Титановые пластины при переломе берцовой кости

Не всегда переломы срастаются удачно. Гипсовая повязка и длительная иммобилизация способны решить проблему только в тех случаях, когда нет смещений и других осложнений. В иных ситуациях приходят на помощь хирургические методы, предусматривающие фиксацию отломков специальными металлическими элементами.

Титановые пластины при переломах – один из видов таких конструкций. Они бывают разными с точки зрения формы, модификации, размера. Подбираются с учетом характера травмы и преследуемой цели.

Характеристика материала, из которого отлиты пластины

Титан широко применяется в современной промышленности: автомобиле- и ракетостроении, архитектуре, ювелирном деле. В медицине его тоже используют достаточно активно. Как правило, пластины, применяемые при переломах костей, отливаются из сплавов, где основным компонентом выступает титан, а дополнительными – ванадий и алюминий.

Такие сплавы характеризуются высокой прочностью, устойчивостью к окислению, долговечностью. Пациенту, в теле которого находится такая пластина, не противопоказаны даже магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Функции и разновидности пластин из титана при переломах

Использование титановых пластин при переломах позволяет рассчитывать на:

• восстановление анатомической целостности поврежденной кости;
• максимально быстрое сращение перелома;
• возвращение двигательной активности.

Существуют различные методики установки титановых пластин. Они имеют множество видов, каждый из которых рассчитан для применения на тех или иных участках тела. Также конструкции классифицируются с учетом возлагаемых на них функций.

Выделяются защитные, опорные, компрессионные и стягивающие пластины. Сегодня разработаны специальные приспособления, максимально облегчающие процесс вживления пластин в поврежденную кость.

Показания и противопоказания к применению

Как отмечалось выше, операции при переломах проводятся не всегда. Медики стараются обойтись консервативным лечением, если это возможно. Однако бывают ситуации, когда без хирургии не обойтись.

К радикальным методам с использованием титановых пластин врачи прибегают в случаях:

• серьезных смещений кости, произошедших во время травмы;
• множественных осколков, обнаруженных в ходе рентгенографии (пример показан на фото);
• высокого риска утраты физиологических функций поврежденным суставом;
• минимальных перспектив нормального сращения после серьезных травм (например, у пожилых пациентов с переломом шейки бедра могут заменить часть сустава или изготовить имплант).

Противопоказаний к применению титановых пластин не так уж много. Здесь следует говорить скорее о запретах к самим хирургическим операциям. Их обычно не делают пациентам с серьезными хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы и др., острыми инфекциями, патологиями крови. Врачи стараются избегать оперативного лечения и по отношению к детям.

Область использования

Титановая пластина при переломах может быть использована практически в любой области тела.

Чаще всего конструкция устанавливается при повреждениях:

1. Травмы головы часто приводят к открытым, вдавленным или оскольчатым черепным переломам. Хирург бывает вынужден удалять некоторые участки костной ткани, оголяя при этом мозг. Титановые пластины в данном случае выступают в качестве «заплаток». Они не только способствуют сращению костей, но и защищают от повреждений мозг. Обычно пациент живет с ними до конца своих дней.
2. Верхних конечностей (плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, ключицы). Если речь идет о кисти, то пластины обычно устанавливаются только на тыльной стороне ладони, где меньше нервных окончаний. При повреждениях локтевого или лучезапястного суставов конструкция из титана скрепляет между собой кости, а разорванные связки соединяются при помощи анкеров. Для ключицы подбираются изогнутые пластины.
3. Нижних конечностей и тазобедренного сустава. Переломы коленного сустава, голени и бедренной кости требуют применения инертных пластин из титана. При сложных травмах или долго не срастающихся костях показан аппарат Илизарова. Если повреждено тело бедра используется титановый штифт при переломе. Он фиксируется специальными винтами. Перелом плюсневой кости предполагает использование титановых пластин небольшого размера.

Настоящим спасением данные конструкции стали для людей с травмами шейки бедра. Как известно, наиболее подвержены таким переломам лица пожилого возраста, кости которых срастаются очень медленно. Раньше больные были вынуждены лежать месяцами, сохраняя практически полную неподвижность.

Такая длительная иммобилизация вызывала осложнения, от которых многие пациенты умирали. Сегодня есть возможность прибегнуть к операции и установить пластину, что в разы ускорит процесс восстановления.

Иногда врачи прибегают к использованию титановых элементов в нейрохирургии – при переломах позвоночника. Сегодня разработаны специальные приборы под названием «навигаторы», которые помогают точно определить место для установки пластины и обеспечить максимальную эффективность операции.

Реабилитация после установки титановой конструкции

Уже спустя несколько дней после закрепления конструкции врач разрешает пациенту проявлять определенную физическую активность. Начинается процесс реабилитации, который может занять от одного до нескольких месяцев в зависимости от особенностей травмы и сложности операции.

В ходе восстановления рекомендовано применение методов физиотерапии. Также пациенту необходимо делать специально разработанные для той или иной части тела упражнения. Инструкция при этом должна неукоснительно выполняться. Желательно проводить ЛФК под контролем специалиста хотя бы в первое время.

Важно придерживаться определенной диеты, которая не позволит набрать лишние килограммы, но обеспечит организм всеми необходимыми для полноценного восстановления веществами. В рационе должно быть больше рыбы, нежирного мяса, молочной продукции.

Еда, богатая кальцием – в приоритете. Нельзя допускать дефицита витаминов и минералов (особенно Д, А, РР; кальция, фосфора). Поэтому пациенту назначаются специальные витаминно-минеральные комплексы и добавки.

Снимать или не снимать пластину

Несмотря на то, что сплав, из которого изготавливаются пластины, является практически безопасным для человеческого организма, большинство хирургов все же рекомендуют через определенное время извлекать конструкцию из тела. С этой целью проводятся специальные операции спустя примерно 6 — 12 месяцев после установки, когда уже образовалась полноценная костная мозоль.

Обосновывается такое мнение врачей тем, что пластина все же является инородным телом, и не исключена вероятность ее отторжения организмом. Таких осложнений лучше избежать. Не снимаются пластины только в определенных случаях. Например, если конструкции установлены на костях черепа.

Также имплантаты остаются на тазобедренном суставе, операция на котором может принести много дополнительных проблем: повреждение мягких тканей, обильные кровотечения и т. д. В любом случае решение о том, стоит или нет снимать конструкцию, принимает лечащий врач.

О стоимости пластин

Стоимость пластины зависит от того, где и кем была произведена конструкция. Имеет значение также качество имплантатов. В России средняя цена пластин колеблется от двадцати до пятидесяти тысяч рублей. В эту сумму обычно входит и стоимость операции, которая делаются после перелома костей.

Титановые пластины – это уникальное изобретение современной медицины, которое позволяет ускорить процесс восстановления после травм. Благодаря конструкциям костные ткани срастаются удачно и быстро. А пациент имеет возможность избежать длительной иммобилизации.

Когда показана установка фиксирующих конструкций, как проводится оперативное вмешательство и сколько занимает по времени период реабилитации показано на видео в этой статье.

Сегодня я покажу вам, как оперируют перелом голени (большой и малой берцовых костей). Эта операция интересна тем, что проводилась в открытую, хотя сейчас такие операции чаще всего так уже не делают.

Что случилось: молодой парень, регбист, 15 лет, получил травму (ему на ногу упал другой такой же), в результате имеем перелом обеих берцовых костей.

Сразу предупрежу, следующие фотографии будут гораздо более кровавыми, чем фотографии всех предыдущих операций. Поэтому если вы по каким-то причинам недостаточно смотрели НТВ и по-прежнему не переносите вид крови, лучше не идите под кат, чтобы не говорить мне потом: “Фу, как ты мог!”. И да, еще в посте 84 фотографии.

Итак, поехали.

Данный вид фиксации перелома является одним из самых травматичных (сами увидите скоро), поэтому в последние годы применяется редко, но в данном случае вариант подбирался из 3-4 возможных и долго обсуждался.
При этом были приняты во внимание следующие факторы:

– мальчик – почти профессиональный спортсмен, ему нужно быстро вернуться к тренировкам.
– он физически развит соматически здоров (здесь заумные врачи используют слово “соматически”, чтобы подчеркнуть, что здорово именно тело, а не весь организм, т.е., например, если вы псих-маньяк, но не кашляете, то так-то вы, конечно, больной, но соматически вы здоровы. Это чисто на случай, если кто не знает значения слова “соматически”).
– у него сложное семейное положение, поэтому ухода за ним особого не ожидается, и необходимо быстро поставить пациента на ноги.
– рубец после операции особого косметического ущерба не нанесет – шрамы украшают мужчину, плюс вряд ли мальчик будет переживать на тему некрасивого шрама на голени.
– малообеспеченная семья – дорогие фиксаторы не по карману, поэтому выбирали из того, что доступно по страховке.

В отличие от взрослой, в детской хирургии на малую берцовую вторую пластину не накладывают.

Пациента подготовили к операции, хирурги помылись (оперировать будут два хирурга и ассистент). Антон Викторович бреет ногу.

1.

Вообще, в операционной обычно не бреют, т.к. волосы – в операционной это грязь, и делаться это должно еще в палате накануне (часть предоперационной подготовки). Но так как брить конечность “наживую” при ребенке неприятно и больно, Антон предпочитает делать это уже под наркозом, чтобы не мучать человека.

Нога готова.

2.

Наносим автозагар

дезинфицируем ногу. Ассистент держит ногу за спицу, проходящую через пяточную кость. Спица нужна для наложения скелетного вытяжения (чтобы удерживать кости в нужном положении). Спица имеет трехгранную заточку и при поступлении ею под местной анастезией просверливают кость. Сама операция состоялась через 4 дня после поступления, за это время спал отек, больной окреп после травмы и легче сможет перенести наркоз, а врачи смогли сделать кучу необходимых анализов. Перелом за такой короткий срок срастаться не начал.

Обратите внимание, как неестественно изогнута нога в месте перелома:

3.

4.

Врач пальпирует (прощупывает) место перелома.

5.

Место для разреза определили, можно браться за скальпель.

6.

Вначале работают двое: Антон и ассистент. Антон режет, ассистент промакивает тампоном разрез и помогает электроножом.

7.

8.

9.

Электронож – это не паяльник, он не нагревается. При включении на конец электрода подается ток определенной силы, а под больным – другой (пассивный) электрод в виде широкой пластины с проводом (чтобы ток, поданный на нож, шел через больного). Аппарат может менять силу тока и амплитуду, чтобы работать в разных режимах (резки, коагуляции, прижигания).

Чтобы добраться до костей, необходимо разрезать кожу, подкожную клетчатку, апоневроз (тонкий “мешочек”, в котором лежат мышцы), затем надкостницу. В надкостнице проходят сосуды, питающие кость.

10.

Вот и добрались до кости, видим перелом.

11.

Примеряем пластину.

12.

В данном случае используется пластина на 8 шурупах немецкой фирмы. Для ребенка все лечение было бесплатным. Пластина была подобрана самая мощная – мальчик большой, здоровый (реально, у него нога почти размером с мою), и она должна нести вес его тела. К тому же, учитывая род его занятий и особенности характера, он, скорее всего, будет нарушать режим, то есть наступать на ногу без костылей раньше положенного. А где большая пластина, там, к сожалению, большой разрез. Приходится увеличить.

13.

14.

Однозубым крючком раздвигаются две половинки кости, чтобы вычистить сгустки крови и обрывки тканей между ними. Они мешают точной репозиции и дальнейшему сращиванию.

15.

16.

Разрез расширяется с обеих сторон.

17.

18.

19.

20.

21.

Теперь пластина полностью помещается внутри.

22.

К этому моменту пришел еще один хирург. Ассистент оттягивает ногу, держась за спицу.

23.

Антон получает возможность спозиционировать кости в правильное положение и приложить пластину. Если ось большеберцовой кости будет правильная, то и у малоберцовой кости все будет хорошо, поэтому работают только с большой.

24.

Пластину надо немного изогнуть, чтобы она повторяла форму кости. Для этого используется такой инструмент:

25.

26.

Прикладываем пластину снова, становится понятно, что немного переборщили.

27.

Гнем пластину в другую сторону немного.

28.

Рану обильно обрабатывают перекисью водорода: вросто кладут смоченный в ней тампон. Перекись сразу дает много пены. Перекись водорода обладает антисептическим и кровоостанавливающим действием. И, кроме того, хорошо отмывает кровь с кожи. При длительных кровавых операциях полезно промокнуть рану перекисью – и микробы дохнут, и кровь останавливается. Так что если доктор видит, что отовсюду понемногу кровит, он кладет в рану салфетку с перекисью.
Выглядит забавно.

29.

30.

Прикладываем пластину снова, на этот раз подошла, как влитая.

31.

Второй хирург прижимает пластину к кости и фиксирует инструмент в нужном положении.

32.

33.

Теперь можно отпустить спицу и не оттягивать кость, ее держит фиксатор. Можно начинать сверлить кость.
Выбираем сверло нужного диаметра, чтобы соответствовал диаметру болтов.

34.

Поехали. С противоположной стороны от того места, куда входит сверло, второй хирург ставит лопатку Буяльского. В данном случае она нужна, чтобы не дать сверлу повредить ткани, когда оно пройдет кость. Кстати, интересно, что сверлит один врач, а на педаль нажимает другой.

35.

Когда отверстие готово, другим сверлом вручную нарезают резьбу.

36.

А затем отверткой ввинчивают болт. В общем, идея такая же, как при ремонте какой-нибудь мебели.

37.

38.

Повторяем те же действия для остальных болтов.

39.

40.

41.

42.

43.

Кровоточащие сосудики по ходу дела пригижают электроножом.

44.

Здесь хорошо видно, как сверло прошло кость и уперлось в лопатку Буяльского. При сверлении приходится давить на дрель, поэтому, когда кость пройдена, сверло может резко уйти вглубь и пробить мышцы и кожу. Здесь и нужная лопатка, чтобы сверло ударило в нее. При сверлении черепа, кстати, лопатку-то не подставишь, поэтому там используется специальное очень дорогое сверло хитрой конструкции со встроенным ограничителем. Если все таки доведется снимать трепанацию, покажу.

45.

К этому моменту место операции выглядит уже довольно зловеще:

46.

Еще один болт:

47.

48.

Дело сделано, можно и тампоном промакнуть.

49.

50.

Кстати, концы болтов, торчащие с другой стороны кости, ничем не закрывают. Они тупые и, как меня заверили, не повреждают мягкие ткани и вообще не причиняют дискомфорта, разве что чешутся иногда.

51.

Пригласили рентгенолога сделать снимок. Всех выгнали из операционной. Вообще в операционной стоит электронно оптический преобразователь рентгеновских лучей (ЭОП), который позволяет в реальном времени просветить что угодно и тут же на мониторе увидеть результат (в первом отчете я демонстрировал фотографию костей своей руки, сделанную с монитора этого ЭОП – как в фильме “Вспомнить все”, когда Шварцнеггер проходил через подобный аппарат и у него обнаружили оружие). Но у ЭОПа довольно узкое поле зрения, а на кассете рентгенаппарата умещается вся голень. Врачам было принципиально посмотреть всю кость на протяжении. Кроме того, если бы изначально решили контролировать операцию ЭОПом, пришлось бы оперировать в свинцовых фартуках, надетых под халаты, а это, по себе знаю, не очень приятно – фартук довольно тяжелый.

Через несколько минут уже принесли снимки. На них видно, что репозиция прошла успешно.

52.

53.

Все, можно приступать к зашиванию. Вначале сшивают надкостницу:

54.

55.

56.

Прокладывают дренаж (чтобы кровища не скапливалась в полости, а выходила наружу). Для этого делают небольшой разрез в стороне:

57.

Щипцами подлезают к нему изнутри и втягивают трубочку внутрь:

58.

59.

Трубочку с отверстиями по всей длине укладывают вдоль раны:

60.

Продолжаем сшивать надкостницу, а затем – мышцы с апоневрозом.

61.

Ассистент сводит мягкие ткани, чтобы можно было затянуть шов:

62.

63.

64.

65.

После сшивается подкожная клетчатка.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

Далее – кожа.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

Более эстетичный шов значительно увеличил бы время операции, и, соответственно, время наркоза. В данном случае
Антон счел это нецелесообразным. Рубец не будет обезображивающим.

Вынимают спицу:

80.

81.

Результат:

82.

Данный вид металлоостеосинтеза (скрепления костей металлическими штуками) относится к стабильным, это значит, что больного можно ставить на ноги с костылями уже на следующий день после операции. Но в данном случае Антон решил, что пусть лучше ребенок полежит 5-6 дней, и нога подзаживет немного. И при гладком послеоперационном периоде через 7-10 можно выписываться и ехать домой.

Через 6 месяцев пластину снимают.

P.S. Напомню, что я — не хирург и никакого отношения к врачам не имею, я просто приглашенный фотограф. Поэтому задавать в комментариях вопросы о данной или подобных операциях бесполезно – я не смогу ответить, а хирург, делавший операцию, сюда почти не заглядывает.