Риск перелома шейки бедра при остеопорозе
10 сентября 2012 года
Переломы бывают разные. Некоторые мы можем даже не заметить, а другие выводят из строя на долгие месяцы. Перелом шейки бедра представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, поскольку может приводить к инвалидизации и даже смерти человека. По статистике он поражает женщин в 2–3 раза чаще, чем мужчин. Это связано с особенностями заболеваемости населения остеопрозом – женщины с ним сталкиваются в разы чаще. Смертность в течение полугода при переломе шейки бедра у женщин в возрасте 50–60 лет составляет 20%, гораздо больше женщин требует длительного ухода.
Причины перелома шейки бедра при остеопорозе у женщин
Известно, что перелом шейки бедра составляет 7% всех переломов нижних конечностей, и поражает преимущественно женщин пожилого возраста. Объяснить этот факт можно тем, что причиной переломов в преклонном возрасте чаще всего является остеопороз, а он, в свою очередь, встречается у пожилых женщин в несколько раз чаще, чем у пожилых мужчин. Нельзя обойти вниманием и тот факт, что продолжительность жизни женщин больше, поэтому они составляют большую часть населения пожилого возраста.
Среди причин возникновения перелома шейки бедра на первом месте стоит остеопороз у женщин. Именно он как причина повышенной ломкости костей составляет реальную угрозу для женщин и требует обязательного выявления и лечения. В период климакса у женщины в организме происходят гормональные изменения, которые приводят к снижению выработки женских половых гормонов (эстрогенов) яичниками. Это влечет за собой сбои в работе других органов и систем: щитовидная железа уменьшает выработку кальцитонина, околощитовидные железы уменьшают продукцию паратиреоидного гормона, а также уменьшается количество витамина Д в организме. Все указанные вещества, при нормальной работе яичников, влияют на плотность костной ткани, увеличивая её, и способствуют минерализации кости для обеспечения ее плотности. Когда же их количество снижено, кости становятся крайне ломкими и уязвимыми.
Стоит отметить, что женщины пожилого возраста часто имеют повышенную массу тела, а это приводит к дегенерации мышц и снижению их тонуса, и, как следствие, защитная функция мышечной массы снижается и кость становится незащищенной. Важно также то, что анатомически кости скелета у мужчин и женщин несколько различаются, и именно у женщин бедренная кость более предрасположена к возникновению переломов.
Из непосредственных причин перелома в области шейки бедра выделяют две: прямой удар в область сустава и падение набок. При сопутствующем остеопорозе достаточно совсем небольшой силы удара, поскольку кости очень хрупкие и легко ломаются.
Признаки и диагностика перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе
Основным симптомом перелома шейки бедра является боль в области тазобедренного сустава спереди и сбоку, которая отдает в область коленного сустава. Боль может быть постоянной ноющей либо резкой при попытке изменения положения ноги. Внешне видно, что нога вывернута кнаружи, женщина не может поднять и удерживать её. Также может быть заметно укорочение конечности на 2–3 см.
Окончательный диагноз доктор ставит на основании рентгенологического исследования, когда видит снимки сустава в двух проекциях.
Лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе
Существует два метода лечения перелома шейки бедра: консервативный и хирургический. Консервативное лечение проводят в случаях, когда риск возникновения осложнений при оперативном лечении очень высок. Проводят иммобилизацию (обездвиживание) конечности гипсовой повязкой на период 4–6 месяцев. Лечение обязательно сопровождают общей и дыхательной гимнастикой, чтобы избежать застойных пневмоний, пролежней или снижения тонуса мышц. При консервативном лечении важно как можно раньше начать активные движения, учиться ходить с ходунками или костылями; строгий постельный режим таким больным противопоказан.
Однако предпочтение при возможности стоит отдавать оперативному методу лечения, поскольку он обеспечивает восстановление функции конечности в 76% случаях, в отличие от 24% при накладывании гипса. Существует два варианта хирургического лечения перелома шейки бедра:
- Открытый остеосинтез шейки бедра.
Операция подразумевает под собой скрепление обломков в области перелома помощью металлических винтов. Такая операция позволяет пациентке садиться в постели после заживления операционной раны, а спустя месяц вставать и ходить с костылями. Полная нагрузка на ногу разрешается спустя 4 месяца после операции.
- Эндопротезирование тазобедренного сустава.
Чаще всего именно этот вид хирургического вмешательства используют у пациенток пожилого возраста, т.к. он позволяет избежать осложнений, опасных для жизни (застойных пневмоний, тромбоэмболию легочной артерии и др.) Во время данной операции проводят замену всего сустава либо его компонентов.
И консервативное, и хирургическое лечение перелома шейки бедра у женщин при остеопорозе должно сопровождаться антиостеопорозным лечением, включать в себя препараты кальция и витамина Д. Важнейшей группой препаратов для лечения остеопороза у женщин являются бифосфонаты, в первую очередь – ибандронат. Исследованиями показано, что его прием способен сократить риска перелома шейки бедра у женщин с остеопорозом на 69%. Лекарство останавливает процесс рассасывания костей и повышает минеральную плотность костной ткани. Кроме этого, принимать ибандронат можно всего раз в месяц, что значительно облегчает лечение.
Также лечение может включать заместительную гормональную терапию (эстардиол, прогестин), селективные регуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Применение этих препаратов поможет предотвратить риск возникновения перелома шейки бедра в дальнейшем, а также значительно ускорить процесс восстановления.
При наступлении климактерического периода, женщине необходимо более внимательно относиться к своему здоровью, обязательно полноценно питаться, сохранять физическую активность, следить за массой тела. Стоит обратиться к доктору для оценки состояния костей, и в случае обнаружения остеопроза – обязательно начать лечение. Только с таким подходом женщина сможет избежать перелома шейки бедра и сохранить возможность вести активный образ жизни, несмотря на возраст.
Источник
Комбинированное лечение переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза. Анализ четкой тенденции к увеличению частоты переломов на фоне остеопороза в возрастной группе 40–60 лет. Лечение переломов шейки бедра на фоне остеопороза
Переломы, возникающие на фоне остеопороза, представляют собой глобальную медико-социальную проблему. У лиц пожилого возраста 90% переломов шейки бедра, как показали международные исследования, происходят на фоне остеопороза. По данным ВОЗ, именно п ереломы проксимального отдела бедренной кости ставят остеопороз на 4-е место среди всех причин инвалидности и смертности.
Рост числа больных остеопорозом обусловлен не только старением населения, но и омоложением болезни. Наметилась четкая тенденция к увеличению частоты переломов на фоне остеопороза в возрастной группе 40-60 лет. В этом возрасте у женщин США переломы на фоне остеопороза стали наиболее частой патологией. Риск переломов данной локализации достигает 15%, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, эндометрия и яичников, вместе взятых.
В проспективном исследовании, проведенном в США и охватившем период с 1928 по 1992 годы, отмечено 5-кратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тысяч населения [23]. Подобная тенденция имеет место и в России, что подтверждено результатами эпидемиологических исследований, проведенных в популяции лиц старше 50 лет [4]. Так, в Ярославле частота переломов шейки бедра увеличилась за период 1990-1994 гг. с 58,8 до 136,3 на 100 тыс. населения [2]. В популяции Самарской области количество переломов на 100 тыс. населения возросло за два года (1995-1997 гг.) среди мужчин с 51,5 до 83,1, среди женщин — с 50,8 до 84,4 [15].
По прогнозам, ожидается дальнейший рост частоты переломов этой локализации. В Финляндии, например, к 2010 году увеличение должно составить 38%. С учетом проведенных по регионам России проспективных исследований подобного роста следует ожидать и у нас.
Несмотря на бытующее мнение о преимущественном распространении остеопороза среди женщин, эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедра на его фоне свидетельствуют, что это не всегда так. Например, в Самарской области переломы проксимального отдела бедра только в возрастной группе 50-70 лет были чаще у женщин, в возрасте 75-80 лет одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин. Преобладание мужчин с переломами в возрастной группе старше 80 лет (в 1,4 раза чаще, чем у женщин) автор объясняет возрастанием значимости каждого перелома у мужчин за счет того, что их в этом возрасте в 3 раза меньше, чем женщин [15].
Переломы проксимального отдела бедра считаются наиболее затратными, так как, среди прочего, требуют госпитализации. По данным различных авторов, больные с этими переломами занимают до 68% коечного фонда ортопедо-травматологических учреждений. Анализ заболеваемости в Москве (по данным на 1996 г.) показал, что в травматологических стационарах, располагающих 2500 койками, ежегодно проводилось лечение 2500-3000 больных с переломами шейки бедра [5]. Средняя длительность пребывания в стационаре составляла 30-35 дней. Хотя до настоящего времени нет четких сведений о стоимости лечения этой группы больных в российский условиях, очевидно, что требуются весьма значительные материальные затраты. На примере нескольких городов Самарской области показано, что только прямые расходы на хирургическое лечение составляют 10% годового городского бюджета [15]. В Европе и странах Северной Америки стоимость лечения и реабилитации больного с переломом шейки бедренной кости колеблется от 28 до 40 тысяч долларов.
Только 1/4 наблюдаемых переломов проксимального отдела бедренной кости завершается полным выздоровлением с хорошим функциональным исходом [3]. Переломы шейки бедра являются одной из ведущих причин инвалидности. Кроме того, в первые 6 месяцев после перелома умирает каждый четвертый пациент, причем еще в стационаре смертность составляет 3% для женщин и 8% — для мужчин.
В России смертность при переломах шейки бедренной кости, как показали эпидемиологические исследования, колеблется по отдельным регионам от 19,7% до 55%. При консервативном лечении, требующем длительного постельного режима, смертность составляет 40%. Более эффективной тактикой в отношении переломов проксимального отдела бедренной кости, по общему мнению, является оперативное лечение [1]. У лиц пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями, оперативное вмешательство имеет высокую степень риска. Это обстоятельство требует проведения вмешательств в ранние сроки после травмы, до развития соматических осложнений. Выполненная в экстренном порядке операция и ранняя активизация пациентов снижают риск и тяжесть осложнений, являются фактором механической стимуляции остеогенеза.
Между тем результаты оперативного лечения переломов на фоне остеопороза нельзя считать удовлетворительными. Как показал ретроспективный анализ лечения 360 больных с переломами шейки бедра, только в 15% случаев у пациентов восстанавливается способность к передвижению без дополнительной опоры, в 22% случаев результат лечения неудовлетворительный. Частота ложных суставов, по некоторым данным, достигает 30% [3]. Во многом это связано с тем, что из-за выраженного разрежения костных трабекул в момент операции не удается достичь первичной стабильности. Адаптивная перестройка костной ткани вокруг имплантата в раннем послеоперационном периоде еще больше усиливает разрежение костных структур.
Суть услуги: по адресу дома или офиса пациента приезжает врач-рентгенолог, травматолог-ортопед с мобильным рентгеновским аппаратом, проводит диагностику травмы или заболевания, делает необходимые рентгенограммы, проявляет их на месте, сушит, оставляет конверт со снимками, описанием, рекомендациями по дальнейшему лечению.
Общая стоимость (цена) услуги в Москве на 2016-2017 год — 5000 рублей. тел 8-495-22-555-6-8 24 часа
Решение проблемы лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза состоит:
I. В разработке адекватных методов оперативного лечения и использовании фиксаторов, минимально повреждающих костную ткань.
II. Фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования, направленной на увеличение костной массы и улучшение ее качества.
Наименее травматичным, как показали исследования, является остеосинтез пучком спиц. При введении первично напряженных спиц в отломки костные балочки по периметру фиксатора разрушаются меньше, чем при формировании канала для больших конструкций, что в сочетании с постоянным напряжением между спицами создает оптимальные условия для заживления [8].
Показанием для политензофасцикулярного остеосинтеза как первого этапа комбинированного лечения являются базальные, трансцервикальные и субкапитальные переломы бедренной кости с углом между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью таза до 50 градусов и небольшим смещением отломков. По классификации Пауэлса — переломы 1-2 типов. Наличие перелома III типа по этой классификации является противопоказанием для применения политензофасцикулярного остеосинтеза пучком V-образных спиц [8]. При значительных смещениях отломков предпочтение отдается эндопротезированию.
Использование широко применяемых в травматологических стационарах спиц диаметром 1,8 мм значимо снижает стоимость лечения. Ходьба с дозированной нагрузкой после операции разрешается обычно уже на 2-3 сутки. Ранняя нагрузка при политензофасцикулярном остеосинтезе у пациентов, страдающих остеопорозом, оказывает положительное влияние на нарушенное ремоделирование костной ткани.
Вторым этапом комбинированного лечения является назначение фармпрепаратов, влияющих на ремоделирование костной ткани.
Конечной целью фармакологической коррекции является увеличение массы костной ткани (оцениваемой по ее минеральной плотности, МПКТ) и улучшение качества костной ткани [6,16,21].
В момент травмы, а также при имплантации металлоконструкции, независимо от характера нарушения метаболизма костной ткани («высокооборотный» или «низкооборотный» остеопороз), усиливается интенсивность резорбции костной ткани (стрессовое ремоделирование) как между отломками, так и в зоне прохождения спиц, что ускоряет разрушение прилежащих костных балочек и может привести к нестабильности фиксации отломков.
С целью профилактики этого возможного осложнения целесообразно назначение антирезорбтивных фармпрепаратов [7].
Ранее проводилось плацебо-контролируемое исследование эффективности инъекционного назначения кальцитонина, обладающего центральным обезболивающим действием, в комбинации с препаратами кальция или только кальций при переломах лучевой кости в типичном месте у женщин в постменопаузе [13,18]. В качестве оценочного критерия использовался метакарпальный индекс. У больных, получавших кальцитонин и кальций, выявлено увеличение пястного индекса и отношения площади кортикальной кости к общей площади кости (КП/ОП), снижение уровня тартрат-резистентной кислой фосфатазы. В группе больных, получавших только кальций, изменений не выявлено. В группе плацебо отмечено снижение пястного индекса и КП/ОП. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование интраназального применения кальцитонина при переломах шейки бедра, проведенное в 2002 году на большом (260) числе пациентов, показало положительное влияние препарата на число достигнутых сращений [21].
По имеющимся данным, переломы проксимального отдела бедра чаще выявляются у лиц с низкими концентрациями активных метаболитов витамина Д 3 в крови [24,25]. Нарушения в системе гомеостаза кальция и данные о низких концентрациях в крови у них активных метаболитов витамина Д 3 явились основанием для назначения активных метаболитов витамина Д 3 и препаратов кальция в комплексе фармакологической коррекции.
Активные метаболиты витамина Д 3, как показано в культуре костных клеток, оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, активизируют процессы костеобразования и улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани (по данным гистоморфометрических исследований), улучшают абсорбцию кальция в кишечнике [9]. Кроме того, активные метаболиты витамина Д 3 не только увеличивают массу кости и МПКТ, но и положительным образом влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной, определяющей прочностные свойства данного отдела скелета [24].
Нами в открытом плацебо-контролируемом исследовании показано, что при переломах шейки бедренной кости необходимость в приеме и дозировка активных метаболитов витамина Д 3 определяются исходным уровнем Са крови (табл. 1).
Кроме того, при лечении переломов шейки бедренной кости обязательным является назначение препаратов кальция, так как известно, что суточная потребность кальция у пациентов, страдающих остеопорозом, должна быть не менее 1,5 г в сутки.
Уникальная роль кальция в обеспечении структуры костной ткани и регуляции внутриклеточных процессов показана в многочисленных экспериментальных и клинических работах [19]. Кальциемия, являясь строгой константой, в норме поддерживается поступлением кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция либо при нарушении процесса всасывания в кишечнике происходит мобилизация этого элемента из костной ткани, где содержится 99% всего его количества в организме. Длительное сохранение отрицательного баланса кальция ухудшает метаболизм костной ткани, усугубляя проявления остеопороза.
Дефицит пищевого кальция рассматривается, как один из серьезнейших факторов риска развития первичных форм остеопороза. Норма суточного потребления кальция в зависимости от возраста и физиологического статуса колеблется от 1000 до 1500 мг в сутки. Однако в рационе жителей даже развитых стран далеко не всегда присутствует это количество. Так, в США, где многие годы отмечается неуклонный рост числа больных остеопорозом, суточное потребление кальция с пищей обычно составляет 500-650 мг. В России, как показала оценка кальция в рационе пациенток с остеопений [11], его потребление составляет 45% от необходимого количества для женщин в менопаузе. Дополнительное назначение кальций-содержащих продуктов (обогащенные кальцием творожные пасты) оказывает положительное влияние на гомеостаз кальция у пациенток, страдающих постменопаузальной и сенильной формами системного остеопороза [10]. В этом же исследовании было показано, что дополнительное потребление кальция с пищей у экспериментальных животных (крысы) усиливает процесс костеообразования. В опытной группе животных при сравнении с контрольной выявлен достоверный прирост массы губчатой кости, снижение порозности кортикальной пластинки и увеличение полостей, заполненных новообразованной костной тканью. По мнению Aloia J. et al. [17], ежедневное потребление 1700 мг кальция и 400 ЕД витамина Д 3 снижает скорость потери костной ткани в шейке бедренной кости у женщин в постменопаузальном периоде. Решение проблемы достаточного обеспечения населения кальцием многие исследователи видят в назначении препаратов кальция. Доказано, что в этом случае уменьшается потеря кортикальной кости, которая, как известно, [6] играет ведущую роль в обеспечении прочности шейки бедренной кости. Отмечено положительное влияние на массу костной ткани используемого в России препарата кальция «Кальций Д 3 Никомед» [11,12,14]. Дозы и длительность назначения в комплексе комбинированного лечения переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза представлена в таблице 1.
Источник статьи: https://trauma.ru/content/articles/detail.php?ELEMENT_ID=15777
Источник