза используется радиоизотопное сканирование при помощи меченого фибриногена. При обнаружении его высокой концентрации на участке повреждения можно подтвердить наличие тромба.

Самым распространенным способом обнаружения сгустка является УЗИ по методу дуплексного сканирования. Оно позволяет исследовать просвет вен голени, бедра, нижней полой вены, выявить степень уменьшения просвета сосуда, его закупорку, фиксацию сгустка на сосудистой стенке. Если в вене есть тромботичекие массы, то ее диаметр увеличивается, в просвете визуализируются плотные включения.

Флебографию применяют для проведения дифференциальной диагностики с лимфатическим застоем, сдавлением вен осколками костей. Противопоказано исследование при признаках гангрены конечностей. Критериями, свидетельствующими в пользу острого тромбоза, являются:

дефект наполнения сосуда,
отсутствие контрастного вещества в виде ампутированной вены,
расширенные поверхностные вены с медленным высвобождением из них контраста.

Лечение вен нижних конечностей

Сложность при терапии острого тромбоза после операции или травмы состоит в том, что использование антикоагулянтов может привести к развитию массивного кровотечения, что утяжеляет состояние больного и тормозит процесс заживления раны.

Поэтому назначение тромболитиков оправдано чаще всего в профилактических целях под постоянным контролем свертываемости крови.

Медикаментозная терапия

Гепарин при лечении тромбоза

Чаще всего вначале вводится болюсная доза Гепарина внутривенно, а затем переходят на медленное инфузионное введение растворов, содержащих препарат.

Всего за сутки можно использовать от 30 до 40 тысяч ЕД этого средства для разжижения крови. В последнее время назначают низкомолекулярные аналоги (Клексан, Фраксипарин), инъекции которых проводятся 1 или 2 раза в день.

Рекомендуются также антиагреганты (Тиклопидин), медикаменты для улучшения периферической микроциркуляции (Пентоксифиллин), фибринолитики (Стрептокиназа).

Смотрите на видео о тромбозе и его лечении:

Операция и показания к ней

При неэффективности (или невозможности) проведения антикоагулянтной медикаментозной терапии назначается удаление тромба при помощи катетера Фогарти. Операция проводится только в первую неделю после возникновения кровяного сгустка, пока он неплотно соединился со стенкой вены. Недостатком этого метода является частое рецидивирование болезни.

Для профилактики закупорки легочной артерии используют самоприкрепляющийся кава-фильтр. Он имеет вид спиц зонтика и отлавливает сгустки крови, давая возможность свободно двигаться по вене ее жидкой части. При большом размере пойманного тромба устройство удаляют. Если данная методика не может быть применена, то в качестве альтернативы производится прошивание стенки нижней полой вены редкими скрепками – венозная пликация.

Восстановление после лечения

При остром тромбозе рекомендуется находиться в положении лежа с приподнятыми ногами (под углом около 20 градусов). Строгий постельный режим показан до стихания острой боли и уменьшения отечности тканей. После этого назначается дозированная физическая активность в виде лечебной гимнастики.

После выписки из стационара необходима двигательная нагрузка с постепенно нарастающей интенсивностью, ношение компрессионного трикотажа, профилактический прием медикаментов для улучшения текучести крови и укрепления сосудистой стенки.

Профилактика появления тромбоза после травмы

Для предотвращения формирования тромбов, особенно у пожилых пациентов с болезнями сердца и сосудов, ожирением, при сахарном диабете используют такие профилактические меры:

бинтование ног эластичными бинтами для усиления скорости движения крови по глубоким венам;
пневматическая компрессия специальным аппаратом;
использование с первых часов лечения Гепарина или низкомолекулярных аналогов;
раннее вставание с постели после оперативного лечения (при возможности).

Рекомендуем прочитать статью о мигрирующем тромбофлебите. Из нее вы узнаете о патологии и причинах ее развития, клинических проявлениях и способах лечения.

А здесь подробнее о лечении тромбофлебита нижних конечностей в домашних условиях.

Острый тромбоз после травмы развивается в ответ на поступление в кровь тканевых факторов свертывания из разрушенных клеток. Провоцирующими причинами являются замедленный ток крови в венах нижних конечностей и повышенная вязкость крови.

Основными проявлениями является боль, отек и покраснение кожи над тромбированным участком.Самое опасное осложнение – закупорка легочных артерий оторвавшимся сгустком крови. Для ее профилактики назначают антикоагулянты или используют хирургические методы лечения.

Источник

показано,

что

их

эффективность

уменьшает вероятность развития ТГВ и ТЭЛА

профилактике летальных ТЭЛА не уступает

примерно в 2 раза.

прямым антикоагулянтам и вместе с тем не

В то же время применение препаратов этих

приводит к каким-либо осложнениям.

групп имеет ряд серьезных ограничений,

Важную роль в профилактике ТЭО играют

связанных

угрозой

повышения

препараты,

угнетающие

агрегацию

кровоточивости тканей (до 10% больных),

тромбоцитов-антиагреганты

требует

осторожности

постоянного

(ацетилсалициловая

кислота

(АСК),

ежедневного

лабораторного

контроля за

дипиридамол и др.). До сих пор продолжается

состоянием свертывающей системы крови, что

определение оптимальных

доз наиболее

не всегда возможно в практических условиях.

эффективного из них – аспирина. Дозы,

Учитывая эти факторы, мы не применяли

рекомендуемые в литературе, колеблются от 20

гепарин и непрямые антикоагулянты для

до 500 мг/сут. По-видимому, столь большие

профилактики флеботромбозов.

различия в немалой степени обусловлены

После

создания

низкомолекулярных

формой

применяемых

препаратов.

Мы

гепаринов

(НМГ)

–

надропарина

назначаем

АСК

отечественного

производства

(фраксипарина), эноксапарина (клексана),

внутрь в дозе 1 мг/кг (приблизительно 0,1 г в

дальтепарина

(фрагмина),

ревипарина

сутки после еды). Такая доза препарата,

(кливарина) в профилактикеТЭО появились

оказывая выраженное анти-агрегационное

новые возможности. В последнее десятилетие

действие, не угнетает синтез физиологических

исследователи

активно

изучают способы

антикоагулянтов, приводит к достоверному

профилактики ТЭО с их помощью. НМГ

уменьшению числа летальных ТЭЛА при

оказались не менее эффективными, чем

лечении перелома бедра.

нефракционированный гепарин, при этом

Введение НД и АСК производится всем

обладая рядом существенных преимуществ.

больным

одновременно

проведением

НМГ отличаются

более

продолжительным

неспецифической профилактики.

эффектом, их можно вводить 1 (2) раза в сутки.

Эффективность прямых (гепарины) и

При этом нет необходимости в ежедневном

непрямых или оральных (синкумар, варфарин,

лабораторном контроле, а побочные эффекты и

неодикумарин и др.) антикоагулянтов является

осложнения (в т.ч. влияние на функции

предметом

изучения

многочисленных

тромбоцитов и кровотечения) развиваются

исследованиях,

библиография

которых

реже.

насчитывает тысячи источников.

Для профилактики развития ТГВ назначение

Установлено, что введение гепарина в дозе

НМГ показано больным группы высокого риска

5000 ед каждые 8-12 часов в течение 7-10 дней

(см. таблицы 4 и 5) в дозировках, приведенных

в таблице 6.

Таблица № 4. Балльная оценка факторов риска развития ТЭО (по Tibiana Duprarc, 1961)

Предрасполагающие факторы

Оценка в баллах

Индивидуальные

Возраст (30-40 лет)

Возраст (свыше 40 лет)

Тромбоз в анамнезе

Варикозное расширение вен

Ожирение

Предоперационная иммобилизация

Факторы, связанные с операцией или повреждением:

Костей таза или шейки бедренной кости

Костей нижней конечности

Позвоночника

Другие повреждения

Травматический или операционный шок

Вскрытие области перелома во время травмы или при операции

Вскрытие послеоперационного или посттравматического сефатического очага

Частичная иммобилизация

Повторные операции или манипуляции

ПРИМЕЧАНИЕ: при 9 и более баллах пациент относится к группе высокого риска

Источник

посттромбофлебитический синдром после перелома бедра

здравствуйте.
обращаюсь к вам за советом относительно своей ситуации, в частности, хотелось бы услышать мнение о рекомедациях относительно назначенного лечения. эффективно ли оно.

в ноябре 2008 года в результате ДТП получила травму – перелом бедра. лечение было сложным – первая операция по установке пластины не дала положительных результатов, образовался псевдартроз, затем сломался фиксатор, через год была оперирована вторично (извлечение пластины установка стержня) – снова фиксатор оказался несостоятельным, снова операция в мае 2010 года, на этот раз успешная (благодаря форуму; врача, поставившего меня на ноги, нашла имено здесь). длительный период рабилитации – после всего этого училась ходить заново, восстанавливала опороспособность ноги. было еще две операции в этом году – артроскопия, и удаление одного винтика из фиксатора.

все это время наблюдались отеки больной конечности. в поликлинике по месту жительства врача по сосудам нет, к нему записывают загодя. поскольку мне было чем заняться – процесс реабилитации был непростым, т.к. помимо проблем с несращением были и другие проблемы – в частности с коленным суставом, который был так же поврежден во время травмы, и развился трохантерит. кроме того, во время травмы были сильно повреждены мягкие ткани, да и сами операции по установке-извлечению пластины были травматичными. поэтому я не акцентировала внимание на проявлениях сосудистой недостаточности, а для врача в поликлинике я вообще сложный пациент, и мне приходится искать альтернативные источники информации и способы восстановить приемлемое качество жизни.

теперь непосредственно о нынешней ситуации.
про необходимость носить компрессионные чулки практически постоянно я уже поняла намного раньше. и в целом этому следовала. на голени у меня после травмы образовалась некая приличная припухлость, которая практически не уходит сама по себе, да и в чулках уменьшается, но не исчезает полностью.
обследоваие узи сделано 27.10.11.
протокол (буду приводить только касательно травмированной ноги, поскольку со здоровой все более-менее благополучно)
артерии – проходимы, кровоток магистральный, неизмененный, достаточный. есть некоторые отклонения ЗББА,ПББА -отсутствие кровотока в конце диастолы.
вены: в нижней трети правй голени расширена сеть подожных лимфатических сосудов – признаки.хронической лимовенозной недостаточности. по задней стенке верхней трети поверхностной бедренной артерии лоцицруется пристеночный тромб, фисированный к задней стенке, без признаков флотации, стенка вены уплотнена, с пристеночными наложениями в проекции средней и нижней трети, проходимость сохранена. в проекции подколенной вены, заднебольшеберцовой вен правой НК – пристеночные наложения разнойстепени эхогенности, проходимость сохранена. по передней и передне-внутренней повхности бедра и голени правой НК лоируется варикозное расширение основного ствола БПВ и единичные расширенные притоки, без визуализации тромботических масс.
заключение:
признаки посттромбтической болезни глубоких вен правой НК.
проходимость глубоки и поверхностных вен обеих НК сохранена.
признаки хронической лимфовнозной недостаточности правой НК.
нарушение микроциркуляции правой НК.

на консультации у ангиохирурга получены следующие рекомендации.
1.прием флеботоников детралекс 2 табл 1р день не менее 2 месяцев курсами 2 раза в год.
2. прием флогэнзима 2 табл 2 рдень 20 дней
3. прием кардиомагнила 1 тдень – постоянно
4. прием трентала (пентоксифиллина) 1 таб 3 рдень или вазонит 1 таб 2 рдеь курсами по 2 месяца 2-3 р. в год
5. курсы низкомолеклярных гепаринов.
6. курсы (до 10-14 дней) инфузионной ангиотерапии 2-3 раза в год (ввенно капельно):
трентал, берлитион, актовегин, реополиглюкин, икотиновая к-та.
7. физиолечение
ношение медицинско трикотажа 2 класса компрессии (чулки до паха) – постоянно.
ну, ограничение физ нагрузки, лфк, бассейн и другие стандартные рекомендации.

прокомментируйте, пожалуйста, назначенное лечение, следует ли принимать все эти препараты в моем случае, поможет ли это, а так же хотелось бы услышать прогнозы на будущее.
благодарю за внимание.

Источник

Аварии, дорожно-транспортные происшествия, техногенные катастрофы происходят ежедневно. В наших руках оказалась огромная сила техники, которая по незнанию часто становится неуправляемой, калеча своих создателей. Травматическая болезнь часто сопровождается развитием тромбозов верхних, нижних конечностей, таза или тромбоэмболией ствола легочных артерий и ее ветвей.

ХИРУРГАМ нередко приходится сталкиваться с последствиями подобных осложнений, к сожалению, возможна даже внезапная смерть, обусловленная развитием тромбоэмболии. В дальнейшем нельзя исключить многократные рецидивы, причем развитие может происходить на протяжении нескольких лет. При этом повреждаются легочные сосуды, сосуды малого круга кровообращения с развитием сердечно-сосудистой и легочной недостаточности. О предупреждении и лечении этого грозного заболевания расскажет доцент кафедры травматологии Российской медицинской академии последипломного образования Николай Никитич ШИПКОВ.

Сложный перелом

ФОРМИРОВАНИЕ тромбоза – закупорка сосуда тромбом, его рост, миграция, эмболизация (эмболия – закупорка сосудов принесенным с током крови оторвавшимся тромбом или его части), чаще всего магистрального ствола легочной артерии, – приводит к смертельному исходу или инфаркту легкого. Тромбозы и тромбоэмболии – самые тяжелые осложнения у больных травматологического профиля. Причем протекают они чаще всего незаметно.

В основном более тяжелые проявления венозной недостаточности проявляются при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Они крайне опасны. Такой тромбоз связан непосредственно с прямой травмой сосудистой стенки вены при переломе длинной трубчатой кости. Обычно тромбозы и тромбоэмболии встречаются сразу после получения тяжелых видов травмы, во время или после операций, а также после выписки больных на амбулаторное лечение.

Больные травматологического профиля явно “постарели”, они попадают на больничную койку с массой хронических заболеваний, особенно с ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, стенокардией напряжения, сосудистыми заболеваниями нижних конечностей (тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен), сахарным диабетом, и при этом многие из них не обследованы. Более того, большая часть этих пациентов никогда и нигде не лечилась. Они не подозревают даже о своих скрытых болезнях, а многие, если и знают, то не в состоянии оплатить дорогостоящие лекарства.

Беда не приходит одна

ОСОБОЕ место занимают осложнения (тромбозы, тромбоэмболии, инфарктные пневмонии, нарушения мозгового кровообращения) у больных престарелого и старческого возраста с переломами шейки бедра, позвоночника. Оперативное лечение переносит незначительное количество пациентов (остеосинтез шейки бедра, эндопротезирование). Скелетное вытяжение, длительное неподвижное положение приводят к микротромбозам мельчайших сосудов ягодичных, крестцовых областей, области лопаток, микротромбозам легочной ткани и нарушениям кровоснабжения.

Таких больных лечат функционально: делают новокаиновые блокады, заставляют быть активнее, раньше начинать сидеть, обучают ходьбе на костылях с легкой опорой на поврежденную конечность.

Причина образования тромбов – переломы, хирургическая агрессия и т. п. Клинические проявления закупорки сосудов – появление болей в оперированной конечности, постоянно нарастающий отек. Неслучайно реаниматологи назначают антикоагулянты (разжижающие кровь препараты) прямого действия, чаще всего гепарин. Гепарин улучшает ток, текучесть крови и препятствует образованию тромбов. Постоянно, непрерывно ведется поиск гепариноподобных веществ, которые можно будет принимать внутрь.

Статистика последних лет по тромбозу глубоких вен нижних конечностей после оперативных вмешательств без применения антикоагулянтов такова:

– при протезировании тазобедренного сустава – 64-77%;

– коленного сустава – 45-55%;

– при остеосинтезе переломов бедренной кости – 53-76%;

– переломах позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга – 29-43%.

Когда возникает порочный круг

ДЛЯ профилактики тромбозов специалисты предлагают следующее:

– обязательно ходьбу на костылях без нагрузки на поврежденную конечность или ходьбу с дозированной нагрузкой на конечность;

– движение в голеностопных суставах, круговые движения неповрежденной конечности по типу движения на велосипеде;

– поднятие и опускание оперированной конечности, упражнения – “танец” надколенника, ежедневную тренировку четырехглавых мышц бедра;

– изометрические упражнения.

Именно здесь возникают проблемы с социальным положением пострадавшего. Методисты по лечебно-физкультурным комплексам обучили пациента ходьбе на костылях. Смысл ходьбы – борьба с гиподинамией, профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Условий для ходьбы дома нет. Нет человека, который мог бы проводить, подстраховать от возможного падения. У больного возникает страх упасть при ходьбе, и такой пациент предпочитает больше лежать, тем самым обрекая себя на малоподвижность, которая способствует развитию тромбоза глубоких вен нижних конечностей на фоне гиподинамии. Зачастую пациент перестает делать даже простейшие упражнения. Так возникает порочный круг.

Практические врачи чаще дают не совсем обоснованные рекомендации: создавать возвышенное положение нижних конечностей, бинтовать их эластичным бинтом или использовать ношение эластичных чулок. Возвышенное положение нижних конечностей достигается в кровати путем простого подъема их и укладывания на 20-30 градусов выше горизонтальной плоскости. Такой подъем обеспечивает, казалось бы, ускоренный кровоток в магистральных венах. Однако, как показали последние исследования по сканированию ног, частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей есть величина постоянная и не зависит от их возвышенного положения.

Широко распространен миф среди врачей-практиков о необходимости бинтования конечностей или ношения эластичных чулок. Подобное мнение существует давно и обосновывается тем обстоятельством, что при сдавлеивании поверхностных вен увеличивается кровоток в глубоких венах на 20%, но это далеко не так. Несомненно заслуживает внимания электрическая стимуляция икроножных мышц.

Профилактика и лечение

В ТРАВМАТОЛОГИИ и ортопедии есть свои особенности и отличия. При переломах длинных трубчатых костей, позвоночника, таза сразу наблюдается формирование тромбозов в артериях, венах в 100% случаев. Хирургическая агрессия – операция остеосинтеза по необходимости – усиливает и увеличивает количество тромбов. В ортопедии этому способствуют многочисленные перевязки артериальных и венозных сосудов, рассечения мышечных массивов. Поэтому знака равенства по образованию тромбозов в хирургии при заболеваниях и в хирургии тяжелых повреждений, в ортопедии поставить невозможно. Даже щадящие эндоскопические операции не уменьшают риск тромбозов.

Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей состоит из двух этапов: стационарного и амбулаторного. Лечение и антикоагуалянопрофилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей в стационаре разработаны четко, под контролем лабораторных анализов, но совершенно иначе обстоят дела в амбулаторных условиях. Врачам хирургического профиля следует понять, что это также необходимо, как антибиотикотерапия при хирургической инфекции.

Врачи хирургического профиля (нейрохирурги, торакальные, абдоминальные хирурги, травматологи, ортопеды, урологи, гинекологи) должны давать четкие рекомендации по предупреждению тромбозов при выписке больных на амбулаторное лечение, постоянно помнить о посттромботической болезни пораженной конечности, которая может длиться от 5 до 15 лет, вызывая стойкие трофические нарушения (отеки, язвы, венозную недостаточность).

Все больные старше 40 лет становятся особо тромбоопасными. Это не значит, что у больных более молодого возраста все благополучно. Тромбоопасность существует независимо от возраста, пола и вида хирургического вмешательства.

Смотрите также:

Инсульт – до и после… →
Боль – “страж здоровья” →
Отекшие ноги →

Источник