Сестринский процесс при ушибе головного мозга
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Сестринский процесс.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Причиной его являются удары по голове или удары головой о твердую поверхность при падении. В патогенезе имеют значение кратковременный спазм сосудов, за которым наступает их расширение, приводящее к венозному застою и отеку мозга и оболочек, которые сопровождаются точечными кровоизлияниями в оболочки мозга.
Клиника.
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения.
В анамнезе сразу после травмы наступила потеря сознания на несколько минут или состояние оглушения, больной не помнит обстоятельств травмы и предшествовавших ей событий – ретроградная амнезия. Тошнота и рвота появляются после травмы.
Объективно.
Состояние стресс-норма или тревожное. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание ясное, но может быть заторможенность или раздражительность. Отмечается кратковременная брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией, наблюдается умеренная гипертония.
Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, повреждения костей черепа нет, пальпация их безболезненна, перкуссия дает умеренную разлитую болезненность. Зрачки
d = s, фотореакция живая, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце – носовой пробе, пошатывание в позе Ромберга, оживление сухожильных рефлексов. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа, исследование глазного дна, ОАК и ОАМ.
Неотложная помощь.
| Проблемы пострадавшего | Цель оказываемой помощи. | Действия сестры |
| 1. Нарушение сознания. 2. Нарастающий отек мозга. 3. Головная боль. 4. Рвота. | Предупредить повторную травму. Уменьшить скорость его развития. Обезболить. Предупредить асфиксию. | Уложить пострадавшего на спину. Холод на голову. Введение анальгетиков. Помощь при рвоте. |
При сильных ударах по голове возникает ушиб головного мозга. В патогенезе ушиба головного мозга ведущую роль играют разрушение клеток головного мозга и кровоизлияние в его вещество, возникающие в момент удара, а также присоединяющийся отек головного мозга.
Легкая степень.
Характеризуется выключением сознания на время от 10 минут до 1 часа. В анамнезе есть указание на ретроградную амнезию и многократную рвоту.
Клиника.
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения и двоение в глазах, слабость какой-то конечности, снижение чувствительности.
Объективно.
Состояние стресс-норма или тревожное. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание сохранено, но пострадавший отвечает на вопросы с опозданием, быстро устает и начинает путаться с ответом, потом сам себя поправляет. Со стороны внутренних органов брадикардия или тахикардия, артериальная гипертензия.
Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, пальпация костей черепа болезненна, перкуссия дает локальную болезненность. Зрачки
d = s, фотореакция замедлена, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце – носовой и коленно-пяточной пробах, пошатывание в позе Ромберга, нечетко выраженные менингеальные симптомы, асимметрия рефлексов и нарушение чувствительности. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа /линейный перелом костей свода черепа/ , исследование глазного дна, ОАК и ОАМ.
Средняя степень тяжести.
Характеризуется выключением сознания от 1 часа до 4-6 часов. Выражена ретроградная и антеградная амнезия.
Клиника.
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, многократную рвоту при перемене положения тела, шум в ушах, боль в глазах, нечеткость зрения и двоение в глазах, слабость какой-то конечности, снижение чувствительности.
Объективно.
Состояние угрожающее или критическое. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Сознание нарушено по типу сопора /нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций открывания глаз в ответ на болевые и звуковые раздражители/ или сохранено, но пострадавший отвечает на вопросы с опозданием, быстро устает и начинает путаться с ответом, но сам себя не поправляет, плохо ориентируется во времени, пространстве и в своей личности. Со стороны внутренних органов возможно преходящие расстройства витальных функций: брадикардия до 40-50 в минуту или тахикардия до120 в минуту, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхельного дерева, субфебрилитет
Со стороны нервной системы можно обнаружить гематомы на лице и в области мозгового черепа, пальпация черепа болезненна, перкуссия дает локальную болезненность. Зрачки d = s, фотореакция замедлена или отсутствует, имеется горизонтальный нистагм, парез конвергенции, боль при пальпации глазных яблок, сглаженность носо-губной складки, девиация языка, промахивание при пальце – носовой и коленно-пяточной пробах, выраженные менингеальные симптомы, асимметрия рефлексов и нарушение чувствительности и речи, асимметрия тонуса мышц.. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа / перелом костей свода и основания черепа/, исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, измерение ликворного давления, компьютерная томография, ОАК и ОАМ.
Тяжелая степень.
Характеризуется выключением сознания от 6 часов до нескольких недель. Выражена ретроградная и антеградная амнезия.
Клиника.
Жалоб не предъявляет, т. к пострадавший находится в коме. Кома это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя. Различают несколько видов ком: умеренная кома – не координированные защитные движения без локализации болевых раздражителей; глубокая кома – отсутствие реакции на боль; запредельная кома – фиксированный двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, нарушение ритма дыхания/.
Объективно.
Состояние критическое. Кожные покровы бледные, может быть потливость. Выражена гипертермия. Со стороны внутренних органов возможно преходящие расстройства витальных функций: брадикардия до 40-50 в минуту или тахикардия до120 в минуту, артериальная гипертензия до 180 мм рт. ст., тахипноэ до 30 в минуту без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхельного дерева.
Со стороны нервной системы доминирует стволовая симптоматика: плавающие глазные яблоки, парез взора, тонический множественный нистагм, нарушение глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных и кожных рефлексов, двусторонние патологические знаки. Зрачки d = s, фотореакция замедлена или отсутствует. Эти симптомы в первые часы могут затушевывать очаговые симптомы, обусловленные ушибом полушарий мозга. Через некоторое время выявляются парезы и параличи конечностей, гипертония мышц, рефлексы орального автоматизма. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судороги. Общемозговые и очаговые симптомы сохраняются длительное время, могут остаться последствия в виде психических и двигательных нарушений. Из дополнительных методов применяют Ro-графию черепа / перелом костей свода черепа и основания черепа/, исследование глазного дна, эхоэнцефалоскопия, измерение ликворного давления, компьютерная томография, ОАК и ОАМ
Дата добавления: 2014-01-20; Просмотров: 1935; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
Лекция 15-16. Местная хирургическая патология и ее лечение. Черепно-мозговая травма и хирургические заболевания головы
Содержание учебного материала
1. Классификация черепно-мозговых травм
2. Клинические симптомы открытых и закрытых черепно-мозговых травм
Классификация травм головы.
Выделяют два вида травм головы: черепа и головного мозга и челюстно-лицевые травмы.
Травмы черепа и головного мозга
Травмы головы и мозга встречаются в 40% случаев повреждений. ЧМТ приводят к большой смертности и инвалидизации
Причина: дорожно-транспортный травматизм
Выделяют:
Повреждения мягких тканей
Костей черепа
Головного мозга
Повреждения мягких тканей:
Ушибы
Ранения
Повреждения костей черепа:
Переломы свода черепа
Переломы основания черепа
Повреждения головного мозга:
Сотрясение
Ушиб
Сдавление
Челюстно-лицевые травмы:
Закрытые:
ü ушибы мягких тканей лица;
ü вывихи нижней челюсти.
Открытые:
ü раны лица;
ü переломы костей носа, верхней и нижней челюсти.
Ушибы мягких тканей головы
Причина: прямая и непрямая травма
Клиническая картина: кровоизлияния, припухлость, болезненность
Алгоритм оказания неотложной помощи: давящая повязка, покой, холод
Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апоневроз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные раны.
Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
Остановить кровотечение.
Наложить асептическую повязку.
Транспортная иммобилизация головы.
Приложить холод к месту ранения.
Обезболить при обширных ранах.
Транспортировать в лечебное учреждение (положение — лежа на спине с приподнятой на 10° головой).
Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.
Переломы свода черепа
возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны).
Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная болезненность; гематома; деформация.
Проблемы пациента при открытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.
Переломы основания черепа
Причины: непрямая травма: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высоты.
Тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов.
Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1—2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации перелома .
Признаки перелома основания черепа по локализации
| Название черепно-мозговой ямки | Место кровоизлияния | Место истечения спинно-мозговой жидкости |
| Передняя | Веки, конъюнктива глаз | Нос |
| («симптом очков») | ||
| Средняя | Нёбные дуги | Ухо |
| Задняя | Сосцевидный отросток | Ухо |
Потенциальные проблемы пациента: риск инфицирования головного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и инвалидизация, смерть из-за асфиксии.
Особенности оказания неотложной помощи при переломах основания черепа: выполнить легкую тампонаду наружного слухового прохода или передних носовых ходов в зависимости от локализации повреждения.
Закрытые травмы черепа
— сотрясение головного мозга, причина — удар или падение, вызывающие точечные кровоизлияния в мозговое вещество;
— ушиб головного мозга, причина — удар мозговой ткани о черепную коробку, при этом разрушаются участки мозговой ткани (разрыв, размягчение, кровоизлияние);
— сдавление головного мозга происходит за счет внутричерепного кровоизлияния, отека мозга или давления отломками кости.
Клинические симптомы закрытой ЧМТ
Показатель | Вид повреждения головного мозга | ||
| Сотрясение | Ушиб | Сдавление | |
| Сознание | Кратковременная потеря в момент травмы (минуты) | Длительная потеря в момент травмы (часы) | Заторможено, затем, после «светлого промежутка», длительная потеря (часы, сутки) |
| Головная боль | Разлитая | Разлитая | Локальная |
| Зрачки | Равномерно сужены или расширены в зависимости от тяжести сотрясения | Равномерно сужены или расширены в зависимости от тяжести ушиба | Анизокория (расширение на стороне сдавления) |
| Пульс | Брадикардия, затем тахикардия | Брадикардия.затем тахикардия | Брадикардия |
| Нарушение речи | Нет | Сразу после травмы | Через несколько часов,суток после травмы |
| Парезы, параличи | Нет | Сразу после травмы | Спустя несколько часов, суток после травмы |
Алгоритм оказания неотложной помощи:
ü оценить состояние пострадавшего:если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы, если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.
ü приложить холод к голове.
ü во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.
ü госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой
Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении.
Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.
Медицинская сестра обеспечивает:
Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.
Проведение дегидратационной терапии: введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.
Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.
Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.
Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.
Инфузионную терапию: внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).
Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.
Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.
Источник
Сестринский процесс
На 1-м этапе сестринского процесса медсестра собирает анамнез, выясняет обстоятельства травмы, если пациент в сознании. Если же он в бессознательном состоянии, то сведения о травме можно получить от очевидцев травмы. При сборе анамнеза в приемном отделении сведения о травме могут дать лица, доставившие больного в стационар.
При осмотре головы и лица медсестра может обнаружить наличие ссадин, ран, дефектов кости, гематом, истечение спинномозговой жидкости (ликвора) из носа, ушей. Изменение формы лица может быть следствием вывиха нижней челюсти, переломов челюстей, об этом свидетельствует также нарушение смыкания зубов. При обследовании у пострадавшего следует определить наличие сознания, зрачковых и роговичных рефлексов, характер дыхания, пульса, измерить АД. Пальпация костей свода черепа, лица проводится очень осторожно. Вдавления, западения, крепитация, ненормальная подвижность свидетельствуют о переломе.
Это позволяет сформулировать сестринский диагноз (2-й этап сестринского процесса).
Физиологические проблемы пациента:
- · головная боль;
- · потеря сознания;
- · амнезия;
- · расстройство рефлексов (зрачковых, роговичных);
- · расстройство слуха;
- · расстройство зрения;
- · расстройство речи;
- · нарушение прикуса;
- · деформация костей головы;
- · крепитация;
- · парезы, параличи;
- · изменение частоты пульса (брадикардия или тахикардия);
- · изменение величины АД;
- · расстройство дыхания.
Психологические проблемы пациента:
- · раздражительность или депрессия;
- · дефицит общения;
- · дефицит знаний о последствиях травмы;
- · страх смерти.
На 3-м этапе сестринского процесса ставится цель и составляется план сестринских вмешательств.
- 4-й этап сестринского процесса посвящен выполнению плана сестринского ухода с учетом места нахождения пациента. Так, на месте происшествия медсестра планирует оказание доврачебной помощи и осуществляет ее в соответствии с алгоритмами действий. В нейрохирургическом отделении ЛПУ готовит пациентов к специальным методам исследования:
- 1) Спинномозговой пункции.
- 2) Краниография.
- 3) Компьютерной томографии.
- 4) ЭЭГ.
- 5) Ультразвуковой эхоэнцефалографии.
Все пациенты с ЧМТ должны осматриваться невропатологом и окулистом. Пациенты с челюстно-лицевой травмой госпитализируются в отделение челюстно-лицевой хирургии. Медсестра составляет план предоперационной подготовки, послеоперационного ухода за пациентами, которые нуждаются в оперативном вмешательстве, и выполняет запланированные сестринские вмешательства.
После этого медсестра оценивает результат своих действий (5-й этап сестринского процесса).
Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апоневроз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные раны.
Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.
Алгоритм оказания неотложной помощи:
- · Остановить кровотечение.
- · Наложить асептическую повязку.
- · Приложить холод к месту ранения.
- · Обезболить при обширных ранах.
- · Транспортировать в ЛПУ (положение — лежа на спине с приподнятой на 10° головой).
Транспортная иммобилизация головы. В ЛПУ медсестра обеспечивает проведение ПХО с наложением швов и профилактику столбняка.
Экстрадуральное ранение — это более глубокая травма, так как повреждаются еще и кости черепа. Часто сопровождается контузией мозга, кровоизлияниями. Это ранение не является проникающим, так как не нарушается целостность твердой мозговой оболочки — границы полости черепа.
Интрадуральная травма — это проникающее в полость черепа ранение, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки. В связи с обширными разрушениями вещества мозга и повреждением жизненно важных центров продолговатого мозга эти ранения часто являются смертельными. Тяжесть ранения объясняется повышением внутричерепного давления и поражением ядер черепно-мозговых нервов.
Сестринский диагноз ставится на основании осмотра и обследования. Медсестра выявляет местные повреждения, общемозговые и очаговые симптомы и формулирует проблемы пациента.
Приоритетные проблемы пациента на месте повреждения обильное кровотечение; вытекание ликвора и разрушенного вещества мозга (детрита); наличие пулевых отверстий.
Приоритетные проблемы пациента, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: потеря сознания; психомоторное возбуждение; брадикардия; рвота; ригидность затылочных мышц и мышц конечностей; непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Позднее присоединяются проблемы, обусловленные поражением черепно-мозговых нервов: асимметрия лица; нарушение речи; слуха; вкуса; обоняния; глазодвигательных функций; парезы; параличи. По яркости общемозговых симптомов составляется прогноз жизни, а по очаговым симптомам — прогноз инвалидности.
Потенциальные проблемы пациента связаны с проникновением инфекции в полость черепа и головной мозг: риск возникновения менингита, абсцесса.
Алгоритм доврачебной помощи:
- · Временная остановка кровотечения.
- · Освободить шею пострадавшего от давления воротником.
- · Наложить асептическую повязку (при выбухании мозгового вещества — с «бубликом»),
- · Оценить состояние пострадавшего:
- · если он в сознании: переложить на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°);
- · если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, при необходимости восстановить; уложить в устойчивое боковое положение.
- · Приложить холод к месту ранения.
- · Провести обезболивание и простейшие противошоковые мероприятия при обширных ранах.
- · Транспортировать в ЛПУ.
- · Во время транспортировки:
- · обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей;
- · регистрировать состояние пациента (пульс, АД, ЧДД) каждые 10 мин.
Сестринская помощь при переломах костей черепа.
Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.
Переломы свода черепа — возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны). Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная болезненность; гематома; деформация. Проблемы пациента при открытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.
Переломы основания черепа – возникают от непрямой травмы: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высоты. Это тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов. Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1–2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации перелома. Признаки перелома основания черепа по локализации (см. приложение 9)
Потенциальные проблемы пациента: риск инфицирования головного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и инвалидизация, смерть из-за асфиксии.
Особенности оказания неотложной помощи при переломах основания черепа: выполнить легкую тампонаду наружного слухового прохода или передних носовых ходов в зависимости от локализации повреждения.
Сестринская помощь при закрытых травмах черепа
Закрытые виды ЧМТ — это сотрясение головного мозга, причина — удар или падение, вызывающие точечные кровоизлияния в мозговое вещество; ушиб головного мозга, причина — удар мозговой ткани о черепную коробку, при этом разрушаются участки мозговой ткани (разрыв, размягчение, кровоизлияние); сдавление головного мозга происходит за счет внутричерепного кровоизлияния, отека мозга или давления отломками кости.
Диагностика повреждений головного мозга порой затруднительна даже для врачей. При закрытой ЧМТ проблемы пациента формулируются медсестрой на основании общемозговых и очаговых симптомов.
Источник