Смэ при переломе ребер

Вопросы морфологии автомобильного травматизма все еще не получают достаточного освещения в судебномедицинской литературе, хотя
этот вид экспертизы является весьма частым и ответственным. Большинство подобных работ посвящено статистическому анализу, изучению причин, способствующих травматизму, анализу причин смерти, частоте повреждения отдельных органов. Особое внимание уделяется при этом наружным повреждениям. Работ же, посвященных более детальному изучению морфологии автомобильной травмы с учетом механизма ее возникновения, очень мало.

Целью настоящего исследования являлось изучение морфологической картины повреждения грудной клетки при автомобильной травме, в частности при переезде ее колесом, при ударе различными частями движущейся автомашины и при падении с движущегося автомобиля. С целью дифференциальной диагностики изучались случаи травмы и при других видах механического насилия (падении с высоты, сдавлении между различными предметами и т. д.).

Всего был исследован 151 случай, в том числе 49 со смертельным исходом.

Проведенное исследование показало, что повреждение грудной клетки при полном переезде через нее колеса имеет свою морфологическую картину, которая в основном складывается из характерных повреждений костей грудной клетки и тяжелых повреждений легких,, сердца и других органов грудной клетки.

Наиболее характерная картина наблюдается при переломах ребер. При переездах колесом они бывают двусторонними, множественными,.,
обычно захватывают верхние и средние, а иногда и все ребра. Отличительной особенностью является наличие преимущественно тройных переломов. Соседние ребра обычно ломаются в одних и тех же местах, образуя сплошные линии переломов (рис. 1). На противоположной половине грудной клетки наблюдается неодинаковое число и несимметричность линий переломов. На стороне переезда переломы отмечаются, как в передних, так и в боковых и “задних частях ребер. На другой стороне грудной клетки переломы менее обширны, причем ребра нередко ломаются лишь в одном месте.

Рис. 1. Переломы ребер при переезде колеса грузовой машины через левую половину грудной клетки (вид сзади). Слева видны сплошные линии переломов: 1—VI ребер по паравертебральной линии; III—XI ребер — переломы вверху идут по лопаточной, внизу — по паравертебральной линии; VIII—XI
ребер по лопаточной линии; II—VIII ребер по подмышечной линии.

Следует также подчеркнуть, что при переезде колесом в отличие от сдавления грудной клетки часто происходят переломы ребер у позвоночника сопровождающиеся переломом поперечных отростков одноименных позвонков.

Столь обширные и множественные повреждения ребер, на наш взгляд, объясняются тем, что при переезде колесо постепенно перемещается по различным частям грудной клетки и давит своей тяжестью на сравнительно небольшие участки последней. Такая сила давления может почти полностью размять грудную клетку, ломая большинство ребер одновременно во всех вышеописанных точках вплоть до перелома их у позвоночника.

В случае переезда колесом больше повреждается одна какая-либо сторона грудной клетки. Когда мы обратились к следственным данным, то в ряде случаев удалось установить, что колесо наехало на грудную клетку именно с той стороны, которая была более повреждена.

На более сильно поврежденной стороне грудной клетки отмечаются обширные массивные кровоизлияния в мышцы спины и груди.

По нашим наблюдениям, описанная картина повреждений ребер, как правило, сочетается с повреждением лопаток и остистых отростков верхних грудных позвонков, что можно считать характерным признаком переезда колеса через грудную клетку.

Так как переломы лопаток происходят в результате раздавливания их между грунтом и колесом, то в зависимости от направления и места переезда колесом они возникают либо на обеих, либо на одной стороне грудной клетки.

Переломы остистых отростков обычно наблюдаются в верхнем и среднем отделах грудной части позвоночника; чаще они ломаются у нескольких рядом лежащих (V—VI) позвонков. Возникают они, по-видимому, вследствие сжатия и выпрямления позвоночника в момент переезда колеса через грудную клетку.

В отдельных случаях наблюдаются переломы ключиц и грудины.

Помимо повреждения костей грудной клетки, характерными для переезда колесом являются тяжелые повреждения органов грудной полости: обширные разрывы легких, сердца вплоть до их полного отрыва и т. д.

Госселини в 1842 г. впервые пытался объяснить механизм обширных разрывов легких при травме грудной клетки тем, что при сдавлении легкого часть воздуха должна вытесниться наружу, однако ввиду рефлекторного закрытия голосовой щели выход воздуху закрывается и легкое разрывается по поверхности (цит. Ридингер). Эти данные подтвердил Ридингер (R. Riedinger), который сдавливал грудную клетку у трупов и получал лишь спадение легких, но когда он при этом перевязывал бронхи, то легкие разрывались по направлению к поверхности.

На нашем материале встречались обширные разрывы в различных отделах легких”как постоянное явление при переезде колеса через грудную клетку. Располагались они чаще в средней и нижней долях, захватывая обычно и корень легкого, причем иногда легкие полностью или частично отрывались с одной или обеих сторон. По-видимому, повреждения в этих местах являются характерными для данного вида травмы. Обширные разрывы отсутствовали лишь в 4 случаях: в 2 из них имелись малохарактерные повреждения всей грудной клетки и в 2_-^ массивные очаги кровоизлияний в легкие.

При сдавлении колесом иногда отмечаются поверхностные ранения боковой или задней поверхности легких отломками ребер.

Согласно литературным данным, при автомобильной травме грудной клетки часто встречаются повреждения сердца; наблюдаются они преимущественно при переезде колесом (И.В. Марковин, Н.И. Поркшеян).

Мы наблюдали повреждения сердца в 10 из 19 случаев. Они выражались в разрывах сердечной сорочки, кровоизлияниях в миокард и под зндока’рд, а также в проникающих разрывах верхушки и желудочков. В 2 случаях отмечался полный отрыв сердца.

Характерным для этой группы являлись также разрывы пищевода, трахеи и диафрагмы, встретившиеся в нескольких наиболее тяжелых случаях. Дважды мы нашли расслоение глубоких мышц спины с частичным отрывом их в области позвоночника и образованием своеобразных карманов, заполненных кровью. Аналогичные повреждения в других группах нашего материала не встречались.

При тяжелой травме органов грудной клетки встречались и размятая паренхиматозных органов брюшной полости, особенно печени.

Несмотря на то что в отдельных случаях отсутствовали переломы лопаток, остистых отростков и др., морфологическая картина повреждений грудной клетки в целом позволяла судить о переезде колесом.

В 4 из 19 случаев, в которых имел место переезд колеса не через всю грудную клетку, а лишь через какую-либо ее часть, наблюдались
существенные отклонения от описанной выше картины.

12

Повреждения грудной клетки, возникающие от ударов различными частями движущегося автомобиля, существенно отличаются от повреждений, встречающихся при переезде колесом. Они являются результатом одностороннего приложения насилия и представляются более легкими, чем в случаях полного переезда колеса через грудную клетку. Разнообразие ударяющих частей, скорости движения, площади соприкосновения и т. п. объясняет наблюдающуюся при этом роде насилия пестроту картины травмы грудной клетки. В большинстве случаев отмечаются односторонние переломы нескольких ребер в зависимости от места приложения силы.

Рис. 2. Переломы ребер при сдавлении грудной клетки между буферами железнодорожных вагонов.

Они сходны с переломами, которые наблюдаются при любой односторонней травме грудной клетки тупым предметом. Переломы лопаток и отростков позвонков отсутствуют. Повреждения органов грудной клетки имеют вид ушибов и поверхностных надрывов. Обширные разрывы легких, сердца, диафрагмы, пищевода и трахей обычно не наблюдаются. Однако при сильных ушибах встречаются и двусторонние переломы ребер, но они существенно отличаются от повреждений, возникающих при полном переезде колесом, как количеством сломанных ребер, так и распределением переломов по обеим сторонам грудной клетки. В этих случаях на стороне, на которой произошел удар, могут наблюдаться множественные переломы в нескольких частях ребра. На другой стороне грудной клетки переломы либо отсутствуют, либо обнаруживаются в 2—3 ребрах в передней или задней частях у хряща или угла; возможны также переломы и у самого позвоночника, В средней части ребер переломы обычно не образуются.

Двусторонние переломы (обычно в передней части ребра) могут возникать и в тех случаях, когда насилие действует спереди, распространяясь на грудину. Если насилие действует сзади, распространяясь на позвоночник, переломы обычно возникают в задних частях ребер у самого позвоночника.
Таким образом, даже при тяжелой травме частями движущегося автомобиля характер повреждения грудной клетки и ее органов значительно отличается от таковых при полном переезде колеса.

Повреждения грудной клетки, возникающие при ушибе о грунт после отбрасывания тела автомашиной, а также при падении с движущейся машины, оказались сходными с теми, которые возникают при ушибе грудной клетки частями движущейся машины.

Подобно другим авторам, мы наблюдали при любом виде автомобильной травмы несоответствие между наружными и внутренними повреждениями. На коже обычно имелись незначительные ссадины и кровоподтеки, в то время как внутренние органы оказывались значительно поврежденными.

Сравнительное изучение повреждений грудной клетки в результате сдавления ее различными предметами показало, что даже при значительных сдавлениях, когда встречаются двусторонние множественные повреждения ребер, переломы отдельных ребер на столь множественны, как это наблюдается при полном переезде колесом. Не встречаются также переломы ребер у позвоночника и переломы соответствующих поперечных отростков позвонков. В этих случаях насилие, приложенное на грудную клетку, равномерно распределяется по всей поверхности соприкосновения, и ребра ломаются в «слабых точках», а именно, у угла и у хряща, реже в боковой части (рис. 2). Это положение вполне подтверждается литературными данными. Переломы остистых отростков мы наблюдали всего лишь в одном случае при полном сдавлении грудной клетки. Переломы лопаток не встречались. Отдельные случаи частичного сдавления грудной клетки имеют сходство с косым переездом или неполным сдавлением грудной клетки колесом и отличить их друг от друга трудно.

Повреждения ребер, возникающие от ушиба грудной клетки при падении с высоты, сходны с односторонним ушибом тупыми предметами, в том числе и частями движущихся машин. В случае же падения тела на голову или на ноги переломы ребер возникают у мест их прикрепления, обычно у позвоночника (это соответствует данным В.П. Кушелева, чем они и отличаются от переломов ребер при транспортных травмах. Падение с высоты сопровождается также значительными повреждениями органов грудной и брюшной полостей, компрессионными переломами позвоночника и грудины, что не встречается при односторонних ушибах грудной клетки. Переломы лопаток и остистых отростков,. как правило, отсутствуют.

Выводы

1. Характер повреждений грудной клетки при автомобильных травмах нередко позволяет судить о механизме нанесения травмы, а в отдельных случаях дифференцировать ее от других видов механического насилия.
2. При полном переезде колеса через грудную клетку отмечаются следующие характерные признаки: двусторонние, множественные преимущественно тройные переломы ребер, образующие сплошные линии переломов; переломы остистых отростков грудных позвонков и переломы лопаток; тяжелые повреждения органов грудной полости.
3. На стороне наезда колеса на грудную клетку наблюдаются более тяжелые повреждения с массивными кровоизлияниями в мышцы и переломы ребер в передних, боковых и задних отделах. На противоположной стороне массивные кровоизлияния обычно отсутствуют, общее количество поврежденных ребер бывает меньше и ломаются они чаще в 2 местах.
4. Морфологическая картина повреждения грудной клетки при наездах отличается от повреждения грудной клетки при переезде колесом и от других травм — полного сдавления грудной клетки и падения с высоты. Переломы ребер при этом чаще бывают односторонними. В случаях двусторонних переломов на той стороне, на которой произошел удар, могут наблюдаться переломы многих ребер, на другой — обычно ломаются 2—3 ребра, при этом переломы локализуются или в задней части ребра, или у хряща. Повреждения органов грудной клетки оказываются менее тяжелыми. Обширные разрывы и отрывы органов, а также переломы лопаток и остистых отростков грудных позвонков обычно отсутствуют.

Стадии развития мозоли

1. соединительнотканная;
2. остеоидная;
3. костная.

Соединительнотканная мозоль

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]

Остеоидная мозоль

При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.

На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными.
[1][2]

Костная мозоль

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]

Сроки заживления переломов ребер

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]

По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).

«…Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья…

У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.

В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.

Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем. В дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, она уплотняется на рентгенограмме. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна до тех пор, пока костная мозоль не закончит свое обратное развитие, т. е. не рассосется полностью….»[1]

«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.

Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости
светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.

Обычно пятнистый остеопороз наблюдается в течение относительно небольшого промежутка времени, сменяясь затем остеопорозом равномерным. Однако в ряде случаев пятнистый остеопороз может существовать и довольно долго. К моменту появления остеопороза, примерно на 16—20-й день, на рентгенограммах начинают обнаруживаться первые признаки костной мозоли. Эти признаки выражаются в наличии на снимках слабоинтенсивных, облаковидных теней. Со временем тени становятся более плотными, сливаются между собой, и через 3-8 месяцев на рентгенограмме видна одна интенсивная, гомогенная тень костной мозоли. Обычно в этот промежуток времени исчезает и линия перелома, на месте которой начинает определяться в виде узкой тени костный шов, исчезающий вместе с костной мозолью. При дальнейшем развитии костной мозоли ее тень теряет свой гомогенный характер и через 1,5—2 года изображенная на снимке мозоль обнаруживает костную структуру с соответствующим расположением трабекул и костномозговым пространством. На этом формирование мозоли заканчивается и наступает ее обратное развитие…» [3]

«В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков. Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения…» [5]

1. Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68
2. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова)
   // Медицинская газета. —2003. —№ 91
3. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.
4. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. – №7. – С.58-64
5. Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). — Иркутск-М., 1987. — С. 97-99.