Современные принципы лечения переломов длинных трубчатых костей

1. Фиксационный;
2. Экстензионный (вытяжения);
3. Оперативный.
Фиксационный метод.
Сущность метода – обездвижение поврежденной конечности гипсовой повязкой.
Основные правила:
1. Фиксация двух смежных суставов;
2. Оставление открытыми дистальных отделов пальцев конечностей для наблюдения в процессе лечения за состоянием кровообращения;
3. Плотное прилегание повязки к конечности, но без сдавливания ее.
Иммобилизацию осуществляют двумя основными типами гипсовых повязок: циркулярной и лонгетной (гипсовой шиной). Гипсовая лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности конечности. По структуре гипсовые повязки подразделяют на подкладочные и бесподкладочные.
Положительные стороны:
· является хорошим средством для фиксации отломков у тяжелых больных с обширными раневыми поверхностями, когда тяжесть не позволяет произвести остеосинтез;
· обладает хорошей гигроскопичностью;
· не требует серьезных технических навыков;
· позволяет дать раннюю нагрузку на ногу.
Отрицательные стороны:
· обездвиживает смежные суставы, приводя в последующем к постиммобилизационным контрактурам;
· возможны вторичные смещения отломков;
· возможно сдавление конечности в повязке.
Показания:
1. Закрытые неосложненные переломы без смещения отломков;
2. Закрытые неосложненные переломы со смещением после удачной закрытой одномоментной репозиции.
Противопоказания:
1. Быстро нарастающий отек поврежденной конечности;
2. Индивидуальная непереносимость гипса;
3. Кожные заболевания в зоне повреждения (пиодермии, аллергический дерматит и др.);
4. Комбинированные повреждения (сочетания перелома и ожога конечности).
Ошибки и осложнения фиксационного метода:
1. Недостаточная длина гипсовой повязки;
2. Плохое моделирование и нестабильность конечности в повязке;
3. Сдавление конечности гипсовой повязкой;
4. Развитие пролежней кожи в метах расположения костных выступов;
5. Преждевременное прекращение иммобилизации;
6. Отсутствие рентгенологического контроля после наложения повязки.
Метод вытяжения (экстензионный).
Сущность метода – постепенная репозиция отломков и удержание конечности в требуемом положении с помощью специальных манжет или металлических приспособлений, закрепленных дистальнее уровня перелома.
Виды вытяжения:
1. Накожное (манжетное; клеевое; лейкопластырное);
2. Скелетное.
Накожное вытяжение применяется преимущественно у детей, так как манжетка, фиксированная к конечности, выдерживает груз не более 3 кг. Для манжетного вытяжения применяют стандартные манжетки со шнуровкой, преимущественно для вытяжения нижней конечности. При клеевом и лейкопластырном манжетка для вытяжения прикрепляется к коже с помощью клеола или лент лейкопластыря.
Скелетное вытяжение проводиться за спицу, проведенную через определенные точки на конечности. Одним из основных условий правильного применения метода является обязательное натягивание спицы в специальной скобе. Точки для проведения спиц для скелетного вытяжения следующие: локтевой отросток для верхней конечности; мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, надлодыжечная область голени, пяточная кость.
Принципы скелетного вытяжения:
1. Придание конечности среднего физиологического положения;
2. Полный покой для конечности;
3. Постепенность нагрузки по оси конечности;
4. Противопоставление периферического отломка центральному отломку;
5. Противовытяжение для компенсации скелетной тяги.
Выбор величины необходимого груза осуществляют в процессе динамического наблюдения, контролируя постепенно восстанавливающуюся длину конечности. Дл ориентировки на верхней конечности средняя величина груза не превышает 5-6 кг. Для нижней конечности используются следующие грузы: бедро (n+n/2), голень (n/2), где n – количество десятков веса больного.
В процессе лечения экстензионным методом выделяют три периода:
1. Репозиционный (3 дня);
2. Ретенционный (2-3 недели);
3. Репарационный (4-6 недель).
Преимущества:
· конечность доступна для наблюдения и перевязок;
· повязка не сдавливает конечность;
· сместившиеся отломки хорошо репонируются.
Отрицательные стороны:
· требует постельного режима;
· не обеспечивает полного покоя;
· не всегда позволяет достичь полной репозиции;
· требует постоянного контроля и регулировки.
Показания:
1. Закрытые нестабильные диафизарные и метафизарные (вне- и внутрисуставные) переломы длинных трубчатых костей (преимущественно с косым и оскольчатым характером линии излома);
2. Переломы и переломо-вывихи таза;
3. Переломы и переломо-вывихи в шейном отделе позвоночника;
4. Переломы грудины и окончатые переломы ребер с образованием реберного клапана;
5. Как метод фиксации костных отломков при открытых переломах, в случае противопоказаний для остеосинтеза.
6. Подготовка к операции.
Противопоказания:
1. Состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах;
2. Переломы со значительной зоной повреждения мышц;
3. Воспаление или нагноение мягких тканей в предполагаемом месте проведения спиц;
4. Расстройства психики, в том числе и алкогольной природы;
5. Переломы конечностей при повреждении спинного мозга.
6. Относительно противопоказано использование скелетного вытяжения у лиц пожилого возраста и у пациентов с сочетанными травмами.
Ошибки и осложнения метода:
1. Нарушение асептики при проведении спицы;
2. Неправильный выбор места проведения спицы ( проникновение спицы в полость сустава, повреждение магистральных сосудов и нервов;
3. Неправильный выбор величины груза;
4. Неправильное положение конечности и выбор направления тяги в процессе лечения;
5. Перелом спицы и прорезывание кости;
6. Тромбоэболические осложнения;
7. Гипостатическая пневмония.
Оперативный метод (остеосинтез).
Остеосинтез переломов подразделяют:
1. Внутренний остеосинтез (внутрикостный и накостный);
2. Наружный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнбернза, Волкова – Оганесяна).
Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми поверхностями. Это дает возможность не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению движений в суставах и опороспособности конечности.
Показания:
1. Открытые переломы;
2. Отсутствие эффекта от применения консервативного лечения;
3. Осложненные переломы;
4. Угроза возникновения осложнений перелома после применения одномоментной закрытой репозиции;
5. Интерпозиция мягких тканей;
6. Отрывные переломы.
Относительные показания:
1. Переломы у лиц пожилого возраста при отсутствии противопоказаний;
2. Внутрисуставные переломы.
Противопоказания:
1. Тяжелое общее состояние пациента;
2. Местный или генерализованный инфекционный процесс;
Ошибки и осложнения.
По данным литературы ошибки и осложнения регистрируются в 3-6% случаев. Осложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами техники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.
Из многочисленных осложнений можно выделить следующие:
1. Нагноение;
2. Остеомиелит;
3. Металлоз;
4. Перелом фиксаторов;
5. Повторные переломы;
6. Повреждения сосудов и нервов.
Нагноение проявляется в первые дни после операции и правильном лечении ликвидируется в течение 3-4 недель. Лечения проводится в соответствии с принципами проведения вторичной хирургической обработки.
Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, основными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза.
Остеомиелит – наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекционного процесса в костномозговой канал. Возникновению остемиелита способствуют некротизированные свободно лежащие костные фрагменты, излишняя травматизация тканей во время остеосинтеза, наличие у больного других очагов инфекционного процесса, чрезмерное микробное осеменение операционной раны во время операции. Показана активная хирургическая тактика: секвестр-некрэктомия, промывное дренирование, металлические конструкции удаляют если они уже не осуществляют стабильную фиксацию костных отломков.
Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5-1% больных. Причинами может являться: усталость металла, плохое качество металла.
Повторные переломы могут возникнуть после удаления металлических пластин, которые в процессе фиксации принимали на себя основную нагрузку. Происходит атрофия кортикального слоя кости под пластиной и ослабление прочности костного вещества. Большое значение в профилактике осложнения играет правильный выбор имплантата и своевременное начало функциональной дозированной нагрузки на конечность.
Источник
Лечение
переломов включает в себя оказание
первой помощи и лечение в специализированных
лечебных учреждениях травматологического
профиля.
Выделяют
три основных метода лечения переломов:
консервативное лечение, скелетное
вытяжение и оперативное лечение
(остеосинтез). позволяющих обеспечить
наилучшие условия для сращения перелома.
Консервативное
лечение:
• гипсовая
иммобилизация
• скелетное
или лейкопластырное вытяжение
• ручная
репозиция костных отломков
• физиотерапевтические
методы лечения
• симптоматическая
терапия-
Оперативное
лечение. Виды остеосинтеза
•
экстрамедуллярный
•
интрамедуллярный
(интрамедуллярный с блокированием)
•
экстраинтрамедуллярный
(стержень Чаклина)
• внеочаговый
компресиионнодистракционный остеосинтез
по методу Илизарова
скелетное
вытяжение
Метод
скелетного вытяжения нередко называют
функциональным способом лечения
переломов. Он основан на постепенном
расслаблении мышц повреждённой конечности
и возможности дозирования нагрузки для
достижения основного результата –
закрытой репозиции и иммобилизации
отломков под действием постоянного
вытяжения за костные отломки.
Метод
скелетного вытяжения применяют при
диафизарных переломах бедра и костей
голени, латеральных переломах шейки
бедра, сложных переломах в области
голеностопного сустава, переломах
плечевой кости, а также в тех случаях,
когда не удаётся устранить смещение
отломков посредством закрытой ручной
репозиции, а оперативное лечение
оказывается противопоказанным.
Основные
принципы
В
зависимости от способа фиксации тяги
выделяют лейкопластырное вытяжение,
когда груз фиксируют к коже лейкопластырем
(применяется в основном у детей) и
собственно скелетное вытяжение,
когда через отломки проводят спицы, к
которым фиксируют специальные скобы,
за которые осуществляют тягу с помощью
груза и системы блоков.
Для
осуществления тяги за отломок обычно
используют спицы (для аппарата внеочаговой
фиксации или Киршнера) и скобу ЦИТО.
Спицу проводят с помощью ручной или
электрической дрели, а затем фиксируют
к скобе. В ряде случаев скелетное
вытяжение только за периферический
отломок оказывается недостаточным,
поэтому прибегают к наложению
дополнительной боковой тяги (например,
за большой вертел бедренной кости).
Для
проведения спиц существуют классические
точки. На нижней конечности это надмыщелки
бедра, бугристость большеберцо вой
кости и пяточная кость, на верхней –
локтевой отросток. В указанных местах
кости достаточно массивны, что обеспечивает
возможность достаточно мощной тяги без
угрозы прорезывания кости спицей или
возникновения отрывного перелома.
Скобу
с проведённой через кость спицей с
помощью системы блоков присоединяют к
грузу
Расчёт
груза для скелетного вытяжения
При
расчёте груза, необходимого для вытяжения,
исходят из массы тела и конечности. При
переломе бедра масса груза должна быть
равна величине 1/7 массы тела (6-12 кг), при
переломе костей голени – вдвое меньше
(1/14 массы тела – 4-7 кг), а при переломе
плеча – 3-5 кг.
Лечение
После
проведения спицы и наложения скелетного
вытяжения с соответствующим грузом
врач ежедневно контролирует расположение
костных отломков и через 3-4 дня проводит
контрольное рентгенологическое
исследование. Если при этом репозиция
ещё не достигнута, следует изменить
величину груза и/или направление тяги.
Когда удаётся добиться правильного
сопоставления отломков, массу уменьшают
на 1-2 кг, а к 20-м сут доводят до 50-75%
первоначальной массы груза.
После
этого ещё раз производят рентгенологический
контроль и при удовлетворительном
стоянии отломков продолжают осуществляют
вытяжение с уменьшением груза до 50%
первоначальной массы либо используют
другие способы иммобилизации.
Достоинства
и недостатки метода
Достоинства
метода скелетного вытяжения – постепенность,
точность (контролируемость) репозиции,
что позволяет устранять даже сложные
виды смещения костных отломков. Имеется
возможность следить за состоянием
конечности в течение всего процесса
лечения, а также совершать определённые
движения в суставах, что снижает опасность
развития тугоподвижности и контрактуры.
Кроме того, метод позволяет осуществлять
лечение ран, использовать физиотерапевтические
методики, массаж.
Недостатки скелетного
вытяжения:
• инвазивность
(возможность развития спицевого
остеомиелита, отрывных переломов,
повреждения сосудов и нервов);
• сложность
использования метода при некоторых
видах переломов и смещений костных
отломков;
• необходимость
стационарного лечения в подавляющем
большинстве случаев и вынужденного
длительного положения в постели.
Соседние файлы в папке К экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
- Хирургия
- Общая хирургия
- Общая хирургия
Под консервативным методом лечения перелома обычно понимают одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.
Метод применим при простых закрытых переломах без значительного смещения отломков или при возможности легкого его устранения (простые переломы костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и пр.).
а) Репозиция
Наиболее часто применима ручная одномоментная закрытая репозиция. Ее техника заключается в следующем.
Обезболивание
Метод обезболивания может быть различен (введение новокаина в гематому в зоне перелома по Беллеру, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз).
Наиболее простым способом является введение новокаина в гематому. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением всех правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая новокаин, продвигают иглу в направлении линии перелома, потягивая периодически на себя поршень шприца. Появление при этом в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. В этот момент вводят 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.
Техника репозиции Пациента следует положить в удобном для него положении. Помощник врача-травматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии (рис. 11.9).
После того как по мнению врача-травматолога репозиция достигнута, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если результаты его свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, производят окончательную иммобилизацию. Если смещение отломков сохраняется, то производят повторную репозицию.
б) Иммобилизация
При консервативном способе лечения иммобилизация осуществляется с помощью гипсовых повязок.
В травматологическом стационаре (травмлункте) имеются специальные гипсовые комнаты, оснащенные соответствующим инвентарем и инструментами.
В ней должны быть: ортопедический стол, таз с клеенкой, бинты, гипсовый порошок, инструменты для снятия гипса.
Гипс — это сульфат кальция, высушенный при температуре 100- 130°С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающий гидрофильными свойствами. При смешивании с водой он быстро присоединяет кристаллизованную воду, образуя плотную, твердую кристаллическую массу.
На ощупь гипсовый порошок должен быть мягким, тонким, без частиц и крупинок. При смешивании его с равным количеством воды на тарелке при комнатной температуре через 5-6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании.
Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, добавление поваренной соли или крахмала.
Гипсовая техника Подготовка гипсовых бинтов — на специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последнее время в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена.
Замачивание бинтов — бинты в скатанном виде на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинты вынимают и аккуратно отжимают воду с концов бинта — в середину, без выкручивания и сильных усилий во избежание потери с водой гипсового порошка.
Подготовка лонгет — влажные бинты раскатывают на столе, покрытом клеенкой, на определенную, предварительно измеренную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т. д. Для подготовки лонгеты на предплечье достаточно 5-6 слоев, на голень — 8-10 слоев, на бедро — до 10-12 слоев гипсового бинта.
Наложение повязки — после обработки ссадин антисептиками на выступающее костное образование укладывают вату или кусочки ткани, накладывают подготовленные лонгеты и осуществляют бинтование гипсовым бинтом. При этом следует соблюдать определенные правила:
- конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении,
- повязка обязательно захватывает один сустав выше и один — ниже перелома,
- бинт не перекручивают, а подрезают,
- дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.
Последнее положение заслуживает особого внимания. При наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отека может произойти сдавление мягких тканей, нарушиться венозный отток вплоть до возникновения тяжелых расстройств кровообращения.
Поэтому при малейшем появлении отека пальцев и их цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности и развести края в области разреза для увеличения ее объема на время отека. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжелейших осложнений — некрозов под гипсом и гангрене конечности.
Сушка — происходит в течение 5- 10 минут, затвердевание определяется легким постукиванием по повязке — раздается характерный для постукивания по твердому предмету звук.
Основные виды гипсовых повязок представлены на рис. 1L10.
Гипсовая повязка накладывается на весь срок, необходимый для консолидации перелома — в основном от 3-4 недель до 2-3 месяцев.
в) Достоинства и недостатки консервативного метода лечения
К достоинствам консервативного метода относятся его простота, мобильность больного и возмож
ность амбулаторного лечения, а также отсутствие повреждения кожных покровов и возможности инфекционных осложнений.
Основными недостатками метода являются:
- Закрытая одномоментная репозиция не всегда может быть успешной.
- Невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро).
- Обездвиживание всей конечности приводит к:
атрофии мышц, тугоподвижности суставов, лимфовенозному стазу, флебиту.
- Тяжесть и невозможность передвижения при массивных повязках у стариков и детей.
- Невозможность наблюдения за состоянием конечности.
Источник: Петров Сергей Викторович, «Общая хирургия » 1999
А так же в разделе «КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ »
- ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ, ТРАВМАТИЗМЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
- ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ
- ОРГАНИЗАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
- ИСТОРИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ
- ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТРАВМОЙ
- ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА
- ОСОБЕННОСТИ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
- ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ
- КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- РАСТЯЖЕНИЕ
- СОТРЯСЕНИЕ
- ВЫВИХИ
- ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
- ПЕРЕЛОМЫ
- РЕГЕНЕРАЦИЯ костной ТКАНИ
- ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА
- ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
- ЛЕЧЕНИЕ
- МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
- ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- ТРАВМАТИЧЕСКИЙ шок ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ТЕОРИИ
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
- ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
- АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
- (3) ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Источник