Рентген перелома малой берцовой кости

Поделиться с друзьями

Перелом – это повреждение, которое сопровождается полным или частичным нарушением целостности кости вследствие чрезмерной нагрузки на нее. Одной из наиболее частых травм нижних конечностей является перелом малой берцовой кости. Как и прочие переломы, он может быть как результатом грубого травматического воздействия, превышающего по своей силе прочностные характеристики кости, так и следствием какого-либо заболевания, сопровождающегося изменениями структуры костной ткани.

Перелом малой берцовой кости - травма нижних конечностей

Причины перелома малой берцовой кости

Ежедневно ноги испытывают колоссальную нагрузку. Увеличение веса, нарушение по той или иной причине координации движений, мышечная слабость лишь усугубляют эту ситуацию. И довольно часто берцовые кости не справляются с таким напряжением и начинают разрушаться. Результат – перелом.

Малая берцовая кость представляет собой одну из составляющих голени и наравне с большой берцовой костью принимает активное участие в движении. К ее перелому, как правило, приводит удар (прямой или непрямой) или падение. Также перелом может стать результатом огнестрельного ранения. К категории наиболее серьезных травм относятся сочетанный (сочетающийся с другими повреждениями, например, ранами или ожогами) и комбинированный переломы (довольно часты случаи переломов одновременно малой и большой берцовой костей).

Прямой перелом малой берцовой кости считается более благоприятным, нежели непрямой, и гораздо лучше поддается лечению. Это связано с тем, что прямой (или так называемый бамперный) удар не сопровождается образованием слишком большого количества костных осколков. Непрямой фактор, воздействуя на кость вдоль ее оси, напротив, провоцирует сильное раздробление, а также смещение и вращение осколков. Повреждение идет как бы по спирали, захватывая при этом достаточно обширные участки костной структуры конечности.

Чаще всего перелом малой берцовой кости становится следствием банального падения: в гололед или, например, с высокой кровати, если речь идет о ребенке в возрасте от года до 3-х лет. Кроме того, повысить риск перелома и стать предпосылкой травмы могут:

Остеопороз (заболевание, характерным признаком которого является повышенная хрупкость костной ткани, развившаяся вследствие уменьшения ее массы и нарушения микроархитектоники);
Раковая опухоль;
Остеомиелит;
Недостаток кальция в организме;
Курение (у заядлых курильщиков плотность костей в значительной мере снижена по сравнению с теми, кто не курит; кроме того, у курильщиков период восстановления после перелома малой берцовой кости примерно в 2 раза длиннее, чем у некурящих людей);
Малоподвижный образ жизни и т.д.

Симптомы перелома малой берцовой кости

Признаки перелома носят ярко выраженный характер. В первую очередь, несмотря на то, что в костной ткани отсутствуют болевые рецепторы, у пациента развивается болевой синдром. Это связано с тем, что:

Перелом кости сопровождается также переломом периоста (надкостницы) и эндоста (тонкого слоя соединительной ткани, выстилающего изнутри трубчатые кости и формирующего костномозговой канал). В обоих этих структурных элементах кости имеются болевые рецепторы;
Вследствие кровотечения из разорвавшихся в момент перелома кости сосудов периоста развивается отек соседних с поврежденным участком кости мягких тканей (при их сдавливании человек ощущает сильную боль);
Происходят спазмы мышц при попытках удерживать кость на месте.

Другими симптомами перелома малой берцовой кости являются:

Видимая деформация голени (как результат смещения костных осколков);
Невозможность ступать на поврежденную конечность (в тех случаях, когда перелом малой берцовой кости сочетается с переломом большеберцовой кости; если же сломана исключительно малая кость, человек зачастую способен опираться на больную ногу);
Отечность тканей в области повреждения;
Образование кровоподтеков и синяков в области повреждения (если произошел перелом со смещением костных осколков);
Видимое укорочение длины поврежденной ноги (при смещении осколков).

Следует отметить, что все вышеперечисленные симптомы у детей, не достигших 6-летнего возраста, выражены не так отчетливо, как у взрослых. По этой причине довольно часто подобного рода травмы у них в течение долгого времени остаются незамеченными, что, в свою очередь, чревато развитием осложнений.

Методы лечения перелома малой берцовой кости

Лечение перелома малой берцовой кости

Лечение перелома малой берцовой кости, как правило, не представляет сложности, когда речь идет о переломе без смещения. Не являются исключением из правила и случаи, сопровождающиеся также переломом большеберцовой кости. Пациенту накладывают на поврежденную ногу гипс: от пальцев и до того ее участка, который требуется обездвижить во избежание смещения костных отломков.

В тех случаях, когда диагностируется перелом со смещением, первоочередной задачей врача является восстановление правильного расположения отломков поврежденной кости. Когда перелом является следствием поперечного удара, больному требуется наложение на травмированный участок специальных накостных пластин. Если же подобного осложнения не наблюдается, то для лечения перелома малой берцовой кости выше и ниже поврежденного участка устанавливаются спицы для фиксации и растяжения места восстановления.

Реабилитационный период после перелома малой берцовой кости составляет, как правило, от 2 до 3 месяцев. Это обусловлено тем, что на образование костной мозоли требуется не менее полутора месяцев. У пациентов со смещенным переломом восстановление может растянуться до 6 месяцев (иногда дольше).

Поскольку подобного рода переломы имеют особенность срастаться достаточно долго, пациентам нужно максимально четко следовать всем рекомендациям своего врача. Чтобы не допустить осложнений, им прописывается соблюдение постельного режима и категорически запрещается в первые недели после получения травмы нагружать поврежденную ногу.

При неправильно подобранном лечении, а также при отказе пациента соблюдать требования медицинского персонала, возможны такие последствия, как:

Непроходящая тупая боль в области голеностопного сустава или в колене;
Образование разницы в длине конечностей;
Артрит;
Остеоартроз;
Несрастание или плохое срастание места перелома;
Инфицирование раны (в случае открытого перелома);
Различного рода сосудистые осложнения.

Реабилитация после перелома

Реабилитация после перелома малой берцовой кости является очень важным этапом лечения, которым нельзя пренебрегать. Она направлена на то, чтобы предотвратить различные неприятные последствия травмы и избежать удлинения периода терапии.

После снятия гипсовой повязки пациенту необходимо восстановить активность мускулатуры и нормальное кровообращение в поврежденной конечности. Для этого ему назначают курс массажа и комплекс упражнений лечебной физкультуры, который подбирают исходя из индивидуальных особенностей пациента и сложности перелома. Делать упражнения можно в домашних условиях.

Источник

Автор Хусаинов Руслан Халилович На чтение 4 мин. Опубликовано 19.02.2017 18:19 Обновлено 02.05.2019 14:34

Малоберцовая и большеберцовая кости – это длинные кости голени. Малоберцовая кость небольшого размера и расположена на внешней стороне голени. Большеберцовая кости – это кость, расположенная во внутренней части голени.

Малоберцовая и большеберцовая кость соединяются в области коленного и голеностопного суставов. Две кости помогают стабилизировать и поддерживать голеностопный сустав и стопу.

Перелом малоберцовой кости возникает при падении с высоты или какого-либо удара по внешней поверхности голени. Даже вывих в голеностопном суставе может привести к перелому малоберцовой кости. Перелом малоберцовой кости может произойти в любой точке.

перелом, малоберцовая кость Фото: Medscape Reference

Типы перелома малоберцовой кости

Типы перелома малоберцовой кости включают в себя:

Перелом латеральной лодыжки малоберцовой кости – возникает, когда малоберцовая кость ломается в области голеностопного сустава;
Перелом проксимальной головки малоберцовой кости – локализуется на верхнем конце малоберцовой кости в области коленного сустава;
Авульсионный перелом – перелом, при котором сухожилие отрывает часть кости со стороны его прикрепления;
Стрессовые переломы случаются в результате повторяющихся травм во время бега или ходьбы;
Переломы малоберцовой кости часто встречаются у спортсменов, особенно у тех, которые занимаются бегом, прыжками, футболом и баскетболом.

Симптомы перелома малоберцовой кости

Боль и отек являются одними из распространенных симптомов перелома малоберцовой кости. Другие признаки и симптомы включают в себя:

Неспособность стоять на больной ноге;
Кровоподтеки на голени;
Деформация боковой стороны голени;
Онемение ноги.

Диагностика перелома малоберцовой кости

Людям с повреждением ноги следует обратиться к врачу для установления диагноза. В процессе диагностики проводится:

Объективное обследование – врач будет искать какие-либо заметные деформации;
Рентгенография – используется, чтобы обнаружить перелом или смещение кости;
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – обеспечивает более детальное сканирование и может произвести детальные снимки внутренних костей и мягких тканей;
Компьютерная томография (КТ) и другие методы могут проводиться, чтобы поставить точный диагноз и оценить степень тяжести перелома малоберцовой кости.

Лечение перелома малоберцовой кости

Лечение перелома малоберцовой кости во многом зависит от того, насколько серьезна травма. Перелом классифицируется на открытый или закрытый.

Открытый перелом малоберцовой кости (сложный перелом)

При открытом переломе часть кости проходит сквозь кожу и выходит наружу. Открытые переломы часто являются результатом сильной травмы или прямого удара, например, падения или автотравмы. Этот тип переломов часто сопровождается дополнительными травмами. Некоторые травмы могут быть потенциально опасными для жизни.

Открытые переломы малоберцовой кости следует лечить немедленно. Пациентам вводят антибиотики, чтобы предотвратить инфекцию. Рану тщательно очищают, для стабилизации перелома используют внутреннюю фиксацию с пластиной и винтами. Для ускорения заживления используют костный трансплантат.

Закрытый перелом (простой перелом)

При закрытом переломе кожа остается неповрежденной. Цель лечения закрытых переломов – это сопоставить костные отломки, контролировать боль, дать время для заживления трещины, предотвратить осложнения и восстановить нормальную функцию ноги. Для облегчения боли и уменьшения отека используют лед. Нога должна находиться в приподнятом положении.

Если не требуется операция, то используют распорку или гипс, при ходьбе рекомендуется использовать костыли. После сращения необходимо укреплять ослабленные суставы с помощью лечебной физкультуры.

Оперативное вмешательство при переломе малоберцовой кости

Существуют два основных типа операции при переломе малоберцовой кости:

Закрытое восстановление включает восстановление костной целостности в исходное положение без необходимости сделать надрез в месте перелома.
При открытом восстановлении проводят внутреннюю фиксации кости при помощи аппаратных средств, таких как пластины, винты и стержни.

Реабилитация после перелома малоберцовой кости

Большинству пациентов потребуется физическая реабилитация после снятия гипса. Врач-ЛФК определит наилучший план лечения. Лечебная физкультура начинается с укрепления голеностопного сустава и его мобильности. После того как пациент может вставать на ногу, необходимо проводить ходьбу и пошаговые упражнения.

Правильное лечение и реабилитация под контролем врача помогают человеку вернуть полную силу и движение ноги.

Профилактика повторного перелома малоберцовой кости

Чтобы предотвратить переломы малоберцовой кости в будущем, спортсмены должны носить соответствующее оснащение для обеспечения безопасности.

Чтобы снизить риск перелома, необходимо:

Носить подходящую обувь;
Соблюдать диету богатую продуктами кальция, такими как молоко, йогурт, сыр;
Выполнять упражнения, чтобы укрепить кости;
Перелом малоберцовой кости обычно проходит без дальнейших проблем, но возможны осложнения:
Дегенеративный или травматический артрит;
Аномальные уродства или нарушение функции голеностопного сустава;
Постоянная боль;
Повреждение нерва и кровеносных сосудов вокруг голеностопного сустава;
Хронический отек конечности.

Большинство переломов малоберцовой кости не имеют каких-либо серьезных осложнений. В течение нескольких недель до нескольких месяцев большинство пациентов полностью восстанавливаются и могут продолжать свою нормальную деятельность.

Источник

Переломы. Голеностопный сустав.

Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений – подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.

Важные анатомические и функциональные особенности

1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:

Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14.1а).

Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14.1b).

Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.

2.Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:

Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14.2a).

Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14.2Ь).

Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен. Нормальное движение между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.

Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis

Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости (рис. 14.4).

Тип А (44-А1-3)

Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14.4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14.4а’).

Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости

Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.

Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.

Тип В (44-В1-3)

Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14.4b). Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.

Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.

Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.

Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).

Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.

Тип С (44-С1-3)

Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости (рис. 14.4с,d).

Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.

Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.

Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.

Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.

Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.

Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика.

Для достижения главной цели – восстановления стабильности и анатомической кон-груентности голеностопного сустава – часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14.5).

Рентгенологическая методика исследования.

А При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20º для того, чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.

B Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.

С Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.

Методика рентгенологической диагностики повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5, 14.6)

Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке (рис. 14.16а,с). Косой перелом диафиза малоберцовой кости, который часто ошибочно принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и малоберцовую кость по всей длине.

Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14.6Ь). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости, что можно определить на боковом снимке с нагрузкой(рис. 14.6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь в том случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анастезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.

Оценка рентгенограмм.

А Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20″: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхонд-ральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.

А’ Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондраль-ными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.

B Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10º. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв lig. fibulotalare anterius.

С Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.

С’ Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3,0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.

14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)

Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируюттак, как показано на рисунках 14.8а, Ь. Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.

В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.

Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии (рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать не надо.

Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14.8е).

Рис. 14.8 Перелом лодыжки типа А.

А Разорванные Lig. fibulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.

B Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.

С Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.

D Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4,0-мм спонгиозным шурупом.

Е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегдарасположены непосредственно за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4,0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.

14.6.2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14.9)

Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости. Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острогорепозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14.9a-d).

Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиоз-ных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14.9a-g).

Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репозиции смещенного кверху дорзолатерального фрагмента (треугольника Фолькманна), поскольку они соединены задним синдесмозом. Щель перелома, тем не менее, остается открытой. Мелкие внесустав-ные дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости можно не фиксировать. Большие по размеру дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости, включающие суставной хрящ, необходимо осторожно репонировать через дорзомедиальный доступ. Этот маневр часто требует использования тонких инструментов для давления вниз и вперед при помощи их концов. Временную фиксацию можно завершить при помощи спиц Киршнера, вводимых спереди назад и изнутри кнаружи. Окончательную фиксацию выполняют при помощи спонгиозного костного шурупа, вводимого в передне-заднем направлении (рис. 14.9h-h).

Рис. 14.9 Перелом типа В.

А Короткий косой перелом малоберцовой кости фиксирован 3,5-мм кортикальным стягивающим шурупом. Эта фиксация дополнена треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию нейтрализационной пластины.

B,C,D Различные методы внутренней фиксации латеральной лодыжки при разных видах переломов.

D Наложение треть-трубчатой «противоскользящей» пластины сзади по Weber,

E,F Различные типы внутренней- фиксации медиальной лодыжки.

G Вели становится необходимым выделение Lig. deltoideiun вследствие интерпозиции мягких тканей, то ее необходимо сшить (доступ см. на Рис.14.7).

H Большой дорзо-латеральный фрагмент большеберцовой кости осторожно репонируюти затем фиксируют 4,0-мм спонгиозным шурупом, введенным в переднезаднем направлении.

H´, H´, H´´´ Фиксация стягивающим шурупом дорзолатерального треугольника Фолькмана: вид сбоку, сзади и поперечное сечение.

14.6.3 Переломы лодыжек тип 44-С1-3 (рис. 14.10)

Операцию начинают с экспозиции перелома диафиза малоберцовой кости. Обязательным является точное восстановление длины малоберцовой кости. Перелом диафиза репони-руют и фиксируют при помощи одних лишь стягивающих шурупов или, гораздо чаще, сочетая их с треть-трубчатой пластиной.

Следующим этапом является доступ к передней порции синдесмоза. Если он оторван от большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или от малоберцовой кости, то его репонируют или фиксируют малым (3,5-мм или 2,7-мм) стягивающим шурупом. Если передний синдесмоз разорван посередине, то он может быть сшит.

Очень высокие переломы малоберцовой кости через ее шейку, не требуют, как правило, экспозиции, однако малоберцовой кости следует придать нормальное положение путем тракции при помощи крючка или цапки, наложенных в области Inzisura fibularis tibiae.

Затем необходимо стабилизировать малоберцовую кость в этом положении при помощи спицы Киршнера и выполнить рентгенологическое исследование для проверки соответствия субхондральных пластинок дистальных отделов большеберцовой кости и латеральной лодыжки (рис 14.6а).

Необходимость последующей фиксации малоберцовой кости зависит от стабильности синдесмоза (лучше всего ее проверять при помощи крючка, рис. 14.10а), от степени повреждения межкостной мембраны, жесткости внутренней фиксации малоберцовой кости, а также от выполненного восстановления синдесмоза. Если при проверке крючком выявлена остаточная нестабильность, то она может быть устранена введения позиционного шурупа в 2-3 см над голеностопным суставом. Это должен быть 3,5-мм кортикальный шуруп, который вводят через малоберцовую кость в оба кортикальных слоя большеберцовой кости. Шуруп необходимо вводить косо сзади кпереди под углом 25-30°, начиная дорзолатерально и в вентромедиальном направлении. 3,5-мм резьбу необходимо нарезать как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости, поскольку этот шуруп используется не в качестве стягивающего шурупа, а для удержания правильной позиции малоберцовой кости по отношению к большеберцовой (рис. 14.10с).

Медиальную лодыжку и дорзомедиальные фрагменты фиксируют также, как это описано для переломов типа В.

Рис. 14.10 Перелом типа С.

А Перелом диафиза малоберцовой кости репетирован и стабилизирован треть-трубчатой пластиной. При помощи крючка проверяют стабильность переднего синдесмоза. Небольшой отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют двумя спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей.

B,B’ Перелом середины диафиза малоберцовой кости фиксируют пластиной. Передний синдесмоз оторван в области

его прикрепления к латеральной лодыжке. Be репонируют и фиксируют либо малым спонгиозным шурупом, либо чрезкостным проволочным швом. Разорванную дельтовидную связку можно (не обязательно) сшить. Большой дорзолотеральный фрагмент осторожно репонируют и затем фиксируют большим спонгиозным шурупом. Этим восстанавливается стабильность вилки голеностопного сустава.

C,C’ Нередко субкапитальный перелом диафиза малоберцовой кости не приводит к укорочению и не требует открытой репозиции. Наиболее важным моментом, тем не менее, является внимательная оценка даже минимального укорочения на рентгенограммах голеностопного сустава в прямой проекции. Ищите любое несоответствие в положении субхондральных пластинок дистального отдела большеберцовой кости (Pilon libial) и латеральной лодыжки. Любое укорочение нуждается в коррекции. Небольшой отрывной перелом передней связки синдесмоза от большеберцовой кости репонируют и фиксируют малым спонгиозным шурупом.

C” Поскольку при этом повреждении нарушается целостность межкостной мембраны почти по всей длине, то фиксация прикрепления передней связки синдесмоза не может обеспечить достаточной стабильности вилки голеностопного сустава и возникает необходимость введения позиционного шурупа. Его вводят косо сзади кпереди под углом 25-30º. резьбу нарезают и в малоберцовой и в большеберцовой кости. Отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют с созданием компрессии при помощи одного или двух 4,0-мм спонгиозных шурупов.

D Точная анатомическая репозиция малоберцовой кости в Incisura fibularis tibiae гарантирует восстановление нормального строения вилки голеностопного сустава. Неточность в репозиции с укорочением малоберцовой кости приводит к расширению вилки голеностопного сустава и вальгусному отклонению таранной кости. К развитию посттравматического дегенеративного артроза в большинстве случаев приводит даже небольшая неточность со-споставления и наклон таранной кости кнаружи.

Источник