Рентген перелома таранной кости

Рентген перелома таранной кости thumbnail
Поделиться с друзьями

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о Обычно повреждаются суставные поверхности голеностопного сустава (купол таранной кости) или заднего подтаранного сустава (ЗПТС)

• Морфологические особенности:

о Два типа переломов тела таранной кости:

– Вертикальное расщепление тела таранной кости в коронарной или сагиттальной плоскости:

Часто распространяется на шейку таранной кости

– Размозжение ЗПТС

о Перелом латерального отростка:

– Отрывной перелом (внесуставной): небольшой костный фрагмент

– Внутрисуставной перелом: ориентирован косо:

В редких случаях наблюдается оскольчатый перелом

Характеризуется повреждением ЗПТС и латерального заворота синовиальной сумки голеностопного сустава

о Перелом заднего отростка: ориентирован в коронарной плоскости:

– Отломок напоминает добавочную треугольную кость

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции на фоне таранной кости виден крупный отломок. Место перелома не визуализируется, однако единственным возможным источником фрагмента такого размера и формы может быть только медиальная часть тела таранной кости.

(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции не соблюдена правильная укладка, однако перелом тела таранной кости все равно виден.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
(Слева) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется симптом двойного контура, обусловленный наложением тени отломка на тень тела таранной кости. Повреждения купола таранной кости не видны, поскольку линия перелома проходит позади верхней его границы.

(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости позади таранной кости визуализируется крупный фрагмент, который был виден и при рентгенографии. Кроме того, спереди выявляется еще один фрагмент меньших размеров, но тоже достаточно крупный. Тяжесть переломов таранной кости при рентгенографии часто недооценивают, вследствие чего рекомендуется выполнять КТ.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
(Слева) При КТ в коронарной плоскости в костном режиме определяется оскольчатый перелом тела таранной кости, характеризующийся сагиттально ориентированной линией расщепления и выраженным вдавлением суставной поверхности. Такой перелом соответавует высокоэнергетической травме, при которой, как правило, выявляют еще и повреждения, обусловленные воздействием осевой нагрузки. В этом случае обнаружен перелом пяточной кости.

(Справа) При КТ в коронарной плоскости в коаном режиме визуализируются размозжение нижнего отдела тела таранной кости и разрушение заднего подтаранного сустава. Такая травма, не являющаяся типичной, возникла в результате падения с высоты.

2. Рентгенография при переломе тела и отростков таранной кости:

• Вертикальный перелом тела таранной кости по типу расщепления:

о Обычно со смещением; суставные поверхности неконгруэнтны

• Размозжение заднего подтаранного сустава (ЗПТС):

о Склерозирование, деформация суставных поверхностей ЗПТС

• Перелом латерального отростка:

о При рентгенографии выявляется с трудом

о Боковая проекция:

– Латеральный отросток таранной кости должен иметь форму буквы «V», соответствующей углу Гиссана

– При переломе латерального отростка отломок в виде буквы «V» может быть ротирован кпереди

– При оскольчатом переломе латеральный отросток может не визуализироваться:

Чтобы обнаружить латеральный отросток, следует тщательно соблюдать укладку

Задний край малоберцовой кости должен быть на уровне заднего края большеберцовой кости

о Передне-задняя проекция или проекция суставной щели:

– Латеральный отросток виден позади верхушки латеральной лодыжки

– В отростке может выявляться участок просветления

– Латеральнее отростка может выявляться костный фрагмент, отделившийся в результате отрывного перелома

– Отек мягких тканей наиболее выражен ниже верхушки латеральной лодыжки, что имитирует растяжение связок голеностопного сустава

• Перелом заднего отростка:

о Зубчатый край помогает отличить отломок от треугольной кости

о Как правило, смещение минимально

о Виден лишь в боковой проекции

3. КТ при переломе тела и отростков таранной кости:

• Перелом тела таранной кости:

о Как правило, сложный

• Перелом латерального отростка:

о Часто повреждение ЗПТС обширнее, чем видно на рентгенограмме

4. МРТ при переломе тела и отростков таранной кости:

• Если перелом в свое время не был замечен, пациенты могут быть направлены на МРТ уже по поводу хронических болей

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о КТ в острой фазе перелома

• Рекомендации по выбору протокола:

о Облегчить диагностику может реконструкция изображений в коронарной и сагиттальной плоскостях:

– Коронарная плоскость должна быть перпендикулярна ЗПТС

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется поперечный перелом верхушки латерального отростка таранной кости. Кроме того, выявляется перелом ее заднего отростка. Такие переломы сочетаются достаточно часто.

(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в передне-задней проекции суставной щели, видно, что линия перелома достигает суставной поверхности заднею подтаранного сустава и латеральною заворота синовиальной сумки голеностопного сустава. Во многих случаях данный перелом выявляется лишь в одной проекции.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется крупный отломок латерального отростка таранной кости, ротированный наружу.

(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопною сустава в боковой проекции визуализируется смещение латерального отростка кпереди. Его верхушка больше не конгруэнтна углу Гиссана, образованному пяточной костью. Кроме того, выявляется перелом заднего отростка таранной кости.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе тела и отростков таранной кости
(Слева) Молодая женщина, перенесшая ранее травму и предъявляющая жалобы на длительные боли в стопе. При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции в заднем отделе тела таранной кости определяется линия просветления со склеротическими контурами.

(Справа) У этой же пациентки при КТ в сагиттальной плоскости видно, что линия просветления соответствует несросшемуся перелому таранной кости, и костный фрагмент является отломком, а не треугольной костью. Наличие кист указывает на патологическую подвижность отломка.

б) Дифференциальная диагностика перелома тела и отростков таранной кости:

1. Повреждение связок голеностопного сустава:

• Выявляется отек мягких тканей в области латеральной лодыжки, выпот в голеностопном суставе

• Перелом латерального отростка таранной кости часто ошибочно интерпретируют как повреждение связок голеностопного сустава

2. Перелом шейки таранной кости:

• Линия перелома дистальнее перелома тела таранной кости

• При КТ также может быть выявлено распространение линии перелома шейки таранной кости на ее тело

3. Треугольная кость:

• Добавочная кость имеет четкий кортикальный слой, в отличие от отломка в острой фазе перелома

в) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Перелом тела таранной кости: травма при осевой нагрузке

о Перелом латерального отростка: инверсионная травма

о Перелом заднего отростка: травма при подошвенном сгибании стопы

• Сопутствующие патологические изменения:

о Перелому тела таранной кости сопутствуют:

– Вывихи голеностопного и подтаранного суставов

– Переломы прочих костей нижней конечности

– «Взрывные» или компрессионные переломы тел позвонков

о Перелому латерального отростка сопутствуют:

– Перелом заднего отростка

– Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц

о Перелому латерального отростка сопутствуют:

– Перелом латерального отростка

– Тендовагинит длинного сгибателя большого пальца стопы

2. Классификация перелома тела и отростков таранной кости:

• Перелом латерального отростка:

о Тип I: внесуставной отрывной

о Тип II: внутрисуставной, одна линия перелома

о Тип III: внутрисуставной, оскольчатый

г) Клинические особенности. Течение заболевания и прогноз:

• При переломах тела и латерального отростка таранной кости существует ↑ риск развития посттравматического остеоартроза

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Основная причина несвоевременного выявления перелома латерального отростка таранной кости: несоблюдение укладки при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции:

о Латеральную поверхность таранной и пяточной костей всегда нужно оценивать в передне-задней проекции и проекции суставной щели, чтобы не пропустить слабо заметный перелом

е) Список использованной литературы:

1. Dale JD et al: Update on talar fracture patterns: a large level I trauma center study. AJR Am J Roentgenol. 201(5)4087-92, 2013

2. von Knoch F et al: Fracture of the lateral process of the talus in snowboarders. J Bone Joint Surg Br. 89(6):772-7, 2007

– Также рекомендуем “Признаки перелома шейки и головки таранной кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.11.2020

Источник

П. Никитин,  Центр спортивной травматологии НУФВСУ Киев, Украина

Переломы таранной кости – это редкая и в тоже время очень интересная патология. За время моей работы мне довелось выполнить 52 операции по поводу травмы таранной кости.

Давайте вспомним анатомию таранной кости (рис. 1). Купол таранной кости расширяется кпереди, за счёт чего происходит наружная ротация стопы при движениях в голеностопном суставе. 60-70% таранной кости покрыто хрящом, к ней не прикрепляется ни одного сухожилия, эта кость не имеет мышечного футляра.

Таранная кость принимает участие в образовании трёх суставов: голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного.

Вопреки расхожему мнению, таранная кость имеет достаточно хорошее кровоснабжение (рис. 2), которое осуществляется:

• Задней большеберцовой артерией, которая отдаёт артерию тарзального канала, веточку глубокой порции дельтовидной связки

• Передней большеберцовой артерией, отдающей внутри и внекостные анастомозы

• Малоберцовой артерией, отдающей артерию тарзального синуса, которая анастомозирует с артерией тарзального канала.

Эпидемиология.

Переломы таранной кости составляют:

• >1% от всех переломов костей скелета

• 5% от всех переломов костей стопы

• 15-20% открытых переломов

Переломы шейки таранной кости в 64% случаев сочетаются с другими переломами (медиальной лодыжки 19-28%; пяточной кости 10%; других костей стопы) или разрывом межберцового синдесмоза.

На сегодняшний день травмы таранной кости чаще всего встречаются у мотоциклистов в результате ДТП, при падении с высоты или во время занятий спортом.

Возможны два основных механизма травмы:

  1. За счёт осевой нагрузки и форсированного тыльного сгибания происходит упор шейки таранной кости в передний край большеберцовой кости, дальнейшая ротация приводит к вывихиванию и смещению заднего фрагмента тела таранной кости, при этом может быть также перелом медиальной лодыжки (рис 3, 4).
  2. Форсированное подошвенное сгибание с последующей ротации.

Для постановки правильного диагноза необходимо выполнить:

• Рентгенографию стопы в прямой и боковой проекции, косые проекции, проекции Broden (рис. 5). Рентгенограммы, выполненные в этих проекциях, дают практически полную картину травмы таранной кости.

• Однако наибольшую информацию о степени смещения даёт проекция Canale (15° внутренней ротации стопы, под углом 75° делается снимок, рис. 6). На снимке хорошо визуализируется шейка и латеральный отросток таранной кости (рис. 7).

• Все внутрисуставные повреждения нуждаются в компьютерной томографии, чтобы выбрать правильную тактику лечения, определить степень смещения и необходимость внутренней фиксации. На представленных КТ-граммах (рис. 8) определяется перелом латерального отростка, тела, головки таранной кости, перелом тела таранной и переднего края большеберцовой костей, а также перелом медиальной стенки таранной кости.

• МРТ используется в основном для диагностики аваскулярного некроза, а также в редких случаях (в основном у артроскопических хирургов) для диагностики остеохондральных повреждений купола таранной кости.

Классификация повреждений таранной кости

• А. Переломы шейки таранной кости

• B. Переломы тела таранной кости

• C. Переломы головки таранной кости

• D. Вывих в подтаранном суставе

• E. Изолированный полный вывих таранной кости

Наиболее удачной классификацией переломов шейки таранной кости является классификация Hawkins-Canale (рис. 9):

• Тип 1 – без смещения (рис. 10)

• Тип 2 – со смещением и подвывихом в подтаранном суставе (рис. 11)

• Тип 3 – с вывихом тела тарана в голеностопном суставе (рис. 12)

• Тип 4 – (добавлен Canale), это Тип 3 с вывихом в таранно-ладьевидном суставе (рис. 13).

Переломы тела составляют порядка 20% всех повреждений таранной кости и подразделяются на:

• I – Остеохондральные переломы блока встречаются достаточно редко (1%) и являются уделом артроскопических хирургов (рис. 14)

• II – Фронтальные, Сагиттальные, Горизонтальные (рис. 15)

• III – Заднего отростка характерны для футболистов (рис. 16)

• IV – Латерального отростка чаще бывает у подростков, катающихся на скейте (рис. 17)

• V – Раздробленные (рис. 18)

Вывихи:

• Подтаранные вывихи (рис. 19 а, б) составляют 1% от всех вывихов костей скелета и подразделяются на:

– латеральные, встречающиеся значительно реже (1: 6) в связи с тем, что латерально стопу удерживает мощная дельтовидная связка;

– медиальные, встречающиеся чаще (6:1)

• Тотальный (изолированный) вывих таранной кости (рис. 20 а-г) – крайне редкая ситуация.

Анатомическая классификация кроме характеристики тяжести повреждения таранной кости является также прогностической (даёт представление о вероятности развития аваскулярного некроза, таб. 1).

Показания к оперативному лечению травм таранной кости следующие:

• Переломы шейки таранной кости. Существует мнение, что при отсутствии смещения можно выполнять остеосинтез и вести такого пациента без иммобилизации гипсовой повязкой. Считаю, что это утверждение спорное.

• Переломы со смещением (более 1 мм)

• Невправимые вывихи

• Все переломо-вывихи

• Открытые повреждения

• Закрытые переломы с риском повреждения мягких тканей изнутри

• Угроза развития компартмент-синдрома.

Целью оперативного лечения является восстановление анатомии и кровоснабжения таранной кости, осевых взаимоотношений и нормальной функции стопы.

В какие сроки нужно оперировать больных с данной патологией?

Изолированные повреждения (переломо-вывихи) – чем раньше, тем лучше! Попытка закрытого вправления вывиха обычно не удаётся – вы можете в лучшем случае только улучшить соотношение отломков. Эта ситуация требует ургентного вмешательства. Завтра может быть уже поздно, потому что начнётся повреждение мягких тканей, компартмент-синдром, появятся пузыри и оперативное вмешательство придётся отложить на длительное время.

У больных с политравмой необходим DamageControlOrthopaedics (DCO)! При невозможности экстренного оперативного вмешательства в полном объёме, производят ургентное вправление вывихов или грубых смещений с использованием дистрактора или простейших аппаратов внешней фиксации для стабилизации отломков. Внутренняя фиксация производится после стабилизации общего состояния больного.

Выбор оперативного доступа зависит от типа перелома и состояния мягких тканей.

Используют следующие виды доступов:

• Передне-наружный (рис. 24). На рисунке 25 приведен ещё один вариант переднее-наружного доступа, который описан во многих серьёзных ортопедических руководствах, но травматичность этого доступа, повреждение веточки малоберцового нерва, сосудов не позволяет рекомендовать его для широкого использования в практической деятельности.

• Передне-внутренний (рис. 21 – 23) или задне-внутренний (с остеотомией малоберцовой кости или без)

• Задний

• Комбинированный (комбинация из вышеперечисленных доступов).

Практически все специалисты, занимающиеся травмами таранной кости не используют какого-то одного доступа, а пользуются комбинацией доступа.

Варианты фиксации отломков:

• Стягивающие (канюлированные) винты 2,7-4,5 мм – оптимальный вариант (рис. 26). Если для провизорной фиксации используются спицы, то с помощью рентгенологического контроля можно проверить правильность проведения спиц и. И потом, выбрав направление проведения винтов, выполнить фиксацию отломков канюлированными винтами по спицам (рис. 27).

• Мини-пластины 2,4 мм с мини-винтами в случаях, когда канюлированных винтов достаточно для фиксации перелома (рис. 28, 29). Использование мини-пластин с мини-винтами возможно и реально в наших условиях. Эти пластины должны располагаться вне зоны хрящевой ткани и сосудов, питающих таранную кость.

Хирургическая тактика базируется на следующих положениях:

• Ранний (до 8 часов после травмы) остеосинтез

• Выполнение оперативного вмешательства из двух доступов с сохранением между разрезами моста, шириной не менее 7 см

• Использование дистрактора для хорошей визуализации перелома

• Визуализация подтаранного сустава в сложных случаях или при многооскальчатых переломах

• Недопущение варуса тарана

• Вначале производится репозиция со стороны натяжения (это обычно латерально-подошвенная сторона)

• Использование мини-пластин вне хрящевых поверхностей

• Погружение головок винтов ниже уровня хряща.

Клинические примеры.

1. Остеосинтеза при переломе латерального отростка таранной кости (рис. 30). Перелом получен в результате низкоэнергетической травмы. Была выполнена отсроченная операция, фиксация перелома двумя мини-винтами (рис. 30).

3. Переломы шейки/тела/головки таранной кости с вывихом в подтаранном суставе Hawkins IV (рис. 32).

4. Оскольчатый перелом шейки таранной кости (рис. 33). Была выполнена открытая репозиция отломков из двух доступов. Во время отсроченной операции выполнен металлоостеосинтез мини-пластиной и винтами, костная аутопластика (рис. 34).

5. Вывих таранной кости. Произведено открытое вправление, в ургентном порядке выполнен выполнен подтаранный артродез с фиксацией аппаратом внешней фиксации (рис. 35).

У 49% больных мы наблюдали рентгенологически подтвержденный аваскулярный (асептический) некроз.

Рентгенологические признаки асептического некроза – коллапс купола таранной кости и артрозные изменения в суставе (рис. 36).

Признак Хавкинса (рис. 37) свидетельствует об идущей реваскуляризации таранной кости. В этом случае имеется возможность нормального сращения и неполучения аваскулярного некроза.

Через 6-8 недель необходимо сделать МРТ для диагностики аваскулярного некроза таранной кости – это тот критический срок, когда можно что-то сказать о развитии асептического некроза (рис. 38).

Аваскулярный (асептический) остеонекроз в 63% случаев сопровождается коллапсом купола таранной кости. Таким образом даже при развитии аваскулярного остеонекроза, функция конечности часто сохранена, а выраженность проблем пациента и отдалённые результаты лечения зависят от качества сопоставления перелома и степени выраженности артрозных изменений в голеностопном и подтаранном суставах.

Послеоперационное лечение базируется на двух постулатах: ранние движения в суставе (после 7 дней иммобилизации) и поздняя нагрузка (не ранее 3-хмесяцев!!!) на конечность.

В литератуте имеются следующие данные о результатах лечения переломов таранной кости:

  1. Sanders DW et al (2004) J OrthopTrauma.

Авторы анализировали результаты лечения 70 пациентов с переломами шейки таранной кости со смещением на протяжении 10 лет. 26 пациентам (37%) требовалось повторное хирургическое лечение, причём необходимость в повторном лечении увеличивается со временем. Отличная функция конечности сохраняется в случае отсутствия осложнений. Плохие результаты связаны с подтаранным артрозом и неправильным сращением кости. Аваскулярный некроз, по данным авторов, наблюдался достаточно редко (9%).

Это результаты американских авторов, где скорость выполнения операций достаточно велика.

В Украине частота развития асептического некроза у больных с травмами таранной кости значительно выше. Почему? Если спросить у наших докторов о сроках выполнения таких операций, то практически ни в одном случае эта операция не будет выполнена в первые 6 часов после травмы. Я общался с травматологом, который работает в большом ургентном госпитале в Любляне, он выезжает на все случаи травмы таранной кости в Словении и выполняет все операции до 6 часов после травмы. В результате количество осложнений, связанных с аваскулярным некрозом при лечении таких больных уменьшилось в 8 раз.

  1. Lindvall E et al (2004) J Bone Joint Surg Am.

Наблюдал 26 изолированных перелома шейки и тела таранной кости со смещением на протяжении 4 лет. Сращение перелома наблюдалось в 88% случаев. Все закрытые переломы срослись. Подтаранный артроз наблюдался практически у всех пациентов. Aваскулярный некроз отмечен в 50% случаев (в 86% – при открытых переломах). Автор сделал вывод о том, что отсрочка операции не отразилась на отдаленных результатах лечения, артрозы более часты чем асептические некрозы, основные проблемы создают открытые переломы.

По моему мнению, сравнивать данные этого автора с предыдущим сложно, поскольку количество наблюдений не большое. Однако такое мнение существует и о нём важно знать.

Мы считаем, что прогноз и отдаленные результаты зависят от

• Степени нарушения кровоснабжения

• Сроков выполнения операции

• Травматичности доступов

• Качества репозиции

• Осторожной реабилитации.

Асептический некроз у таких больных возникает достаточно часто, но не всегда, причём артроз более негативен чем асептический некроз.

Таким образом можно сформулировать следующие рекомендации:

• Большинство переломов таранной кости требует оперативного лечения

• Ургентное вправление вывихов или грубых смещений обязательно

• При оперативном лечении используйте комбинированные доступы

• Выполняйте анатомическую репозицию и стабильную фиксацию

• Ранние движения и поздняя нагрузка (после сращения) определяет качество лечения.

Источник