Рентгенограмма перелом костей голени
Рентгенодиагностика переломов голени практикум для врачей интернов и ординаторов Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ЯГМА
Большеберцовая / малоберцовая кости • • • 4 зоны классификации 1. Проксимальный сегмент 2. Диафизарный сегмент 3. Дистальный сегмент 4. Лодыжки
Проксимальный сегмент А В С • А – околосуставной • В – неполный внутрисуставной • С – полный внутрисуставной
Околосуставной • 1 – Околосуставной отрывной • 2 – Околосуставной метафизарный простой • 3 – околосуставной метафизарный оскольчатый
Проксимальный сегмент • А – околосуставной • 1 отрывной ____________ Краевой перелом наружного края проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости с образованием костного фрагмента без существенного его смещения
Проксимальный сегмент • А – околосуставной • 2 – простой ___________ Поперечный перелом проксимального метафиза большеберцовой кости левой голени без смещения отломков.
Проксимальный сегмент • А – околосуставной 3 – метафизарный оскольчатый
Неполный внутрисуставной • Раскалывание • Вдавливание (вдавленный перелом) • Раскалывание с вдавливанием (вдавлением)
Проксимальный сегмент • В – неполный внутрисуставной 1 чистое раскалывание
Проксимальный сегмент • В – неполный внутрисуставной 2 – (вдавленный) ___________ Внутрисуставной, оскольчатый, неполный перелом наружных отделов суставной поверхности большеберцовой кости без смещения костных фрагментов
Проксимальный сегмент • В – неполный внутрисуставной 2 – Раскалывание с вдавлением
• Внутрисуставной отрывной
Полный внутрисуставной • Простой метафизарный оскольчатый • Суставной оскольчатый
Проксимальный сегмент 41 -С 2 • С – полный внутрисуставной 2 – суставной простой, метафизарный оскольчатый
Проксимальный сегмент ___________ Оскольчатый внутрисуставной перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, с переходом на область межмыщелковых возвышений, с умеренной деформацией суставной поверхности большеберцовой кости. Краевой перелом наружного мыщелка бедренной кости с небольшим перемещением костного фрагмента.
Проксимальный сегмент • С – полный внутрисуставной • 2 – суставной оскольчатый _____________ Многооскольчатый внутрисуставной перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости со значительной деформацией ее наружного края, с выраженным нарушением конгруэнтности суставной поверхности. Многооскольчатый подголовчатый перелом малоберцовой кости
Диафизарный сегмент • А – простой – контакт больше 90% • В – оскольчатый клиновидный – некоторый контакт • С – оскольчатый сложный – контакт отсутствует
Простой • А 1 – спиральный • А 2 – косой (>30 гр. ) • А 3 – поперечный (
Диафизарный сегмент ____________ Винтообразный перелом диафиза большеберцовой кости на границе средней и дистальной третей ее диафиза со смещением отломков по ширине на ½ Д кости и под углом, открытым кзади на 10 -15 гр. Косой подголовчатый перелом малоберцовой кости
Диафизарный сегмент __________ Косой перелом дистальной трети диафиза большеберцовой кости без существенного смещения отломков. Подголовчатый перелом малоберцовой кости.
Диафизарный сегмент • А – простой 3 – поперечный ______ Поперечный перелом дистальной трети диафиза большеберцовой кости без существенного смещения отломков.
Клиновидный В 1 – спиральный клин В 2 – клин от сгибания В 3 – фрагментированный клин
Диафизарный сегмент • В – клиновидный 1 – спиральный клин ____________ Оскольчатый перелом дистальной трети диафиза большеберцовой кости со смещением отломков по ширине кзади и кнаружи и под углом, открытым кзади и кнаружи. Косой перелом верхней трети малоберцовой кости
Диафизарный сегмент • В – клиновидный 2 – клин от сгибания ___________ Оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости с умеренным смещением отломков по ширине кпереди.
Диафизарный сегмент • В – клиновидный 3 – фрагментированный клин
Сложный С 1 – спиральный С 2 – сегментарный С 3 – иррегулярный
Диафизарный сегмент • С – сложный перелом 1 – спиральный
Диафизарный сегмент • С – сложный перелом 2 – сегментарный
Диафизарный сегмент • С – сложный перелом 3 – иррегулярный ___________ Многооскольчатый, огнестрельный перелом проксимальной и средней третей диафиза большеберцовой кости со смещением отломков по ширине на 1/3 Д кости кзади, с локализацией множественных инородных металлических тел в зоне повреждения кости и в мягких тканях. Состояние после остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Оскут- Шлатера)
Дистальный сегмент • А – Околосуставной • В – Внутрисуставной неполный • С – Внутрисуставной полный
Околосуставной А 1 – простой А 2 – клиновидный А 3 – сложный
Дистальный сегмент • А – околосуставной • 1 – простой __________ Косой перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с переходом на латеральную зону ростковой зоны (перлом-эпифизеолиз)
Дистальный сегмент • А – околосуставной • 2 – клиновидный
Дистальный сегмент • А – околосуставной • 3 – сложный
Неполный внутрисуставной В 1 – чистое раскалывание В 2 – раскалывание с вдавлением В 3 – оскольчатый с вдавлением
Дистальный сегмент • В – неполный внутрисуставной • 1 – чистое раскалывание ____________ Внутрисуставной перелом переднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости без смещения костного фрагмента
Дистальный сегмент • В – неполный внутрисуставной • 1 – чистое раскалывание ____________ Внутрисуставной перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости с захватом более 1/3 ее основания, без смещения костного фрагмента (перелом «задней лодыжки» , «третьей» лодыжки)
Дистальный сегмент • В – неполный внутрисуставной • 2 – раскалывание с вдавлением _________ Внутрисуставной неполный перелом медиального края дистального метаэпифиза большеберцовой кости без существенного смещения отломков. Подсиндесмозный перелом наружной лодыжки
Дистальный сегмент • В – неполный внутрисуставной • 3 – оскольчатый с вдавлением _________ Оскольчатый внутрисуставной перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости с захватом основания до 1/3 его ширины, со смещением костного фрагмента проксимально, с выраженной деформацией суставной поверхности большеберцовой кости
Что такое лодыжка? • Лодыжка медиальная (malleolus lis)Медиальная часть дистального конца большеберцовой кости, выступающая книзу в виде толстого отростка Лодыжка латеральная (malleolus lateralis) – утолщенный дистальный конец малоберцовой кости
Что такое лодыжка?
Что такое лодыжка? • Лодыжка медиальная (malleolus lis)Медиальная часть дистального конца большеберцовой кости, выступающая книзу в виде толстого отростка Лодыжка латеральная (malleolus lateralis) – утолщенный дистальный конец малоберцовой кости
Что такое лодыжка? • Лодыжка медиальная (malleolus lis)Медиальная часть дистального конца большеберцовой кости, выступающая книзу в виде толстого отростка Лодыжка латеральная (malleolus lateralis) – утолщенный дистальный конец малоберцовой кости
Что такое лодыжка? 6 см
3 2 1
3 2 1 4. Перелом от сдвига внутренней лодыжки 5. Перелом от сдвига внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости
4. Перелом от сдвига внутренней лодыжки 5. Перелом от сдвига внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости
Полный внутрисуставной 43 – С С 1 – метафизарный простой С 2 – метафизарный оскольчатый С 3 – суставной оскольчатый
Дистальный сегмент 43 -С 1 • С – полный внутрисуставной • 1 – суставной простой, метафизарный простой ____________ Оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости с умеренным смещением отломков по ширине и некоторой деформацией суставной поверхности
Дистальный сегмент 43 -С 2 • С – полный внутрисуставной • 2 – суставной простой, метафизарный оскольчатый ___________ Многооскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков по ширине и под углом, с выраженной деформацией суставной поверхности большеберцовой кости. Косой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости.
Дистальный сегмент 43 -С 3 • С – полный внутрисуставной • 3 – суставной оскольчатый ___________ Многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со значительным смещением отломков по ширине кнаружи, под углом, открытым кнаружи, с выраженной деформацией суставной поверхности большеберцовой кости. Поперечный чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки, оскольчатый перелом дистальной трети диафиза малоберцовой кости.
Лодыжки 44 • А – Подсиндесмозное повреждение • В – Чрезсиндесмозный перелом • С – Надсиндесмозный перелом
Подсиндесмозный 44 – А А 1 – изолированное повреждение А 2 – с переломом медиальной лодыжки А 3 – с переломом заднемедиального края
Лодыжки 44 – А 1 • А – Подсиндесмозное повреждение • 1 – изолированное __________ Поперечный подсиндесмозный перелом наружной лодыжки без смещения отломков
Лодыжки 44 – А 2 • А – Подсиндесмозное повреждение • 2 – с переломом внутренней лодыжки __________ Поперечный перелом наружной лодыжки, косой перелом внутренней лодыжки без существенного смещения отломков.
Лодыжки 44 – А 3 А -Подсиндесмозное повреждение 3 – с переломом заднемедиального края _________ Поперечный подсиндесмозный перелом наружной лодыжки, внутрисуставной перелом задне-медиального края дистального метаэпифиза большеберцовой кости
Чрезсиндесмозный 44 – В В 1 – изолированный В 2 – с медиальным повреждением В 3 – с медиальным повреждением и переломом треугольника Фолькмана
Лодыжки 44 – В 1 • В – чрезсинтесмозный • 1 – изолированный _______________ Косой чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки без существенного смещения отломков, без подвывиха в голеностопном суставе
Лодыжки 44 – В 2 • В – чрезсинтесмозный • 2 – с медиальным повреждением ____________ Косой чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки, косой внутрисуставной перелом внутренней лодыжки без существенного смещения отломков, без признаков подвывиха в голеностопном суставе.
Лодыжки 44 – В 3 • В – чрезсинтесмозный • 3 – с медиальным повреждением и переломом треугольника Фолькмана ____________________ Косой чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки, поперчный перелом внутренней лодыжки, перелом залнего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости с захватом менее трети ширины основания.
Надсиндесмозный 44 – С С 1 – диафизарный перелом малоберцовой кости простой С 2 – диафизарный перелом малоберцовой кости оскольчатый С 3 – проксимальное повреждение малоберцовой кости (Меззонневе)
Лодыжки 44 – С 1 • С – надсиндесмозный • 1 – диафизарный ____________ Старый, частично консолидированный косой перелом верхней трети диафиза малоберцовой кости со смещением отломков по ширине на ½ Д кости медиально. Определяются признаки активного развития костной мозоли, преимущественно за счет периостальных ее компонентов.
Лодыжки 44 – С 2 • С – надсиндесмозный • 2 – диафизарный, оскольчатый __________ Косой оскольчатый перелом дистальной трети малоберцовой кости. Подвывих в голеностопном суставе кнаружи
Лодыжки 44 – С – надсиндесмозный 3 – проксимальное повреждение малоберцовой кости С 3
Примерные описания
66
• На рентгенограмме правой голени в боковой проекции определяется: оскольчатый перелом большеберцовой кости на уровне средней трети диафиза ее с образованием крупного клиновидной формы осколка, со смещением отломков по ширине на ¼ диаметра кости кпереди. 67
68
• На рентгенограмме левой голени в боковой проекции определяется: многооскольчатый, огнестрельный перелом средней и нижней третей диафиза большеберцовой кости со смещением отломков по ширине на 1/3 диаметра кости кзади. В области перелома в проекции костей голени и мягких тканей множественные металлические инородные тела. 69
На рентгенограмме правой голени в боковой проекции определяется спиралевидный перелом диафиза большеберцовой кости на границе средней и дистальной третей диафиза со смещением отломков по ширине на ½ Д кости и под углом, открытым кзади на 1015 гр. Косой подголовчатый перелом малоберцовой кости 71
На рентгенограмме голени в боковой проекции определяется косой перелом дистальной трети диафиза большеберцовой кости без существенного смещения отломков. Подголовчатый перелом малоберцовой кости. 73
На рентгенограмме правой голени в задней проекции определяется поперечный перелом дистальной трети диафиза большеберцовой кости без существенного смещения отломков. 75
76
• На контрольных рентгенограммах правой голени в двух проекциях определяется: старый, частично консолидированный перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости. Хорошо дифференцируются периостальные и эндостальные компоненты костной мозоли, которые в целом соответствуют срокам лечения. Вместе с тем, на фоне мозоли прослеживаются элементы линии перелома. 77
Источник
Переломы. Голеностопный сустав.
Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений – подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.
Важные анатомические и функциональные особенности
1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:
Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14.1а).
Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14.1b).
Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.
2.Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:
Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14.2a).
Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14.2Ь).
Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен. Нормальное движение между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.
Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости (рис. 14.4).
Тип А (44-А1-3)
Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14.4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14.4а’).
Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.
Тип В (44-В1-3)
Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14.4b). Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже – разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С (44-С1-3)
Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости (рис. 14.4с,d).
Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.
Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.
Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика.
Для достижения главной цели – восстановления стабильности и анатомической кон-груентности голеностопного сустава – часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14.5).
Рентгенологическая методика исследования.
А При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20º для того, чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.
B Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.
С Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.
Методика рентгенологической диагностики повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5, 14.6)
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке (рис. 14.16а,с). Косой перелом диафиза малоберцовой кости, который часто ошибочно принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и малоберцовую кость по всей длине.
Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14.6Ь). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости, что можно определить на боковом снимке с нагрузкой(рис. 14.6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь в том случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анастезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.
Оценка рентгенограмм.
А Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20″: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхонд-ральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.
А’ Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондраль-ными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.
B Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10º. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв lig. fibulotalare anterius.
С Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.
С’ Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3,0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.
14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)
Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируюттак, как показано на рисунках 14.8а, Ь. Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.
В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.
Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии (рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать не надо.
Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14.8е).
Рис. 14.8 Перелом лодыжки типа А.
А Разорванные Lig. fibulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.
B Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.
С Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.
D Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4,0-мм спонгиозным шурупом.
Е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегдарасположены непосредственно за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4,0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.
14.6.2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14.9)
Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости. Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острогорепозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14.9a-d).
Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиоз-ных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14.9a-g).
Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репозиции смещенного кверху дорзолатерального фрагмента (треугольника Фолькманна), поскольку они соединены задним синдесмозом. Щель перелома, тем не менее, остается открытой. Мелкие внесустав-ные дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости можно не фиксировать. Большие по размеру дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости, включающие суставной хрящ, необходимо осторожно репонировать через дорзомедиальный доступ. Этот маневр часто требует использования тонких инструментов для давления вниз и вперед при помощи их концов. Временную фиксацию можно завершить при помощи спиц Киршнера, вводимых спереди назад и изнутри кнаружи. Окончательную фиксацию выполняют при помощи спонгиозного костного шурупа, вводимого в передне-заднем направлении (рис. 14.9h-h).
Рис. 14.9 Перелом типа В.
А Короткий косой перелом малоберц