Стрессовый перелом большеберцовой кости мрт

Поделиться с друзьями

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Стрессовый перелом, расколотая голень, медиальный большеберцовый стрессовый синдром

2. Определения:

• Усталостный перелом: перелом вследствие патологической нагрузки на нормальную кость

• Перелом вследствие остеопороза: перелом вследствие нормальной нагрузки на патологически измененную кость

• Расколотая голень: относится к клиническому состоянию, в котором отмечается боль в большеберцовой кости, обычно ассоциированная с бегом:

о Также называется медиальный большеберцовый стрессовый синдром

о Представляет собой спектр травм от стрессового отека до периостита и острого кортикального перелома дистальных 2/3 большеберцовой кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические критерии:

о Лентовидная линия перелома в кортикальном и/или медуллярном слое большеберцовой или малоберцовой костей

• Локализация:

о Может возникнуть в любом месте нижней конечности

о Большеберцовая кость: задняя поверхность проксимальной 1/3 > дистальной 1/3 > средней 1/3:

– Иногда исходит из кортикального канала крупной медуллярной артерии на задней поверхности дистальной большеберцовой кости

о Малоберцовая кость: дистальная 1/3 > проксимальная 1/3

о Передняя средняя 1/3 большеберцовой кости: особый случай:

– Для заживления обычно требуется хирургическое лечение

• Размер:

о Может варьировать от крохотного слабовыраженного надлома кортикального слоя до продолговатой линии перелома несколько сантиметров в длину

• Морфология:

о Иногда линейный вид, но может быть и криволинейной

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: у бегуна с болью в дистальном отделе ноги определяется задний кортикальный стрессовый перелом с окружающим периостальным отеком и небольшим эндоостальным отеком костного мозга.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этою же пациента определяется очаговый перелом и формирование костной мозоли на задней поверхности кортикального слоя большеберцовой кости. Стрессовые переломы ноги могут возникать почти в любом месте кортикального слоя или могут вовсе не поражать кортикальный слой.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) MPT PDBИ, коронарный срез: у женщины 45 лет, которая недавно начала заниматься физкультурой и жалуется на боль в ноге, определяется диффузное утолщение кортикального слоя В дистального диафиза ма -лоберцовой кости. Отдельная линия перелома не определяется.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется диффузное утолщение кортикального слоя малоберцовой кости. Отмечается окружающий мягкотканный отек и отек костного мозга в медуллярном пространстве на этом уровне. Большеберцовая кость нормальная.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) МРТ РDВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у женщины 68 лет с хронической болью в ноге определяется заметное диффузное утолщение кортикального слоя большеберцовой кости с небольшим отеком костною мозга.

(Справа) МРТ PDBИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется обширное утолщение кортикальною слоя большеберцовой костив. Линия перелома не отмечается. Кортикальный слой малоберцовой кости нормальный. Заживление или зажившие стрессовые переломы в длинных костях иногда приводят к утолщению кортикального слоя; чаще всего оно очаговое.

2. Рентгенография при стрессовой травме голени:

• Периостальное формирование новой кости

• Линейный склероз

• Просветление кортикального слоя

• Эндоостальное утолщение кортикального слоя

• Отек мягких тканей

• «Устрашающая черная линия» при передних стрессовых переломах середины большеберцовой кости

3. КТ при стрессовой травме голени:

• Данные аналогичны данным рентгенографии

• Более чувствительна по отношению к линиям переломов и периостальному формированию новой кости

• Может быть более ценным методом диагностики если при МРТ определяется неспецифический отек

4. МРТ при стрессовой травме голени:

• Спектр признаков:

о Регионарный отек костного мозга с отсутствием перелома

о Периостальный и/или эндооссальный отек костного мозга с отсутствием перелома

о Периостальное и/или эндоостальное формирование новой кости

о Кортикальная или медуллярная линия перелома

о Может прогрессировать в острый линейный перелом ± смещение

о Фаза заживления: утолщение кортикального слоя

о Утолщение кортикального слоя может бессрочно персистировать после заживления перелома

• Гипоинтенсивная линия перелома в медуллярном слое кости, окруженная отеком костного мозга:

о Иногда поперечный о Может быть продольным

• Перелом кортикального слоя выявляется с трудом

о Гипоинтенсивный перелом с гипоинтенсивным кортикальным слоем:

о Иногда у перелома отмечается ↑ интенсивности сигнала на МРТ в Т2ВИ

• Периостальное формирование новой кости: гипоинтенсивный сигнал на всех последовательностях

о Различный реактивный мягкотканный отек вокруг кости

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография является диагностическим методом первой линии

о МРТ выполняется при негативных данных рентгенографии и при подозрении на стрессовую травму

• Советы по протоколу исследования:

о Комбинация аксиальных и длинных аксиальных (коронарные и сагиттальные) Т1 ВИ и Т2ВИ в режиме подавления сигнала отжира/последовательностях, чувствительных к жидкости необходима для визуализации перелома кортикального слоя, периостального формирования новой кости и линейного медуллярного перелома

6. Радионуклидная диагностика:

• Сцинтиграфия костей:

о Очаговое увеличение поглощения радиометки в области перелома в трех фазах

о Может быть продольным возле кортикального слоя

о Менее специфична чем МРТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) МРТ обеих ног, STIR, коронарный срез: у марафонца 14 лет с болью в правой ноге определяется диффузный эндоостальный и периостальный отек вокруг медиальной поверхности средней части кортикального слоя правой большеберцовой кости. Отмечаются слабовыраженные области пятнистого отека костного мозга левой ноги.

(Справа) МРТ правой ноги, STIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется периостальный и эндоостальный отек. Кортикальный слой нормальный, линия перелома не визуализируется. Такая картина ранней стрессовой реакции характерна для бегунов.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у бегуна 15 лет с болью в ноге определяется пучок склероза в проксимальной большеберцовой кости, что указывает на заживление стрессового перелома.

(Справа) При рентгенографии в боковой проекции у этого же пациента определяется пучок склероза, а также очаговая область утолщения кортикального слоя сзади Б. Стрессовые переломы у бегунов могут или не могут распространится на кортикальный слой. Любая кортикальная поверхность может быть поражена, поэтому для полной оценки травмы необходимо несколько проекций.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) МРТ STIR, коронарный срез: у бегуна с двусторонней болью в ногах определяются линейные очаги гиперинтенсивного сигнала в средней части обеих большеберцовых костей. Такой признак был изначально интерпретирован как двусторонний продольный стрессовый перелом.

(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются субкортикальные очаги гипоинтенсивного сигнала, соотносящиеся с признаками на коронарном срезе. Медуллярные артерии входят в большеберцовую кость через характерные отверстия в заднем кортикальном слое; они не должны быть ошибочно приняты за переломы.

в) Дифференциальная диагностика стрессовой травмы голени:

1. Нормальное утолщение кортикального слоя:

• Передняя поверхность кортикального слоя большеберцовой кости иногда толще чем в других областях

• Кортикальный слой малоберцовой кости также асимметричный

2. Нормальный канал артерии, питающей большеберцовую кость:

• Крупная костная артерия входит в заднюю поверхность кортикального слоя большеберцовой кости в дистальной 1/3

• Проходит кверху на различное расстояние

• Канал может вызвать дополнительную нагрузку, таким образом, становясь стартовой точкой стрессовой травмы

3. Компартмент-синдром:

• Состояние повышенного давления внутри мышечного ложа ноги с отеком мышц и фасции

• Кость обычно нормальная

4. Остеомиелит:

• Иногда сопровождается отеком костного мозга, утолщением или просветлением кортикального слоя и отеком мягких тканей

• Дифференциальный диагноз проводится на основании анамнестических и лабораторных данных

5. Остеоид-остеома:

• Очаг патологического процесса: внутрикортикальное просветление, окруженное утолщением кортикального слоя и отеком

• Очаг патологического процесса может иметь центральные кальцификаты

• Отсутствие линейного перелома

• Ухудшение боли ночью и облегчение ее при приеме аспирина

• Диагностический метод выбора – КТ

6. Поверхностная остеосаркома:

• Периостальная остеосаркома: пластинчатое или игольчатое периостальное формирование новой кости

о ± поражение костного мозга

• Паростальная остеосаркома: толстое костное образование, берущее начало от периостальной поверхности:

о Опухоль на ранних стадиях представляет из себя аморфное образование кости и периостальную реакцию, которая имитирует стрессовую реакцию/перелом

о Обычно отмечается поражение костного мозга

7. Энтезофиты:

• Места прикрепления мышц/сухожилий могут вызвать очаговое утолщение кортикального слоя

• При травме энтезофиты могут быть окружены отеком, визуализируемым при МРТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у бегуна 17 лет определяется линейный усталостный перелом В медуллярного пространства дистальной большеберцовой кости, окруженный отеком костного мозга. Также отмечается диффузный отек мягких тканей.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 5 7 лет с болью в колене после начала комплекса упражнений определяется медуллярный перелом при остеопорозе медиальной поверхности большеберцовой кости с окружающим отеком костного мозга.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) МРТ Т2, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется периостальный и медуллярный отек. Отмечается утолщение кортикального слоя и гиперинтенсивный сигнал от кортикальною слоя, что соответствует 4 типу стрессовою перелома.

(Справа) МРТ Т1, аксиальный срез: у этого же пациента определяется периостальный В и медуллярный В отек. Отмечается утолщение кортикального слоя и гиперинтенсивный сигнал от кортикальною слоя, что соответствует 4 типу стрессового перелома.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовой травме голени
(Слева) При КТ у подострою стрессовою перелома определяется линия перелома в заднем кортикальном слое большеберцовой кости с периостальной реакцией.

(Справа) При рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях у баскетболиста 26 лет с болью в ноге, длящейся месяц, определяется поперечный линейный стрессовый перелом В передней средней 1/3 большеберцовой кости. Перелом в такой локализации обычно плохо заживает без хирургического лечения.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Кость отвечает на повторяющуюся нагрузку ремоделированием:

– Кортикальный слой кости ремоделируется путем резорбции и построением новых трабекул

– Стрессовая травма возникает во время периода резорбции трабекул:

Повторяющееся воздействие превосходит способность тканей к заживлению/ремоделированию

о Стрессовые переломы со временем прогрессируют:

– Первоначальная нагрузка распространяется по всему сегменту (стрессовая реакция)

– Может возникнуть очаговая недостаточность трабекул в данной зоне (стрессовый перелом)

– Такая очаговая недостаточность вызывает деформацию, которая увеличивает нагрузку на соседние трабекулы:

Процесс распространяется вдоль линий нагрузки

– Слабость мышц также может играть роль:

Ослабленные мышцы оказывают меньшее противодействие нагрузке на кость

2. Стадирование, степени и классификация стрессовой травмы голени:

• Стадии при визуализации:

о Стрессовый отек с отсутствием перелома

– В раннюю фазу может быть в пределах перикортикальных зон

о Очаговое кортикальное, субкортикальное или медуллярное ослабление, или перелом при остеопорозе

о Перелом со смещением

• МРТ классификация стрессовых травм большеберцовой кости Фредериксона (степени 1-3: стрессовая травма, степень 4: стрессовый перелом):

о 0 = отсутствие патологии

о 1 = периостальный отек с отсутствием ассоциированной патологии костного мозга (КМ)

о 2 = периостальный отек + отек КМ на Т2 ВИ

о 3 = периостальный отек + отек КМ на Т1- и Т2 ВИ

о 4 = внутрикортикальный патологический сигнал +/- линия перелома и отек КМ на Т1/Т2 ВИ

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Постепенное начало боли при физической активности

о Начало обычно ассоциировано с изменением времени или типа активности

• Другие признаки/симптомы:

о Отек и очаговая болезненность

2. Демография:

• Возраст:

о Усталостный перелом: молодые активные взрослые и подростки:

– 10% всех спортивных медицинских травм

– Большеберцовая кость подвергается стрессовым переломам в 10 раз чаще чем малоберцовая кость

о Перелом при остеопорозе: средний или пожилой возраст

• Пол:

о Усталостный перелом: Ж > М

о Перелом при остеопорозе: Ж » М

• Национальность:

о Усталостный перелом: отсутствие расовой предрасположенности

о Перелом при остеопорозе: белые, азиаты > афроамериканцы

• Эпидемиология:

о Усталостный перелом:

– Наиболее распространенный у бегунов

– Также отмечается у футболистов, танцоров и гимнастов

о Перелом при остеопорозе:

– Обычно у пожилых женщин с низким ИМТ

3. Течение и прогноз:

• При постоянной физической активности прогрессирует в линейный перелом

• Разрешение при снижении активности

4. Лечение:

• Обычно консервативное:

о Снижение причинной активности

о Ограничение нагрузки на ногу

о Лед

о Физиотерапия

• В случае перелома при остеопорозе необходимо лечить сопутствующую остеопению

• Стрессовый перелом передней поверхности средней 1/3 большеберцовой кости зачастую требует хирургической обработки и трансплантации для заживления

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Тщательное исследование генерализованной остеопении у пожилых пациентов со стрессовой травмой

• Оценка травм мышцы и сухожилий

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рекомендуется выполнение биопсии, поскольку длительное незаживление кости может свидетельствовать о низкодифференцированной остеосаркоме

3. Рекомендации по отчетности:

• Описание распространения поражения кортикального и медуллярного слоев

ж) Список использованной литературы:

1. Beck BR et al: Tibial stress injury: relationship of radiographic, nuclear medicine bone scanning, MR imaging, and CT Severity grades to clinical severity and time to healing. Radiology. 263(3):811 -8, 2012

2. Kijowski R et al: Validation of MRI classification system for tibial stress injuries. AJR Am J Roentgenol. 198(4):878-84, 2012

3. Reshef N et al: Medial tibial stress syndrome. Clin Sports Med. 31 (2):273-90,2012

4. Miller T et al: The classification systems of stress fractures: a systematic review. Phys Sportsmed. 39(1):93-100, 2011

5. Sourlas I et al: Proximal tibial stress fractures associated with primary degenerative knee osteoarthritis. Am J Orthop. 38(31:120-4, 2009

6. Gaeta M et al: Diagnostic imaging in athletes with chronic lower leg pain. AJR Am J Roentgenol. 191(5):1412-9, 2008

7. Heyworth BE et al: Lower extremity stress fractures in pediatric and adolescent athletes. Curr Opin Pediatr. 20(1):58-61, 2008

8. Jowett AJ et al: Medial malleolar stress fracture secondary to chronic ankle impingement. Foot Ankle Int. 29(7):716-21, 2008

– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2020

Источник

Стрессовые переломы костей у футболистов

Орджоникидзе З.Г., Гершбург М.И.

Московский научно-практический центр спортивной медицины

Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обла дает выраженной пластической способностью приспосабливаться к воздействию физической нагрузки. Однако при физических перегрузках однотипного характера, превышающих физиологический предел, развивается локальное мышечное утомление, снижение функции мышц в поглощении ударных нагрузок что ведет к еще большей нагрузке на кость. Это в свою очередь инициирует все большее ремоделирование остеокластических элементов и, в случае, если отдых и восстановительные мероприятия не уравновешивают этот процесс, появляются зоны патологической перестройки костной ткани, а затем и – стрессовые переломы (СП).

По данным исследований СП составляют около 10% всех спортивных повреждений, причем 95% их происходят в костях голени и стопы [1].

СП характерны в первую очередь для футбола с его большими нагрузками на кости тазового пояса (мощные удары по мячу, быстрый бег, финты, прыжки). Согласно исследованиям травматизма австралийской футбольной лиги СП 1997/2000 гг. в среднем составили 4,9 случая на клуб в течение сезона [2].

Главным этиологическим фактором развития СП являются дисплазии скелета: полая, либо плоская стопа, гиперпронация стопы, различная длина ног, варусная или вальгусная деформация коленных суставов и др., которые создают неправильное нагружение костей с зонами гиперпрессии; слабо развитые, ригидные мышцы; мышечный дисбаланс и недостаточная гибкость суставов, создающие у спортсменов неоптимальный двигательный стереотип.

Провоцирующими факторами риска СП являются тренерские ошибки: чрезмерная, однотипная, превышающая физиологические пределы тренировочно-соревновательная нагрузка, не учитывающая возрастные и половые особенности спортсменов. Особенно опасны внезапные увеличения физической нагрузки без использования средств восстановления, внезапная смена грунта на излишне жесткий (асфальт) или мягкий (песчаный).

Сопутствующие факторы риска: использование спортивной обуви, утратившей амортизационные свойства; остеопороз гормонального (у девочек-подростков) или алиментарного происхождения, приводящий к снижению механической прочности костей.

В начальной стадии в зоне повреждения появляются после интенсивных нагрузок боли, иногда неточно локализованные, небольшая отечность, чувство «забитости» мышц. После снижения тренировочных нагрузок боли исчезают.

В дальнейшем они неизменно появляются после каждой тренировки, во время ее и даже при бытовых нагрузках. Пальпаторно определяется утолщенный, болезненный периост, локальная припухлость. Длительность продромального периода бывает различной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Если спортсмен во-время не обращается к врачу и продолжает интенсивные тренировки, боли появляются даже после небольших нагрузок, на рентгенограмме выявляются характерные признаки – утолщение периоста. Вблизи периоста иногда могут появляться облаковидные тени костной мозоли. С течением времени в этой зоне, под истонченным корковым слоем может образоваться тень «надлома» или зона мелкоочаговых овальных разряжений (т.н. зоны Лоозера), При продолжении тренировочных нагрузок формируется линия перелома. Рентгенологические изменения как правило запаздывают и четко проявляются только через несколько недель после начала заболевания. К тому же рентгенография не всегда выявляют патологию. Более информативными методами исследований являются сцинтиграфия и МРТ.

Диагноз ставится на основании в первую очередь клинико-анамнестических данных, дополненных рентгенологическим, сцинтографическим и МРТ исследованиями.

У футболистов, наиболее уязвимыми зонами являются кости плюсны, ладьевидная, пяточная, большеберцовая, бедренная кость и кости таза. Особенностью строения ладьевидной кости является наличие частично аваскулярной зоны, особенно уязвимой для физических перегрузок. На рентгенограмме стрессовый перелом ладьевидной кости визуализируется не всегда. В этих случаях помогает МРТ

Как показали исследования, наиболее нагружаемыми частями стопы футболиста при быстром беге и резкой остановке после быстрого бега с поворотом на наружном отделе стопы является 5-я плюсневая кость[3] . Переломы локализуются между дистальным эпифизом и диафизом.

У футболистов-подростков чаще всего наблюдаются авульсионные (отрывные) переломы области бугристости 5-й плюсневой кости. В результате незавершенного остеогенеза и несоразмерно больших тренировочных нагрузок снижается прочность костной ткани. Внезапная тяга сухожилия короткой перонеальной мышцы и подошвенного апоневроза, прикрепляющихся в области бугристости 5-й плюсневой кости, вызывают отрыв костного фрагмента.

Непременным условием успешного лечения стрессовых переломов является раннее обращение к врачу. Начальные стадии СП успешно лечатся консервативно. Необходим отказ от тренировок. В этот период для поддержания общей работоспособности успешно используется плавание и интенсивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела, прием энзимов, препаратов кальция и специальная диета.

При выраженном болевом синдроме используются разгрузка конечности с помощью костылей, иммобилизация гипсовой лонгетой или брейсом. Такая схема лечения вполне применима для футболистов-любителей, однако неэффективна для профессиональных футболистов: сращение переломов крайне замедленно и даже в случаях мнимого выздоровления дает частые рецидивы, поэтому для профессиональных футболистов методом выбора является оперативное лечение, вполне надежно сокращающее сроки восстановления спортивной работоспособности. При СП 5-й плюсневой кости используется металлоостеосинтез отломков компрессирующим винтом. После операции на 4 недели накладывается иммобилизация. В этот период используются общеразвивающие упражнения для поддержания общей работоспособности спортсмена, прием препаратов кальция и энзимотерапия (флогэнзим, вобэнзим), ускоряющих сращение перелома и предупреждающих различные осложнения.

СП ладьевидной кости, учитывая дефицит кровоснабжения, требуют 6-недельной иммобилизации, в отдельных случаях оперативного лечения. Восстановление спортивной работоспособности наступает только через 5-6 месяцев.

После прекращения иммобилизации проводится комплексная реабилитация.

Источник