Субкапитальный перелом левой бедренной кости

Бедренная кость – это наиболее крупная длинная кость в человеческом организме. Шейка бедра соединяет головку и тело кости. Субкапитальный перелом шейки бедренной кости – это перелом у основания головки. Код по МКБ 10 – S72.0 «перелом в области тазобедренного сустава БДУ».

Причины и классификация повреждений

Вероятность бедренного перелома в первую очередь связана с возрастными изменениями. Для пожилого человека риск травмирования высок из-за влияния остеопороза, обострения хронических заболеваний, недостатка витаминов и микроэлементов в рационе, малоподвижного образа жизни. Для женщины риск возрастает во время и после менопаузы.

Классификация переломов применяется по степени смещения. Она зависит от угла наклона:

• Меньше 30 ̊;
• От 30 ̊ до 50 ̊;
• Более 50 ̊.

Чем выше угол наклона – тем хуже прогноз. Также важен тип направления сдвига пострадавшей кости:

• вальгусный – головка повёрнута вверх, наружу;
• варусный – головка вниз, внутрь;
• вколоченный тип – одна половинка кости начинает вколачивать вторую вовнутрь, находит на неё и может так срастись.

Переломы классифицируются также в зависимости от причины:

• механический – из-за внешнего воздействия: падение, ушиб, удар;
• патологический – из-за болезни костей.

При наличии патологии причиной может стать самое слабое воздействие на кость.

Симптомы и признаки

Основные признаки закрытого субкапитального перелома шейки бедра со смещением:

• резкая боль при движении и упоре на пятку;
• укорочение ноги (до 4 см);
• похрустывание;
• припухлость, отёчность, гематомы;
• отклонение в положении стопы – она вывернута наружу;
• невозможность поднять пятку в горизонтальном положении;
• боль при прикосновении;
• болевые ощущения в области таза при постукивании по пятке;
• слабая не прекращающая ноющая боль в области паха, возможно повышение температуры.

Симптомы вколоченного перелома шейки бедра слабо заметны. Единственным признаком нередко бывает боль, стихающая в состоянии покоя и нарастающая при движении и нагрузках. Пациент может ходить. Такая ситуация распространена у людей пожилого возраста.

Диагностика

Диагноз ставит врач-травматолог. При первичном осмотре он подробно расспрашивает пациента об обстоятельствах получения травмы и ощущениях. Проводит внешний осмотр, пальпацию, проверяет ротацию стопы. Узнаёт о наличии костных патологий.

Назначаются рентген и стандартные анализы. В сложных случаях проводятся КТ, МРТ, сцинтиграфия.

Первая помощь

Если есть подозрение на перелом, необходимо сделать следующее:

• вызвать скорую помощь;
• обеспечить горизонтальное положение пострадавшему;
• приложить лёд к больному месту;
• постараться не допустить совершение потерпевшим каких-либо телодвижений: нельзя сидеть, вставать, поворачиваться; нужно оставаться в одном положении;
• принять меры к успокоению человека: поговорить с ним, дать валерианы или пустырника;
• если боль интенсивная, принять обезболивающее;

Если есть навык, нужно зафиксировать сустав, наложив шины с внутренней стороны от паха и с внешней от плеча до пятки с фиксацией в паху, колене и голеностопном суставе.

Методы лечения

При лечении закрытого перелома используют консервативный, хирургический и медикаментозный методы. Самый часто применяемый способ – хирургический, консервативный используется редко. Медикаментозная терапия является сопутствующей обоим видам лечения.

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано в следующих случаях:

• больному нельзя проводить оперативное вмешательство: после инфаркта или инсульта, при тяжёлых хронических патологиях;
• вероятность смещения отломка мала: линия разлома расположена по горизонту, угол не превышает 30 ̊.

Лечение заключается в иммобилизации – фиксировании места разлома в одном положении и обеспечении покоя длительное время. На период до трёх месяцев накладывается скелетное вытяжение с грузом 2-3 кг. Дополнительно назначается гимнастика и медикаментозная терапия.

Для пациентов старше 80 лет используют деротационный сапожок.

После накладывается гипс, человек может передвигаться посредством костылей. Восстановление длится в среднем полгода.

Хирургическое лечение

Выбор операции определяется возрастом и степенью физической активности пострадавшего до травмы.

• При достаточной активности и возрасте младше 65 лет назначается репозиция отломков и остеосинтез перелома с применением металлоконструкций различных видов, как правило, спиц и полых винтов. Реже используют компрессионный винт, трёхлопастный гвоздь, пластину.
• Для пациентов старше 65 лет, не утративших двигательной активности, проводится установка двухполюсных эндопротезов. Это изделия без цемента с пористой структурой. Сквозь них прорастает костная ткань. Протез заменяет шейку, головку и вертлужную впадину.
• Людям старше 75 лет, не покидающим пределов своего жилища, делают однополюсное эндопротезирование с цементным методом крепления. Подбор производится в индивидуальном порядке.

Период реабилитации

Реабилитация включает следующий комплекс мер:

• Медикаментозная терапия с применением антибиотиков и анальгетиков, а также препараты, препятствующие формированию тромбов.

  

  Комплекс упражнений для ранней реабилитации

• Лечебная физкультура и гимнастика. ЛФК проводится в поликлинике. Гимнастическую разминку можно делать дома. Несколько раз за день по очереди в течение 30 секунд пациент напрягает различные группы мышц. Обязательно нужно разрабатывать коленный, голеностопный и тазобедренный суставы путём совершения вращательных движений и сгибаний и разгибаний ноги.
• Физиотерапия.
• Массаж – для очень пожилых людей он должен занимать не более 5-10 минут.
• Диета с содержанием магния, кальция, коллагена и витаминов. В рационе должны быть молочные продукты, орехи, свежие овощи и фрукты, зелень, рыба, нежирное мясо, сыры.

Если больной обездвижен, окружающие должны ухаживать за ним.

Последствия перелома шейки бедра

При неправильном или несвоевременном лечении возможны такие последствия субкапитального перелома:

• асептический некроз из-за проблем с кровообращением;
• образование ложного сустава, когда фрагменты не срастаются;

  

  Асептический некроз развивается при нарушении кровоснабжения сустава

• тромбоз вен при длительном пребывании в недвижимом горизонтальном положении;
• пневмония из-за застоя мокроты при долгом обездвиживании;
• пролежни;
• депрессивные расстройства;
• патологические процессы в суставах, если пострадали хрящи;
• попадание инфекции или повреждение нервов и волокон при проведении операции.

Некроз шейки бедра при субкапитальном переломе – наиболее опасное осложнение. Происходит омертвение кости, затем начинается отмирание тканей.

Перелом тазобедренного сустава в области шейки – один из самых распространённых. Он очень опасен для людей преклонного возраста, в 20% случаев наступает летальный исход. При своевременной диагностике и лечении возможно полное выздоровление.

Среди людей старческого возраста в 30% случаев такой перелом приводит к летальному исходу в течение года после травмы. Причиной смерти является малоподвижность человека, приводящая к развитию смертельно опасных осложнений.

Более чем в 90% случаев переломы в области ТБС возникают у людей старше 70 лет с остеопорозом ІІ-ІІІ степени. Их бедренная кость ломается в результате падения. Такие переломы очень плохо срастаются из-за низкой минеральной плотности костей и плохого кровоснабжения тазобедренного сустава. В молодом возрасте кости ТБС ломаются реже, что обусловлено их высокой прочностью и устойчивостью к действию травмирующих факторов.

Виды переломов

Перелом ТБС – это обширное и неконкретное понятие. На самом деле тазобедренный сустав образован несколькими костями и ломаться может любая из них.

Среди переломов тазобедренного сустава лидирующую позицию занимают повреждения шейки бедренной кости и межвертельной зоны. Нарушения целостности вертлужной впадины встречаются намного реже.

В международной классификации болезней МКБ-10 переломам шейки бедра присвоен код S72.0. Повреждение вертлужной впадины имеет шифр S32.4.

Проксимальный отдел бедренной кости, который участвует в формировании ТБС, состоит из головки, шейки, тела и двух вертелов, соединенных между собой межвертельным гребнем. По статистике, в 57% случаев нарушение целостности кости происходит в области шейки бедра. У 36% больных врачи выявляют чрезвертельные переломы.

Переломы могут быть без смещения, частично смещенными и со смещением (на фото вы можете увидеть разницу между ними). Наиболее тяжелое течение и прогноз имеют переломы, сопровождающиеся смещением обломков бедренной кости. Они приводят к нарушению кровообращения в костных тканях, из-за чего плохо срастаются. Лечение таких переломов чаще всего проводят путем эндопротезирования.

Переломы вертлужной впадины обычно возникают вследствие ДТП или падений с высоты. Кости таза при этом ломаются и нередко смещаются.

Первая помощь при любом виде перелома заключается в иммобилизации нижней конечности. Поврежденную ногу и таз фиксируют в том положении, в котором они находятся. Для обездвиживания используют специальные шины, а при их отсутствии – длинные доски или палки. Если у больного имеется кровотечение – ему накладывают жгут. В таком виде человека немедленно доставляют в больницу для неотложной помощи.

Травмы бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Вертельные, межвертельные и подвертельные виды

Второе по частоте место среди переломов тазобедренного сустава занимают травмы в вертельной области бедренной кости. Бывают со смещением или без него. Нарушение целостности костей может иметь разную выраженность и тяжесть. Переломы в вертельной зоне чаще встречаются у лиц относительно молодого возраста. Они возникают вследствие падения или действия отрывного механизма.

Наиболее благоприятное течение имеют переломы большого и малого вертела, не сопровождающиеся смещением костных фрагментов. Они не вызывают серьезных повреждений и осложнений. Для их лечения обычно не требуется хирургическое вмешательство. Операция и внутренняя фиксация обломков кости нужна лишь в случае их смещения.

АО-классификация переломов вертельной зоны:

1. Простые чрезвертельные. Одна линия перелома, которая проходит в области между большим и малым вертелом.
2. Многооскольчатые чрезвертельные. В вертельной зоне образуется несколько костных фрагментов. Раздробление кости на части.
3. Подвертельные. Располагаются в проксимальном отделе бедренной кости ниже малого вертела, но не далее 5 сантиметров от него.

Деструкция вертлужной впадины

По статистике, переломы тазовых костей случаются у людей в возрасте 21-40 лет. Их основные причины – автомобильные аварии и серьезные бытовые травмы. Переломы вертлужной впадины составляют около 15-20% всех травматических повреждений таза. Они сопровождаются переломами и вывихами головки бедренной кости.

Неосложненные переломы вертлужной впадины у людей молодого возраста лечат без хирургического вмешательства. Операция требуется при Т-образных переломах, интерпозиции обломков в суставе, невправившихся переломовывихах и массивных переломах заднего края впадины.

Травмы в младшей возрастной группе

В младшей возрастной группе встречаются вертельные, подвертельные, чрезвертельные, переломы вертлужной впадины и шейки бедренной кости. Последние обычно имеют трансцеврикальную или базальноцервикальную локализацию и относятся к II и III типам по Pauwels.

Основным методом лечения переломов тазобедренного сустава в младшей возрастной группе является внутренний остеосинтез.

Суть методики внутреннего остеосинтеза заключается в репозиции костных фрагментов и их фиксации. С этой целью могут использовать штифты, винты, пластины, спицы и т.д. Импланты обычно изготавливают из титановых, молибденхронивоникелевых или других сплавов, устойчивых к окислению в тканях организма.

Для успеха остеосинтеза требуется:

• отсутствие выраженного остеопороза;
• сохранение нормальной минеральной плотности костной ткани;
• отсутствие нарушений кровоснабжения костей тазобедренного сустава;
• точное и прочное сопоставление костных фрагментов хирургом;
• минимальная травматизация околосуставных тканей в ходе операции;
• механическая совместимость импланта и костной ткани;
• ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде.

Существуют разные техники остеосинтеза. При выборе метода хирургического вмешательства врачи учитывают индивидуальные анатомо-физиологические особенности строения бедренной кости человека, локализацию перелома, его направление и тип по Pauwels.

По статистике, несращение переломов тазобедренного сустава наблюдается у 10-30%, аваскулярный асептический некроз головки бедренной кости – у 10-40% больных. Как правило, этим пациентам в итоге приходится делать полное эндопротезирование ТБС.

При тяжелых оскольчатых переломах ТБС, сопровождающихся нарушением кровообращения в бедренной кости, от внутреннего остеосинтеза лучше отказаться. Скорее всего, он не поможет восстановить целостность и функциональную активность сустава.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

• плохое зрение;
• остаточные явления после инсультов;
• прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
• мышечная атрофия;
• паркинсонизм;
• отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
• неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Эндопротезирование как метод лечения

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует