Тактика фельдшера при переломах костей

Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения

При открытых переломах показано срочное оперативное вмешательство с целью снижения риска нагноения, удаления поврежденных тканей и остановки кровотечения. В отделении неотложной помощи рану защищают стерильным материалом, накладывают тяжесть для уменьшения кровоточивости и иммобилизируют конечность с помощью шины. Проводится профилактика столбняка и воспаления.

Профилактическое назначение антибиотиков показано в первые 24-48 часов после зашивания раны. Используются препараты широкого спектра действия, обычно цефало-спорины первого поколения. При выраженных повреждениях и загрязнении раны добавляются антибактериальные препараты другого спектра действия, например, аминогликозиды.

При III степени тяжести открытых переломов назначаются цефалоспорины третьего поколения, а при повреждениях, угрожаемых по клостридиальной колонизации, так называемых «травмах скотного двора», применяют большие дозы пенициллина.

Как только состояние пациента стабилизируется, выполняется рентгенография поврежденной конечности. Оперативное лечение перелома должно быть гармонично включено в общую схему лечения с учетом всех сопутствующих обстоятельств. Помощь должна оказываться в операционной под общим наркозом или местной анестезией.

Механическое очищение раны предпочтительно выполнить в первые шесть часов после травмы, если реанимация пострадавшего и вмешательства в отношении угрожающих жизни конечности повреждений не занимают большего времени. Длительная задержка первичной хирургической обработки может увеличить риск нагноения. После тщательного удаления всех инородных тел и нежизнеспособных тканей (мышц, фасции, подкожно-жировой клетчатки и костных фрагментов), и обильного промывания раны растворами антисептиков, переходят к следующему этапу оказания помощи — выбору соответствующего способа фиксации перелома.

При внутрисуставных переломах обычно проводят накостный остеосинтез, а при переломах в области диафиза используют интрамедуллярные стержни или наружные фиксаторы. Для плотного прилегания стержней производится рассверливание костномозгового канала большеберцовой и бедренной кости, даже при открытых переломах. При многооскольчатых переломах, когда увеличивается риск выхода мозговой ткани с последующим развитием синдрома системного ответа на воспаление, используются стержни небольшого диаметра без рассверливания, временное применение наружных фиксаторов или развертки с ирригационно-аспирационной системой (RIA), что способствует профилактике жировой эмболии.

После фиксации перелома рану мягких тканей не зашивают, а оставляют под стерильным сохраняющим влагу материалом, так как она требует повторной обработки. Последние рандомизированные исследования показали, что зашивание раны после первичной хирургической обработки может сыграть положительную роль только при условии полноценно выполненного хирургического вмешательства.

Значительно снизить риск воспаления помогает нанесение на обширные и загрязненные раны антибактериального покрытия на основе метилметакрилата. Выраженность повреждений мягких тканей диктует необходимость повторной ревизии в условиях операционной, что должно быть сделано в течение первых 24-48 часов с целью оценки адекватности первичного хирургического вмешательства и дополнительного удаления пораженных тканей, потенциально опасных по бактериальному загрязнению.

Отложенное на 3-4 дня первичное ушивание раны способствует профилактике инфекционных осложнений. Когда состояние раны не вызывает сомнений в том, что ее можно ушить наглухо путем наложения швов или пересадки расщепленных кожных лоскутов, часто возникает необходимость закрытия дефекта мышечными лоскутами, что достигается за счет их локального перемещения или свободной пересадки из отдаленных участков с созданием капиллярных микроанастомозов. При тяжелых открытых переломах для соединения костных фрагментов нередко требуется трансплантация кости.

Остеопластика может быть выполнена только после надежного заживления раны, так как пересадка костной ткани во время первичной хирургической обработки или при отсроченном первичном закрытии дефекта увеличивает риск инфицирования.

– Также рекомендуем “Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы”

Оглавление темы “Травмы нижней конечности”:

1. Показания к ампутации конечности при травме. Невозможность сохранения конечности
2. Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности
3. Тактика при открытых переломах конечности. Принципы лечения
4. Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
5. Патофизиология переломов конечности. Биомеханика
6. Диагностика перелома нижней конечности. Сбор анамнеза, обследование
7. Тактика при переломах таза и вертлужной впадины. Диагностика
8. Тактика при повреждениях тазового кольца. Диагностика, лечение
9. Тактика при переломах вертлужной впадины. Диагностика, лечение
10. Тактика при вывихе бедра. Диагностика, лечение

Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика

В подавляющем большинстве случаев для оказания помощи пострадавшим с переломами таза авторы используют тактику, основанную на стабильности гемодинамики. Некоторые из положений заслуживают определенного уточнения. Как и в каждом алгоритме оказания помощи больным травматологического профиля, первоочередной задачей является оценка стабильности гемодинамики.

В зависимости от ее параметров последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий будет иметь существенные различия. Поэтому ситуация требует активных действий. Изначально стабильная гемодинамика может быстро перейти в фазу выраженных гемодинамических расстройств. Это требует постоянной переоценки общего состояния больного, чтобы не пропустить внутреннее кровотечение.

При ухудшении показателей гемодинамики, диагностические и лечебные мероприятия должны быть быстро пересмотрены в соответствии с принятым алгоритмом.

Авторы начинают обследование с проведения скринингового УЗИ для выявления свободной жидкости в брюшной полости. При нестабильной гемодинамике и положительных результатах УЗИ помощь должна оказываться в безотлагательном порядке. Исключение составляют пострадавшие с тяжелыми переломами таза которым перед УЗИ, в срочном порядке проводится стабилизация перелома с помощью фиксирующих конструкций.

Даже при отсутствии гемодинамических расстройств показано проведение УЗИ в связи с большой частотой сопутствующих повреждений органов брюшной полости. Если получены положительные результаты УЗИ, но состояние пациента остается удовлетворительным, можно выбрать консервативное ведение. В подобных ситуациях следует выполнить КТ и предпринять попытку эмболизации сосудов повреждений паренхиматозных органов микроспиралями.

Необходимость проведения эмболизации связана с тем, что при УЗИ часто не представляется возможным обнаружить травму паренхиматозного органа без сопутствующего кровотечения, даже после выполнения КТ у пострадавших с отрицательными результатами УЗИ. УЗИ помогает определить стратегические приоритеты. При положительных результатах УЗИ в ближайшее время выполняется КТ. При отрицательных данных УЗИ необходимость в КТ исследовании сохраняется, но в менее срочном порядке.

Отдельно следует остановиться на группе пациентов с отрицательными результатами УЗИ, но сохраняющейся гипотензией. Проблема может усугубиться тем, что выявленный перелом таза не относится к типу переломов, сопровождающихся значительной кровопотерей. С одной стороны, все специалисты клиники уверены в отношении возможности интерпретации данных УЗИ у постели больного, но мы так же понимаем, что в ряде случаев возможны ложноотрицательные результаты исследования.

В ситуациях, когда травма таза и повреждения других органов не рассматриваются как источники кровопотери, для определения причины нестабильной гемодинамики проводится диагностический лапароцентез в надпупочной области открытым доступом, чтобы подкрепить отрицательные результаты УЗИ. Лапароцентез применяется также в ситуациях, когда стационар ограничен в технических средствах, или результаты УЗИ сомнительные.

Нередко при сопутствующем перелому таза кровотечении, приходится решать вопрос о приоритете между стабилизацией перелома и выполнением ангиографии. Подход авторов к этой дилемме сильно изменился за последние несколько лет по мере расширения применения фиксирующих бандажей. В прошлом пациентам с ретроперитонеальной кровопотерей проводили внешнюю фиксацию в том случае, если модель перелома (АР компрессия или «открытая книга») предполагала необходимость стабилизации таза.

Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой внеочаговый остеосинтез часто проводили в реанимационном отделении травматологической службы. Если модель перелома не требовала проведения внешней стабилизации, или при признаках значительной кровопотери при выполнении наружной фиксации, в срочном порядке проводилась ангиография.

Рост частоты использования тазовых бандажей для временной стабилизации перелома фактически исключил применение внешних фиксаторов. Вместо них авторы в своем учреждении используют бандажи, и если это приводит к нормализации гемодинамических показателей, становится возможным проведение дополнительного обследования, например, КТ. Необходимо еще раз подчеркнуть, что бандаж обеспечивает только временную стабилизацию.

Любое смещение или удаление бандажа приводит к быстрому ухудшению состояния больного. Это может явиться причиной снижения АД, поэтому удалить бандаж можно только в хорошо контролируемых случаях. Всем пациентам, которым до выполнения окончательной стабилизации перелома предстоят обследования методами дополнительной визуализации или проведение ангиографии, должен проводиться постоянный мониторинг показателей гемодинамики.

Ангиографию можно провести без удаления бандажа, а далее выполнить окончательную фиксацию перелома. Способ фиксации выбирается с учетом состояния пострадавшего и сопутствующих травм. После ангиографии, если нормализация гемодинамики достигнута, мы начинаем с проведения окончательной фиксации перелома методом открытой репозиции с внутренним остеосинтезом (ORIF).

При необходимости операция проводится одновременно с другими вмешательствами, например, лапаротомией. Если пострадавший продолжает находиться в состоянии шока вследствие продолжающегося кровотечения или после перенесенной кровопотери, проводится репозиция перелома наружными фиксаторами. Авторы иногда оставляют бандаж, и пациент переводится в отделение интенсивной терапии. Тогда окончательная репозиция перелома производится через 12-36 часов после оказания реанимационной помощи и согревания больного.

Данный алгоритм оказания помощи пострадавшим с переломом таза является для авторов стандартной практикой, но не следует забывать об индивидуальном подходе к каждому конкретному больному. Иногда сочетанные повреждения вносят изменения в эту схему.

– Также рекомендуем “Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика”

Оглавление темы “Переломы костей таза”:

1. Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
2. Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
3. Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
4. Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
5. Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
6. Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
7. Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
8. Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
9. Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
10. Техника фиксации костей таза. Методика

При авариях, чрезвычайных происшествиях и стихийных бедствиях люди получают травмы. Чаще всего – это переломы, которые сопровождаются кровопотерей и болевым шоком. Успешность дальнейшего лечения во многом зависит от того, насколько своевременно и правильно была оказана первая помощь при открытых и закрытых переломах.

Методические рекомендации и плакат о переломах на стенд, доступны после статьи. 

Основные виды переломов

Чаще всего переломы делят на закрытые и открытые. В первом случае кожный покров не повреждается, во втором – кожа рвется, а части кости могут выступать за пределы раны. При открытом переломе происходит инфицирование тканей, потому восстановление более долгое.

По характеру повреждения костей и прилегающих тканей выделяют следующие виды переломов:

• оскольчатый – кость разрушается с образованием множества осколков;
• осложненный – вместе с костью задеваются нервные волокна, внутренние органы;
• смещенный – отломки кости смещаются относительно друг друга;

Также перелом может быть частичным в виде трещины. Такое нарушение целостности кости чаще встречается у детей в силу эластичности костной ткани.

Принципы оказания доврачебной помощи

С помощью первой медицинской помощи можно значительно снизить риск развития осложнений – инфицирования, болевого шока, смещения отломков. Принципы действий схожи при открытых и закрытых переломах, однако есть некоторые нюансы, с которыми нужно ознакомиться.

Рассмотрим алгоритм действий и правила доврачебной помощи при переломе конечностей:

1. Осмотреться и удостовериться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего.
2. Если человек находится без признаков жизни – принять меры по реанимации и только потом оказывать помощь при переломе.
3. Вызвать бригаду СМП.
4. Если имеется артериальное кровотечение – принять меры по его остановке.
5. Стараться не менять положение тела и конечностей пострадавшего, особенно при подозрении на перелом позвоночника. Если нужно снять одежду или обувь – делать это аккуратно, начиная со здоровой конечности.
6. Принять меры по предупреждению болевого шока.
7. Обеспечить иммобилизацию.

До прибытия «скорой помощи» нужно находиться рядом с пострадавшим, контролировать дыхание, пульс и сознание, а также стараться его успокоить.

 Дополнительно читайте: 

Виды наружных кровотечений и первая помощь

Если перелом открытый – нужно осторожно, не меняя положения травмированной конечности, остановить кровотечение, выбрав наиболее подходящий метод. Участок кожи вокруг раны нужно обработать антисептическим раствором, затем наложить чистую повязку. После этого можно готовить шину, которая должна соответствовать длине и фиксировать поврежденную конечность. До прибытия бригады скорой помощи нужно обеспечить пострадавшему покой. При переломе ключицы в подмышечную впадину нужно вложить валик, руку согнуть в локте, подвесить на косынке и прибинтовать к телу.

Предупреждение болевого шока

По причине повреждения мягких тканей и нервных волокон при переломе возникает сильная боль. Если не оказать помощи в этом направлении – может начаться травматический шок, который опасен для жизни.

Чтобы избежать этого состояния, нужно:

• дать пострадавшему 3-4 таблетки анальгина или 1-2 трамадола (либо другое обезболивающее);
• приложить к месту травмы холодный компресс – лед, снег и т.д.

Развитию болевого шока способствует общее охлаждение организма, поэтому в холодное время года пострадавшего нужно укрыть. Профилактике шока способствует и иммобилизация.

Правила иммобилизации

Иммобилизация – это комплекс мер, направленных на обеспечение неподвижности поврежденной конечности. Для этого используют различные шины, в том числе и сделанные из сподручных материалов – палок, досок, прутьев и т.д.

При наложении шины нужно соблюдать ряд правил:

1. Наложить ее нужно как можно раньше. Перелом сопровождается отеком, который не даст провести шинирование правильно.
2. Шину накладывают после обезболивания, а не наоборот.
3. Предмет накладывают с двух сторон поврежденной конечности, фиксируют с помощью бинта на всем протяжении, кроме места перелома.
4. При переломе бедренной кости шина накладывается от подмышечной впадины до стопы.
5. Если перелом открытый – сначала обрабатывают рану, накладывают стерильную или чистую повязку и только потом приступают к шинированию.
6. Кровь нужно остановить до наложения шины. Если использовался жгут – шину накладывают так, чтобы его можно было убрать не нарушая иммобилизации.
7. Руку подвешивают на перевязке, если сломана нога – под нее подкладывают что-нибудь мягкое.
8. В холодное время года поврежденную конечность укутывают теплой тканью.
9. Для контроля за кровообращением первые фаланги пальцев оставляют открытыми.

При перевозке пострадавшего в медицинское учреждение нужно обеспечить правильное положение тела. При переломе ног больного перевозят в положении «лежа», подложив под поврежденную конечность мягкий валик. При переломе руки допускается транспортировка сидя.

 Дополнительно читайте: 

Травмы скелета: виды

Первая помощь при переломе костей черепа

Во время различных происшествий возможны переломы костей черепа, но первое время трудно понять, поврежден ли головной мозг. Поэтому пострадавшего нужно как можно скорее доставить в больницу.

Последовательность оказания помощи при переломе костей черепа следующая:

1. Для создания неподвижности головы применяют ватно-марлевую баранку, пращевидную повязку или сподручные средства (одежду, одеяло), формируя из них валик вокруг головы.
2. Если человек без сознания – освободить ротовую полость от рвотных масс и приступить к реанимационным мероприятиям.
3. Для нормализации работы сердца, если возможно, дают настой корвалола (до 20 капель).

Если рана образовалась в области затылка или пострадавший без сознания – перевозить его нужно на боку. Это положение предупредит развитие удушья из-за рвотных масс или западения языка.

Если у пострадавшего прелом костей носа – перевозить его нужно в положении «полусидя». Если сломана челюсть – в положении сидя, а потерявших сознание – лежа на животе. Нижнюю челюсть при переломе иммобилизируют пращевидной повязкой, а если сломана верхняя – вставляют между челюстями линейку или кусок фанеры, которые фиксируют к голове.

Первая помощь при переломе костей таза

При падении с высоты, ДТП или ударах может возникнуть перелом кости таза. Первую помощь в этом случае оказывают до прибытия бригады СМП. Для этого нужно:

1. Принять меры по предупреждению травматического шока.
2. Положить пострадавшего на твердую поверхность.
3. Придать телу положение «лягушки». Ноги согнуть под углом 450 в коленях и в ТБС, немного развести в стороны. Под ноги положить мягкий валик из одежды или одеяла.

При необходимости в позе «лягушки» человека можно и перевозить в медицинское учреждение.

Как и в случае с другими переломами, нужно контролировать физиологические показатели, следить за частотой пульса, дыхания. С пострадавшим нужно разговаривать, стараться его успокоить, а при потере сознания – повернуть голову вбок, чтобы исключить асфиксию рвотными массами.

Общие меры предосторожности

Часто очевидцы происшествия не имеют специальных знаний и потому, пытаясь оказать пострадавшему первую помощь, допускают грубейшие ошибки. Неправильные действия могут увеличить время восстановления а в худшем случае – стоить пострадавшему жизни.

При переломе запрещается:

1. Давать что-либо выпить или скушать, за исключением случаев профилактики болевого шока.
2. Пытаться выпрямить поврежденную ногу или руку.
3. При открытом переломе доставать отломки кости из раны.
4. Без необходимости перемещать пострадавшего, менять положение травмированной конечности.
5. Самостоятельно «вправлять» сломанные кости.
6. Заливать непосредственно в рану йод, спирт и другие средства (вызовут болевой шок).
7. Использовать загрязненные материалы для обработки раны и повязки.

О мерах профилактики болевого шока нужно сообщить прибывшей бригаде скорой помощи. Информация об обезболивающих препаратах или спирте может стать полезной, если для последующего лечения перелома потребуется общий наркоз.

Список литературы:

• Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Первая медицинская помощь» (7-е издание, 2000)
• Д. В. Марченко «Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях» 2009