Современные методы лечения переломов костей голени

Введение. На современном этапе развития травматологии в большинстве зарубежных травматологических клиниках, методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза стала основным методом лечения диафизарных переломов нижних конечностей. Известный метод, позволяет блокировать центральный и периферический отломки, тем самым контролируя ротационные движения и смещение отломков по длине. При этом расширяются показания к интрамедуллярному остеосинтезу почти в два раза не только в средней трети, но и в верхней и нижней трети диафиза. В последующем, через 2-3 месяца после операции, для консолидации зоны перелома можно перевести статическое блокирование на динамическое путем удаления проксимальных или дистальных винтов. Метод позволяет фиксировать более сложные переломы, в том числе оскольчатые и двойные, нестабильные длинные косые и винтообразные переломы на всем протяжении диафиза кости. При этом получают высокий процент срастания при низкой частоте гнойных послеоперационных осложнений, сокращаются сроки стационарного лечения и восстановления опороспособности и функции оперированной конечности, так как нет необходимости в дополнительной внешней иммобилизации.

Таким образом, проблема лечения больных с диафизарными переломами голени на сегодняшний день остается актуальной. Возникает необходимость дальнейшего совершенствования известных способов лечения и разработки диагностического алгоритма у больных с переломами трубчатых костей.

Цель исследования: улучшить результаты лечения у больных с множественной скелетной травмой путем разработки новых способов лечения переломов длинных трубчатых костей.

Материалы и методы исследования. В отделении неотложной травматологии клиник города Москвы и Областного центра травматологии и ортопедии г.Караганды за период с 2003 по 2005 гг. оперированы 35 больных с диафизарными переломами костей голени. Средний возраст больных составил 39,8 лет. По полу и возрасту, больные распределились следующим образом (таблица 1). 

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Как видно из таблицы большинство больных 23 (65,7%) находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте – 21 -50 лет. Отсюда становится понятной социальная значимость этого повреждения. Мужчин было почти в два раза больше, чем женщин (соответственно 60% и 40%). Дорожно-транспортные происшествия явились причиной травмы в половине случаев 17(49,5%) (табл. 2). Из указанных пострадавших большинство 12 (36,2%) было сбито автомобилем. 9 (27,1%) больных получили травмы в результате падения с высоты роста на производстве и у 5 (13,4%) в быту. В алкогольном опьянении получили травмы 6 (16,2%) больных. У 30 (89,5%) пострадавших были закрытые переломы, у 3 (10,5%) — открытые переломы I и II вида по классификации И.Ф.Бялика (1984). При всех открытых переломах применен отсроченный остеосинтез – после заживления мягких тканей.

Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез у больных с изолированным повреждением костей голени в большинстве случаев (80 %) операции производили на 2 – 4-е сутки с момента травмы, а в остальных случаях, в связи с необходимостью проведения расширенных диагностических мероприятий, оперативное лечение переломов откладывали до 8-10-го дня. Временную фиксацию переломов осуществляли системой скелетного вытяжения, при которой стремились устранять смещение отломков по длине, что в последующем облегчало процесс закрытого их сопоставления.

При предоперационном планировании определяли тип фиксации костных отломков, необходимую длину и диаметр фиксатора, ориентируясь по здоровому сегменту и по рентгенограммам.

Таблица 2. Распределение больных по причинам травм

Выбор гвоздя необходимой длины производили путем измерения здоровой голени от суставной щели ко­ленного сустава до верхушки внутренней лодыжки, от­нимая от полученной величины 3 – 3,5 см. Диа­метр гвоздя определяли измерением ширины костномозгового канала на уровне перелома и самой узкой части большеберцовой кости. В процессе операции применяли гвозди меньшего диаметра по сравнению с истмальной частью медуллярного канала.

Важным элементом в предоперационном планировании является определение типа предполагаемой фиксации отломков, который мы производили с учетом морфо-анатомических особенностей перелома.

Метод блокирующего остеосинтеза мы применили при стабилизации диафизарных переломов большеберцовой кости самой различной локализации. Имплантация металлоконструкции производится специальными инструментами, которые присоединяются к проксимальному концу гвоздя имеющего внутреннюю резьбу. Двурогая направляющая рукоятка, предназначенная для осуществления проксимального блокирования, со штифтом соединяется замком типа «ласточкиного» хвоста и фиксируется коническим болтом. На основании рукоятки имеется ямка с внутренней резьбой, куда монтируется направляющая штанга со скользящим молотком.

Разрез кожи мы проводим по передней поверхности коленного сустава от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости с последующим продольным рассечением собственной связки надколенника. Место для вскрытия костномозгового канала – это внесуставная площадка которая находится над бугристостью большеберцовой кости.

Закрытую репозицию отломков большеберцовой кости в большинстве случаев производили ручным способом, контролируя положение отломков электроннo-оптическим преобразователем. поверхностным расположением большеберцовой кости, репозиция ее отломков не представляет особых трудностей.

После осуществления дистального блокирования производили коррекцию ротационного положения дистального отломка при помощи двурогой рукоятки, соединенной к проксимальному концу гвоздя.

Тип проксимального блокирования производили с учетом характера пе­релома. При остеосинтезе поперечных и косопоперечных переломов применяли первичное динамическое блокирование после предварительного компремирования отломков.

При остеосинтезе оскольчатых переломов в основном применяли стати­ческий тип фиксации, что предотвращало возможность вторичного смещения отломков по длине, кроме тех случаев, когда между основными отломками имелся полноценный контакт.

При остеосинтезе многооскольчатых переломов большое значение придавали восстановлению длины поврежденного сегмента и правильному ротаци­онному положению отломков, а с целью избежания угловой деформации отломков добивались центрированного расположения гвоздя в костномозговом канале.

В послеоперационном периоде не зависимо от характера перелома дополнительную иммобилизацию оперированной конечности не применяли. С 2 -3-гo дня после операции, по мере возможности, рекомендовали активные дви­жения в коленном и голеностопном суставах. Вставание с кровати и ходьбу при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность разрешали с 3 -4-го дня после операции. После остеосинтеза большеберцовой кости методом ЗБИО-а мы отмечали очень быстрое восстановление мышечной силы и объема движений в суставах оперированной конечности.

При определении сроков и степени физиологической нагрузки на боль­ную конечность в основном учитывали характер перелома и возраст больных.

После остеосинтеза поперечных и косопоперечных (тип А2, A3) переломную ходьбу с дозированной нагрузкой рекомендовали с 3 – 5-го дня, доводя до полной в течения третьей недели после операции. Полноценный межотломковый контакт и применяемый динамический тип фиксации обеспечивали компрессию в зоне перелома при функциональной нагрузке весом тела. При динамическом наблюдении у больных этой группы (всего 15 пациентов) не отмечали случаев вторичного смещения отломков или деформации металлоконструкции, в том числе блокирующих винтов.

При контрольном обследовании больных спустя 6-8 недель после операции рентгенографически в области перелома определяли признаки образовавшейся костной мозоли. К этому времени у пациентов отсутствовали боли в оперированной конечности, они передвигались при помощи костылей с полной нагрузкой на оперированную конечность, но отмечалось некоторое ограничение движений в ко­ленном и голеностопном суставах. В этом периоде больным рекомендовали ходьбу с тростью и комплекс упражнений лечебной физкультуры, направленный на увеличение объема движений в смежных суставов.

При остеосинтезе переломов локализованных в средней трети больше-берцовой кости (всего 5 случаев) применяли динамический тип фиксации, а спустя 5-6 недель после операции больным разрешали ходьбу с полной нагрузкой. А при стабилизации переломов локализованных в верхней и нижней тре­тий диафиза болыпеберцовой кости (всего 7 случаев) осуществляли статический тип фиксации, с учетом разницы между диаметрами медуллярного канала и гвоздя, что в последующем могло стать причиной углового смещения отломков при нагрузке весом тела. В последнем случае динамизацию гвоздя не проводили, а функциональную нагрузку рекомендовали через 8-10 недель после операции.

Таким образом, метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза улучшил результаты хирургического лечения на 67,4%. Разработанный способ позволил проводить операции при наличии посттравматического отека и поверхностных повреждений кожных покровов, это позволило сократить сроки реабилитации. 

Переломы голени в практике врачей травматологов встречаются достаточно часто, занимают 10% от всех случаев, могут иметь разную степень повреждения. Прежде чем рассматривать, как проводится лечение перелома, и какие методы помогут быстрее восстановиться, важно знать симптомы перелома голени, причины и виды.

Немного анатомии

Голень – анатомическая часть ноги между коленным суставом и голеностопом. Основой голени является малая и большая берцовая кость, которые связанные между собой перепонкой. Кости голени окружены мышцами, содержат большое количество нервных тканей и сосудов, что и объясняет появление сильной боли при получении травмы.

Когда речь идет о частичном или полном нарушение целостности кости, происходит повреждение малой или большой берцовой кости. К более тяжелым травмам относят переломы обеих костей голени, что значительно затрудняет лечение, увеличивает срок реабилитации.

Сроки срастания, методы лечения зависят от сложности травмы, ее локализации и общего состояния организма. Сложности в терапии часто обусловлены наличием большого количества нервных окончаний и сосудов в области голени, что нередко требует проведения операции при их разрыве.

Степень тяжести травмы зависит от места перелома кости и повреждения окружающих мягких тканей. Учитывая все эти факторы, врач назначает необходимое лечение с последующей реабилитацией, которая поможет ускорить выздоровление.

Признаки и причины травмы

Распознать симптомы перелома голени несложно, поскольку выраженная клиника появляется сразу после полученной травмы. К основным признакам относят:

• сильная боль между коленом и стопой;
• отечность;
• хруст при попытке пошевелить ногой;
• невозможность опираться на ногу;
• отсутствие подвижности конечности;
• синюшность и бледности кожи в области травмы;
• укороченность или удлиненность конечности.

Это основные симптомы, позволяющие заподозрить перелом голени. В зависимости от локализации травмы, стадии, клиника может дополняться и другими признаками.

От получения травмы голени никто не застрахован. В основном перелом происходит в результате падения, ДТП или от удара. В группе риска находятся спортсмены, а также лица пожилого возраста. В любом случае после получения травмы нужно обращаться за медицинской помощью, поскольку прогноз зависит от качества получения первой помощи, тактики лечения и реабилитационного периода.

Клинические признаки перелома практически одинаковые, но существуют некоторые отличия в зависимости от места повреждения.

Перелом межмыщелкового возвышения и мыщелков

Если произошло повреждение межмыщелкового возвышения, могут присутствовать следующие симптомы:

• Отек в области коленного сустава.
• Невозможность пошевелить ногой.
• Кровоизлияние в суставную полость.
• Сильная боль, которая усиливается при пальпации или любом движении.
• Отклонение голени в сторону при смещении обломков.

Перелом тела большой и малой костей

При переломе двух берцовых костей клиника отличается следующей симптоматикой:

• Отек и деформация ноги.
• Кровоподтек, гематома.
• Рваная рана с выступающими костями (при открытом переломе).
• Укорочение ноги.
• Крепитация.
• Четкое прощупывание костных отломков.

Если произошло повреждение нервных тканей, полностью теряется чувствительность, нога свисает, и потерпевший ее не ощущает. Такие же симптомы характерны для оскольчатого перелома голени со смещением, поскольку при такой травме происходи повреждение кровеносных сосудов.

Перелом лодыжек

При переломе лодыжки будет присутствовать:

• Увеличение ноги в нижней части.
• Сильная боль и покраснение конечности.
• Деформация стопы.
• Невозможность пошевелить ногой.

Со смещением

Для такой травмы характерно:

• Сломанная конечность короче здоровой ноги.
• Неестественное положение голени.
• Разрыв мягких тканей при открытом переломе.
• Кровоподтек.
• Припухлость.
• Травматический шок на фоне сильной боли.

К тяжелым травмам относят переломы нижней трети голени, при которых присутствует выраженная крепитация и подвижность осколков.

Без смещения

При переломе голени без смещения, симптомы менее выраженные, а процесс восстановления не такой длительный. Основными симптомами травмы считают:

• Припухлость сустава.
• Гематома в области повреждения.
• Затрудненное движение.
• Боль, усиливающаяся при любом движении конечностью.

Этот вид травмы легко спутать с ушибом или вывихом, поэтому чтобы поставить правильный диагноз, необходимо провести рентген.

Читайте подробнее как отличить перелом от ушиба

Диагностика

Некоторые переломы голени легко спутать с вывихом или ушибом, поэтому после получения травмы нужно как можно быстрее обратиться за медицинской помощью. После поступления в отделение травматологии, врач проведет осмотр, назначит рентген голени, который позволит оценить состояние костей, распознать область травмы и степень ее повреждения.

При необходимости назначается МРТ, позволяющий оценить не только состояние костей, но и окружающие ткани. Этот метод диагностики позволяет врачу получить более обширную клиническую картину, поставить правильный диагноз, провести необходимое лечение.

Первая помощь

После получения травмы и подозрение на перелом голени, потерпевшему нужно оказать первую доврачебную помощь, от качества которой может зависеть прогноз на дальнейшее выздоровление. Первая помощь состоит из следующего алгоритма:

• Вызов скорой помощи.
• Успокоить пострадавшего.
• Наложение шины.
• Дать обезболивающий препарат.
• При сильном кровотечении выше раны наложить жгут.

При подозрении на перелом нужно ограничить движение конечности. Чтобы обездвижить больную ногу, в качестве шины можно взять любой прямой и твердый предмет: доска, книга, которые при помощи бинтов или любой ткани привязывают к ноге, тем самым исключают получение дополнительной травмы при транспортировке.

При открытом переломе голени рану нужно обработать, наложить антисептическую повязку, это поможет исключить проникновение инфекции. Действовать при оказании первой помощи нужно по обстоятельствам и состоянии потерпевшего. В любом случае нужно исключить панику, приложить все усилия, чтоб помочь человеку.

Лечение травмы голени

В настоящий момент терапия основана на двух основных методиках – консервативное лечение и хирургическое вмешательство. В первом случае терапия состоит из обезболивания и ношения гипсовой повязки, которую накладывают на 1.5 – 3 месяца, затем пациент проходит реабилитацию.

Открытые переломы со смещением лечат хирургическим способом. В основном проводят репозицию при помощи остеосинтеза. В процессе операции костные обломки фиксируют специальными винтами, пластинами и спицами. Конструкцию ставят на некоторое время, затем крепления снимают, ставят гипсовую повязку. Сроки ношения гипса при тяжелых переломах могут занять до 6 месяцев и больше.

Выбор терапии зависит от характера перелома, места травмы, количества обломков и степени повреждения околосуставных тканей. Определиться с тактикой лечения может только врач после полученных результатов обследования.

Важным этапом в лечении считается иммобилизация, которая способствует образованию костной мозоли. Для этого используют гипсовые повязки, лонгеты, ортезы или компрессионно-дистракционные аппараты.

Возможные осложнения

Если при переломе голени человек не получил доврачебную помощь, лечение проводилось неправильно или пациент игнорировал рекомендации лечащего врача, могут развиться осложнения. К распространенным относят:

• Гангрена с последующей ампутацией конечности.
• Жировая эмболия.
• Ложный сустав.
• Деформация ноги с выраженной хромотой.
• Остеоартроз.

Осложнения после перелома могут быть ранними и поздними. Чаще всего они происходят при неправильно обработанной ране, в которую проникает инфекция, застойных процессах, повреждении сосудов. Чтобы избежать любых последствий травмы важно не медлить с посещением врача, выполнять все его предписания, исключить самолечение.

Проксимальный перелом

При проксимальном переломе голени коленный сустав приобретает слегка согнутое положение, присутствует выраженная припухлость, деформация. Осложнения могут появиться сразу после травмы или спустя время.

Чаще всего происходит повреждение суставных структур, хрящей и сосудов, что увеличивает длительность терапии и развитие возможных осложнений. К наиболее опасным относят тромбоз глубоких вен, также есть риск развития артроза, остеоартроза и других заболеваний хронического течения.

Сколько ходить в гипсе

Известно, что голень состоит из малой и большой берцовой кости, поэтому сроки ношения гипса напрямую зависят от их повреждения, а также сложности перелома. При закрытом переломе голени малой берцовой кости срок ношения гипса составляет 1 – 1.5 месяца, в то время как при травме большой берцовой кости займет 3 и больше месяца. В случае перелома двух костей голени, сроки ношения гипса увеличиваются до 4-х месяца и больше.

Длительность иммобилизации конечности зависит и от сложности самой травмы, а также возраста пациента. При смещении или присутствии множественных обломков носить гипс нужно не меньше 6 месяцев, в то время как при закрытой травме до 2 месяцев.

При сложнейших переломах и проведении нескольких операций, носить гипс придется не меньше 1 года, после чего еще такое же время нужно уделить реабилитации.

Реабилитация и период восстановления

Важным этапом в лечении переломов голени считается период реабилитации, который позволяет:

• исключить атрофию мышц;
• улучшить тонус и эластичность мышечных тканей;
• стимулировать ток крови, исключить застойные процессы;
• привести в норму двигательную активность конечности.

Чтобы восстановить функциональность конечности после перелома, реабилитация должна быть комплексной и длительной. Она включает:

• физиотерапию;
• лечебную физкультуру;
• массаж;
• прием лекарств;
• диетотерапию.

В целом период восстановления длится от 2 до 6 месяцев. Все мероприятия по восстановлению работы голени должны назначаться врачом, выполнятся поэтапно, быть систематическими и правильными.

Когда можно наступать на ногу

Нет точных сроков, при которых человек может наступать на ногу после перелома голени, поскольку все зависит от сложности травмы. Определить точное время поможет врач, но в любом случае наступать на сломанную ногу можно только после снятия гипсовой повязки на четвертый день.

Для передвижения можно использовать костыли, затем трость. Они помогут уменьшить нагрузку на больную ногу, повысить тонус мышц, улучшить кровообращение. При использовании вспомогательных инструментов допустимо слегка ставать на сломанную ногу в гипсе, но не раньше чем через 2 недели после травмы.

Массаж

При переломе голени, нога длительное время обездвижена, что вызывает нарушение кровообращения, застой крови, атрофию мышц. Чтобы восстановить функциональность конечности, после снятия гипса обязательно рекомендуется проводить массаж. Изначально процедуру массажа должен выполнять специалист, затем сам больной, изучая технику, проводит его самостоятельно в домашних условиях.

Массаж после перелома голени способствует:

• восстановлению мышечной ткани;
• возвращению подвижности суставам;
• повышению тонуса сосудов;
• рассасыванию гематом;
• снижаению боли.

Интенсивность воздействия массажа должна быть постепенной, от легких поглаживаний до растираний и постукиваний. В процессе рекомендуется использовать массажное масло или эфирные масла. Общее время массажа вначале состоит из 3 минут, по мере восстановления проводить процедуру рекомендуется не меньше 15 минут. Выполнять массаж можно до полного восстановления конечности.

Лечебная физкультура

Одним из важных этапов реабилитации считаются лечебная физкультура. Позволяет укрепить мышцы, улучшить кровоток, восстановить прежнюю функциональность конечности. На начальных этапах упражнения на больную ногу должны быть минимальными, но по мере срастания костей, нагрузки увеличивают. Проводится ЛФК после снятия гипсовой повязки, заключается в выполнении несложных упражнений:

• Движение пальцами ног, включая захват пальцами каких-либо предметов.
• Вращение стопой.
• Махи ногам и в разные стороны.
• Держание ноги в вертикальном положении.
• Сгибание и разгибание коленного сустава.
• Подъем на носках.
• Перекачивание стопы с пятки на носок.

Все упражнения нужно выполнять по 5–10 раз. В процессе человек не должен ощущать боли. Пользу принесут упражнения на тренажерах, ходьба по ступенькам, но выполнять такие упражнения нужно не раньше чем через месяц после снятия гипса.

Физиотерапевтические методики

В период реабилитации пациенту в обязательном порядке назначается физиотерапия, которая позволяет улучшить кровоток, снять отеки, боль, повысить тонус мышц. На практике чаще используют:

• интерференционные токи;
• ультрафиолетовое облучение;
• электрофорез;
• магнитотерапия.

Назначать физиотерапевтическое лечение должен врач. В основном процедуры состоят из 10 сеансов.

Диета

Ускорить восстановление функциональности костной ткани поможет диетотерапия. Она должна состоять из употребления продуктов питания с большим количеством витаминов и минералов. В рацион нужно включить продукты с достаточным количеством глютамина, кальция, глицина, также рекомендуется употреблять белковую пищу.

Ускорить срастание перелома помогут витамины и минералы. Основным помощником при переломах считается кальций и витамин D. Благодаря данным компонентам происходит восстановление и укрепление костей.

В рационе больного с переломом голени в обязательном порядке должны присутствовать следующие продукты питания:

• молочные и кисломолочные продукты;
• орехи;
• бобовые и соя;
• свежие фрукты, овощи;
• рыба, морепродукты;
• мясо курицы, кролика или телятина;
• различные каши.

Из меню нужно исключить шоколад, кофе, крепкий чай и алкоголь, также нужно ограничить употребление жирной и острой пищи. Частота приема пищи 5–6 раз в сутки. Вся приготовленная пища должна быть свежей. При переломах внимание нужно уделить и потребляемой жидкости. В сутки нужно выпивать не меньше 2-х литров воды. Для быстрого восстановления рекомендуется полноценный сон и отдых.

Повысить поступление витаминов помогут витаминно-минеральные комплексы. Принимать их нужно по рекомендации врача в течение 1–3 месяцев. К эффективным относят – Кальцемин, Кальцид, Кальция глюконат и другие. Полезными станут и поливитамины с содержанием витаминов и минералов: Центрум, Супрадин, Дуовит, Аевит и другие.

Ускорить заживление перелома помогут и препараты-хондропротекторы, позволяющие защитить хрящевую ткань от разрушения, увеличить выработку синовиальной жидкости в коленном суставе, тем самым снизить риск развития остеопороза или артроза коленного сустава. Хороший результат можно получить от приема таблеток Терафлекс, Дона, Структум или Хондроксид. Прием любого лекарства нужно согласовать с врачом.

Заключение

Если случился перелом голени, лечение и полное восстановление займет много времени. Но чтобы ускорить выздоровление и вернуть функцию конечности, важно соблюдать все врачебные предписания, исключать все факторы, которые могут навредить здоровью.

Для полного восстановления понадобится около 6 месяцев, на протяжении которых человек должен исключить тяжелые физические нагрузки, поскольку они могут привести к повторному перелому.