Степень вреда здоровью при переломе лобной кости

Причины возникновения переломов лицевой кости – бытовые, спортивные, производственные травмы. Повреждения с тяжелыми последствиями чаще диагностируют у взрослых. Клиническая картина травм выражена ярко – боль, отеки, кровотечения. После оказания первой помощи пострадавшего следует доставить в травмпункт или клинику.

Виды и статистика переломов лицевых костей

В методичке челюстно-лицевой хирургии используют термин переломы средней части лица. Сюда относится повреждение носа, скуловой кости и орбиты, верхней челюсти. Отдельно выделяют переломы нижней челюсти и лобной кости. Код по МКБ-10 – S02.

Классификация:

• по механизму возникновения – огнестрельные и неогнестрельные;
• открытые и закрытые;
• выделяют повреждения со смещением и без;
• полные и неполные;
• одиночные и полифокальные (множественные);
• односторонние и двусторонние;
• продольные и косые.

В 90% случаев нарушение целостности лицевых костей диагностируют у взрослых. У детей проблема возникает реже, поскольку кости лицевого скелета менее жесткие. В детском возрасте повреждения происходят внутри кости, надкостница остается целой.

По статистике 60% переломов костей лица – нарушение целостности нижней челюсти. Часто ломаются кости носа и скул. Реже всего диагностируют повреждение верхней челюсти. Из-за анатомических особенностей доля полифокальных переломов костей средней зоны лица – более 70%.

Признаки переломов костей средней зоны лица

Первые признаки повреждений зависят от вида пострадавшей кости. Все переломы сопровождаются отечностью поврежденной области, болью, нередко образуются гематомы, беспокоит рвота и головокружение.

Основные симптомы:

• Перелом нижней челюсти. Повышенное слюноотделение, боль в области височно-нижнечелюстного сустава при глотании, изменяется прикус, дыхание тяжелое и шумное.
• Повреждение верхней челюсти. К признакам повреждения нижней челюсти добавляется носовое кровотечение, отечность вокруг глаз, удлиняется средняя часть лица.
• Перелом носа. Кровотечение, отеки и гематомы вокруг глаз, смещение носовой перегородки.
• Нарушение целостности скуловой кости или дуги. Онемение носа и щеки, рот полностью не закрывается, при пальпировании нижнего орбитального края прощупываются неровности.
• Перелом глазницы. Болевой синдром усиливается при движении глазами вверх или вниз, двоится в глазах, наблюдается дисфункция глазных яблок.

Некоторые проявления характерны для сильного ушиба, трещины. Провести дифференциальную диагностику сможет только врач.

Перелом лобной кости

Перелом лобной кости – опасная травма, приводит к нарушению здоровья, летальному исходу. Делят на открытые и закрытые. По степени тяжести – легкие, средние и тяжелые.

Виды повреждений:

• Вдавленный перелом. Сломанная кость вдавливается в черепную коробку, образуются гематомы.
• Дырчатые переломы. Следствие пулевых ранений. Повреждение костной ткани сопровождается нарушением целостности сосудов, мозгового вещества. Вероятность летального исхода – 95%.
• Линейный перелом. Это трещина в костной ткани без смещения.
• Оскольчатый перелом. Кость раздроблена, множественные отломки повреждают мозговые оболочки и нервные центры.

При повреждении лобной зоны происходит деформация травмированной области, образуются обширные кровоподтеки, круги под глазами. У пострадавшего зрачки разного размера, беспокоит сильное головокружение, многократная рвота, повышенное слюноотделение. В тяжелых случаях учащается сердцебиение, дыхание затруднено, сознание спутанное, снижаются слуховые и мышечные рефлексы. При ушибе и отеке тканей головного мозга из носа выделяется прозрачная жидкость – это ликвор.

В 70-80% случаев повреждения лобной области сопровождается черепно-мозговыми травмами. Требуется срочный вызов врача.

Первая помощь

Правила оказания первой помощи не зависят от того, какая область лица повреждена. Принцип действий всегда одинаковый.

• Пострадавшего уложить на спину, если человек без сознания – набок. Голову зафиксировать.
• При закрытом переломе приложить холод, наложить стерильную повязку.
• При открытом переломе не вытаскивать самостоятельно отломки. Аккуратно продезинфицировать рану.
• До приезда скорой контролировать пульс, дыхание человека. При необходимости приступать к реанимационным действием – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание.
• Если повреждение костных тканей лица возникло из-за падения с высоты, нельзя перемещать пострадавшего, менять положение тела.

До приезда врачей лучше не принимать лекарства. Но если боль сильная, можно выпить анальгетик. Врачу сообщить, сколько времени прошло после травмы, терял ли человек сознание, какие препараты принимал.

Как проходит диагностика

Первичный диагноз врач ставит на основании внешнего осмотра. При пальпации можно обнаружить вдавленные области. Обязательно проводят оценку глазного яблока, прикуса, двигательных функций челюсти. При повреждении лобной кости проверяют рефлексы, требуется консультация невролога.

Обязательные методы диагностики:

• рентгенография – снимок делают в разных проекциях.
• МРТ;
• КТ.

Дополнительно врач может назначить общий анализ крови, исследование спинномозговой жидкости. При травмах лица и головы обязательно назначают судебно-медицинскую экспертизу.

Методы лечения

Лечение зависит от степени тяжести повреждений, сопутствующих симптомов. При легких формах поврежденные кости фиксируют повязкой, гипс не используют, назначают медикаментозную терапию. Группы препаратов – анальгетики, витаминные комплексы, НПВС, противоотечные мази.

В тяжелых случаях хирургическое лечение должно сочетаться с медикаментозной терапией и физиопроцедурами.

Показания для операции:

• множественные осколки;
• гнойные осложнения;
• выраженная асимметрия лица;
• нарушение двигательных функций челюсти, дисфункция глотания и дыхания;
• выпирание, западение глазного яблока, двойное зрение;
• выделение спинномозговой жидкости из носа или ушей.

Если при переломе лобной кости наблюдаются признаки отека мозга, проводят санацию трахеи и бронхов, подключают аппарат искусственной вентиляции легких.

Реабилитация после перелома

При неосложненных переломах костей продолжительность реабилитации – 2-6 недель. Рекомендации врача зависят от зоны повреждения – употребление только жидкой пищи, не перегружать органы зрения, аккуратно сморкаться. Дополнительно назначают курс физиопроцедур – массаж, ЛФК, магнитотерапия, лазеротерапия, аппликации озокерита.

При травме лобной кости для восстановления потребуется 6-12 месяцев, особенно если после перелома нарушилась речь, память. Реабилитация направлена на устранение дисфункции. Помимо стандартных реабилитационных мероприятий пациенту необходимо соблюдать постельный режим, избегать физических и эмоциональных перегрузок.

Возможные последствия

Повреждение костной ткани в области лица негативно отражается на здоровье и образе жизни человека. Часто травмы сопровождаются ушибом мозга, что может привести к психическим и неврологическим расстройствам.

Последствия перелома лицевой кости:

• выраженная асимметрия лица;
• воспаление, нагноение мягких тканей, надкостницы;
• нарушение функций челюсти;
• хронические болезни гайморовых пазух;
• повреждение, защемление нервных окончаний;
• полная или частичная потеря зрения.

При повреждении лобной кости степень тяжести и вреда здоровью зависит от вида перелома. На фоне нарушения целостности черепа в области лба происходит обширное кровоизлияние в ткани мозга, повреждаются отделы, которые отвечают за обоняние и зрение. Последствия травмы – инфекционные патологии головного мозга, гидроцефалия, эпилепсия, кисты и рубцы на мозговых оболочках. Нередко наблюдается паралич мышц лица и парез конечностей, расстройство интеллекта, слабоумие.

Любые удары в лицо могут стать причиной перелома костной ткани и надкостницы. Такие травмы опасны, нередко сопровождаются ушибом мозга, нарушением когнитивных функций, дисфункцией лицевых мышц. При незначительных повреждениях можно обойтись консервативным лечением. В тяжелых и запущенных случаях потребуется оперативное вмешательство.

Повреждения челюстно-лицевой области часто являются предметом судебно-медицинских исследований. Это объясняется главным образом распространенностью подобных травм при противоправных посягательствах на здоровье и жизнь граждан, а также в условиях дорожно-транспортных происшествий и производственным травматизмом [1—3]. Правовую актуальность такие травмы могут иметь в связи с их локализацией на лице в случаях принятия судом решения по поводу «обезображивания лица».

По нашему мнению, не до конца исследован ряд проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе живых лиц при травме челюстно-лицевой области. В частности, это касается ряда методических аспектов судебно-медицинской диагностики повреждений, верификации наличия и выраженности стойких посттравматических функциональных нарушений, доказательного установления давности причинения травмы.

Высокая частота повреждений челюстно-лицевой области в экспертной практике (судебно-медицинская экспертиза живых лиц) выявлена нами при исследовании методом сплошной выборки 2000 заключений эксперта (далее заключение), выполненных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ в 2014 г.: в 760 (38%) из них анализировалась травма лица.

Переломы костей лицевого скелета выявили в 188 наблюдениях, что составляет 9,4% от всей выборки и 24,7% от всех случаев повреждений лица. Чаще всего отмечали переломы костей носа — 93, переломы нижней стенки глазницы — 39 случаев. Переломы лобной кости отметили у 34,  из них у 16 пострадавших переломы распространялись на свод или основание черепа; у 9 обнаружили перелом верхнего края и/или верхней стенки глазницы, у 9 — перелом передней стенки лобной пазухи. У 30 человек имелись переломы нижней челюсти: у 18 — тела, у 6 — тела и мыщелкового отростка/отростков, у 6 — мыщелкового отростка. Выявили 28 переломов верхней челюсти (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы) и 23 перелома скуловой кости (кроме нижнего края и нижней стенки глазницы). 

В 75,5% случаев обнаружили перелом одной кости лицевого скелета, в 11,7% — двух, в 12,8% — трех и более костей. 

Травмы в области рта зафиксировали в 173 наблюдениях, из них в 58 случаях повреждения зубного органа. Наиболее часто (32) отмечали вывихи зубов (одного или двух — по 16 наблюдений) с повреждением периодонтальных мягких тканей, сопровождавшиеся травматическим периодонтитом. В 54 случаях травма зубов сочеталась с повреждением мягких тканей губ и/или щек.

Мы использовали следующую рабочую классификацию повреждений челюстно-лицевой области:

I. Повреждения мягких тканей:

1) без нарушения целостности кожи и/или слизистых оболочек;

2) с нарушением целостности кожи и/или слизистых оболочек;

3) с повреждением сосудов, нервов, слюнных желез и протоков, слезной железы и носослезного канала.

II. Повреждения твердых тканей (переломы):

1) скулоорбитального комплекса;

2) носа;

3) верхней челюсти;

4) нижней челюсти.

III. Повреждения зубного органа (зуб, пародонт, микроциркуляторное русло, в том числе сосудистые анастомозы).

Диагностика и оценка степени тяжести вреда здоровью повреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области в большинстве случаев не представляет значительных трудностей. Эти повреждения оценивают преимущественно по длительности расстройства здоровья (пп. 7.1, 8.1 и 9 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08) [4]. Кроме того, при судебно-медицинской экспертизе таких травм и их последствий следует учитывать возможную необходимость решения вопроса об изгладимости повреждения лица (п. 6.10 приложения к тому же приказу). В статье не рассматриваются случаи осложненного течения травм челюстно-лицевой области. Методология подобных экспертиз обширно представлена в судебно-медицинской литературе, а изложение особенностей определения причинно-следственных связей в конкретных наблюдениях с их систематизацией и обобщением выходит за рамки настоящей публикации.

Обращаем внимание на отдельные случаи с наличием стойких морфофункциональных посттравматических нарушений, в которых экспертная оценка дается с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности», размеры которой могут варьировать от «незначительной» до «значительной стойкой … не менее чем на 1/3». Наиболее часто это повреждения лицевого нерва, слезовыводящих путей, посттравматическое нарушение носового дыхания, нарушение акта жевания в результате перелома скуловой кости, верхней или нижней челюсти, вывихе нижней челюсти и ряд других проблем, отраженных в «Таблице стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие различных травм…» [5].

Рассмотрим общие принципы возможной экспертной оценки травмы челюстно-лицевой области с применением критерия «стойкая утрата общей трудоспособности» на примере перелома костей носа со смещением отломков. В таких случаях часто отмечаются жалобы и/или наблюдаются объективные признаки нарушения носового дыхания (по нашим данным, у 33,3% из 126 пациентов в ЛОР-клинике и в 29% из 100 при экспертизах. Только в 2 из 100 случаев при экспертизе было установлено стойкое посттравматическое нарушение носового дыхания, обусловленное обтурацией полости носа вследствие нарушения положения его костно-хрящевого скелета.

Представляется актуальной дифференциальная диагностика посттравматического нарушения носового дыхания с острыми или хроническими состояниями, вызывающими затруднение воздухопроведения в полости носа (в том числе риниты различного генеза, нетравматическое искривление носовой перегородки, последствия бывшей в прошлом травмы носа) [6].

Определение процента стойкой утраты общей трудоспособности возможно только при доказательном обнаружении прямой причинно-следственной связи с конкретной травмой анатомически обусловленного (смещение отломков) и поэтому устойчивого во времени (стойкого) функционального дефекта в виде нарушения носового дыхания. Разумеется, основанием для установления степени тяжести вреда здоровью не являются жалобы на ухудшение носового дыхания и/или обусловленное отеком временное нарушение дыхательной функции носа в остром периоде травмы. В связи с этим осмотр пострадавшего в ближайшие дни после травмы не дает оснований для трактовки выявленного нарушения носового дыхания как стойкого функционального дефекта.

При затруднении носового дыхания экспертную оценку данной функции следует производить не ранее 30 дней с момента травмы (с учетом выполнявшихся клинических исследований). В отдельных случаях неопределенности исхода конкретной травмы этот срок может быть продлен до 120 дней (п. 19 приложения к Приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 194н от 24.04.08). Эксперту следует применять доступные ему объективные методики качественной или полуколичественной оценки функции носового дыхания: проба Воячека, проба Преображенского, риногигрометрия. Модифицированная методика — импрессиориногигрометрия позволяет получить непосредственно в процессе опыта устойчивый красочный отпечаток носового дыхания, пригодный для дальнейшего изучения и приобщения к заключению эксперта [7].

Гр. К., 21 год, получил закрытый перелом костей носа со смещением отломков (удары кулаком по лицу). С места происшествия был доставлен в одну из городских больниц, где ему была проведена репозиция костей носа. Далее пострадавший лечился в ЛОР-отделении другого стационара, затем амбулаторно у ЛОР-врача поликлиники. На этапах оказания медицинской помощи у гр. К. отмечалось нарушение носового дыхания. При производстве экспертизы через 2 мес с момента травмы выявили резкое левостороннее нарушение носового дыхания. Проба Воячека: ватная «пушинка» у левой ноздри неподвижна. Риногигрометрия: пятно запотевания от правой половины носа нормальных размеров и интенсивности, от левой половины носа резко уменьшено, хорошей интенсивности; соотношение площадей пятен запотевания на пластинке прибора справа: слева 8:1. Интраназальная инстилляция 0,1% раствора нафтизина по 2 капли в каждую половину носа после 2-минутной экспозиции фармакологического препарата дала незначительный положительный эффект: соотношение площадей пятен запотевания 6:1;

Из анамнеза известно, что гр. К. систематически принимает интраназально сосудосуживающие препараты в связи с «постоянным насморком, постоянной заложенностью носа слева». В амбулаторной карте записано, что до получения травмы у гр. К. ЛОР-патологии не было. В день проведения экспертизы пострадавшего консультировал оториноларинголог: картина острого ринита с гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренными серозными выделениями, искривление перегородки носа влево, что расценено ЛОР-врачом как «посттравматическое искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания».

Спустя почти 3 мес от момента травмы потерпевший вновь осмотрен экспертом: ватная «пушинка» при пробе Воячека имела заметные колебания у левой ноздри, при риногигрометрии (без фармпробы) пятно запотевания от левой половины носа практически нормальное (справа:слева 8:7). Таким образом, выполненные при экспертизе исследования обнаружили отсутствие нарушения носового дыхания до травмы.

При обнаружении нарушения носового дыхания целесообразно привлечение в состав экспертной комиссии опытного оториноларинголога, выполнение риноскопии, приборного функционального исследования (компьютерная риноспирометрия и др.). Дифференциальная диагностика посттравматической патологии и заболеваний, аномалий развития, иных не относящихся к конкретной травме ЛОР-проблем производится при анализе медицинских фактов, выявленных в посттравматическом периоде и сведений о ЛОР-статусе до причиненной травмы (записи в амбулаторной карте, результаты прошлых медицинских осмотров, рентгенологических обследований). Само по себе указание в клиническом диагнозе на какой-либо «посттравматический» дефект не во всех случаях может считаться достаточным основанием для экспертного вывода о наличии стойкой утраты общей трудоспособности: диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными.

Часто затруднения при экспертизах травм челюстно-лицевой области объясняются повреждением зубов, пародонта и слизистой оболочки рта. При анализе 106 заключений обнаружили, что нередко встречаются ситуации, когда повреждение зубного органа не имеет достаточного отражения в медицинской документации (50,1%), иногда оно вовсе не указано (8,5%), но предъявляется пострадавшим при экспертном обследовании.

Травмы зубов проявляются в виде сколов эмали, дентина, переломов коронок зубов на различных уровнях (частичные без вскрытия пульпы: повреждение эмали, отлом угла зуба или его режущего края и т. д.; полные — со вскрытием полости зуба), повреждения десен с травматическим периодонтитом, вывиха зуба (неполный или вколоченный), травматической экстракции одного или нескольких зубов.

Во время экспертной оценки повреждений зубов обычно используют такие критерии, как продолжительность расстройства здоровья и стойкая утрата общей трудоспособности. При определении степени тяжести вреда здоровью следует исходить из характера (без утраты или с утратой зуба) и количества повреждений, степени выраженности функционального дефекта (нарушение речи, расстройство жевательной функции).

В основе экспертной оценки тяжести вреда здоровью при повреждении зубов лежит детальное исследование стоматологического статуса. Следует учитывать примечания к п. 48 «Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности, в результате различных травм…»: при травме зубов у пострадавших с предшествующими заболеваниями (пародонтоз, кариес и др.) такие зубы не рассматриваются как «полноценно функционирующий объект повреждения». Потеря неполноценного зуба или даже нескольких зубов, стоящих вне зубного ряда, разрушенных кариесом до основания коронки или резко подвижных вследствие патологического процесса, не причиняет ущерба пострадавшему, поэтому не отождествляется с потерей интактного зуба. К потере неполноценных зубов относятся случаи экстракции после травмы при наличии пародонтопатии или дефектах зубных рядов, а также зубов, подвергнутых ранее трепанации и пломбировке пульпарной камеры.

В судебно-медицинской практике нередко приходится встречаться с аггравацией или симуляцией травмы. Объективной основой для этого могут быть клинические проявления и последствия заболеваний зубочелюстной системы, в какой-то степени сходные с повреждениями зубов. Как результат травматического вывиха могут быть представлены подвижность и смещение зубов, обусловленные пародонтопатией. В таких случаях правильно оценить изменения зубов (как следствие предшествующих заболеваний) позволяют клинические симптомы пародонтопатии, а также рентгенологическое исследование (резорбция костной ткани). Давняя (травматическая или нетравматическая) потеря зуба может выдаваться за свежую травму. Подтвердить факт симуляции в этом случае позволит сопоставление срока причинения травмы с состоянием тканей в области отсутствующего зуба. Дефектами зубов, возникающими на почве кариозного процесса, симулируются травматические переломы и т. п. В основе дифференциальной диагностики подобных состояний лежит оценка дефекта коронки. При симуляции травмы зубов достаточным экспертным критерием может служить несоответствие объективной картины состояния зубочелюстной системы указанному потерпевшим сроку травмы.

Согласно нашим исследованиям, динамика морфологии рубцов слизистой оболочки полости рта имеет существенные различия с рубцами кожи. Рубцы слизистой оболочки, как правило, не имеют синюшного оттенка. До полугода они могут сохранять багровый или темно-красный цвет. Спустя полгода эти рубцы бледнеют и примерно через год и позже по цвету становятся практически неотличимы от окружающей неизмененной слизистой оболочки. По истечении года с момента получения раны рубец на слизистой оболочке можно обнаружить при натяжении мягких тканей или при надавливании на него: в отличие от окружающих тканей он будет выглядеть белесоватым. Кроме того, внешний вид рубца зависит от характера травматического воздействия и глубины ранения мягких тканей. В случаях глубоких повреждений, затрагивающих мышечный слой и малые слюнные железы слизистой оболочки, при оценке давности рубца следует учитывать не только его цвет, но и степень плотности, уровень расположения в сравнении с окружающими тканями. При указанных анатомических повреждениях рубец, как правило, плотный в основании раны, болезненный первый месяц и чаще имеет нелинейный характер. В то же время при наличии ранее существовавшей поверхностной линейной раны будет наблюдаться нитевидный рубец без уплотнения мягких тканей. Размер такого рубца на слизистой оболочке, как правило, не совпадает с размерами бывшей раны, а оказывается меньше, что обусловлено более высокими репаративными свойствами слизистой оболочки рта в сравнении с кожей.

Достаточно сложно установить срок повреждения зубов. Наиболее достоверно высказаться о сроке перелома зуба, по нашему мнению, можно только в первые месяцы после травмы. Для свежего повреждения коронки интактного зуба характерен белесоватый цвет с шероховатой поверхностью отломка зуба; если линия перелома на уровне пульпарной камеры, то поверхность может иметь красноватый оттенок, возможны боли при зондировании. Для раннего перелома коронки (до 6 мес) характерно наличие острых краев плоскости перелома оставшейся части зуба, при повреждении на уровне пульповой камеры — появление болевого синдрома. При давних переломах (около 1 года и более) коронковой части зуба края твердых тканей имеют тенденцию к сглаживанию, цвет дентина и эмали меняется от серого до коричневого и коричнево-серого. Световая гамма и характер цвета более разнообразны при табакокурении.

1. Клинико-морфологическое разнообразие повреждений челюстно-лицевой области представлено многообразными травмами мягких и/или твердых тканей этой области, их анатомо-функциональных комплексов.

2. При травмах челюстно-лицевой области основными квалифицирующими признаками степени тяжести вреда здоровью являются: длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности, а также изгладимость повреждения лица.

3. Во многих экспертизах при травмах челюстно-лицевой области особое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики травмы и нетравматической патологии, оценки последствий травмы и определение давности повреждения.

4. Судебно-медицинский диагноз должен быть верифицирован зафиксированными объективными медицинскими данными, включающими результаты иссле?