Тяжесть травмы при переломе шейки бедра

Правила определения степени тяжести телесных повреждений (принятые приказом № 1208 от 11.12.78 г. Минздрава СССР), какими до сих пор пользуются судебные медики Российской Федерации, содержат положение: «… Степень тяжести закрытых переломов… (в частности бедерной кости) … устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку стойкой утраты трудоспособности». В последнем случае (когда клиника опасности для жизни отсутствовала, а исход травмы не ясен), судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью не редко переносится на неопределенно долгое время, с целью диагностики степени стойкой утраты трудоспособности, т.е. по формированию определенного исхода травмы, что происходит обычно после проведения всех этапов лечения. Лечение может иметь продолжительность около 20 недель и более.

Актуальность темы обусловлена здесь наличием взаимосвязи между нередко встречающейся значительно отсроченной судебно-медицинской оценкой вреда здоровью у пострадавших при закрытых переломах бедра не опасных для жизни и юридическим регламентом, например, уголовного процесса. При этом прокурор, по экспертным показаниям, указывающим на неясность исхода травмы, приостанавливает или продлевает сроки следствия на длительное время, от 6 до 12 месяцев, в порядке ст. 162 УПК РФ (Б.Г. Безлепкин 2003).

Экспертная практика показывает, что данный подход не всегда оправдан с точки зрения медицинского прогнозирования исхода травмы. В свою очередь, данное положение не способствует принципу неотвратимости уголовного процесса, тогда так быстрее рассмотрение дела способствует интересам потерпевших и обвиняемых.Обращаясь к истории вопроса, следует заметить, что рассматриваемые нами травмы, их последствия и исходы, многие годы были предметом обсуждений. Так, М.Ф. Яблонский (1961), критериями тяжких телесных повреждений при переломах бедра считал опасные для жизни состояния – шок, кровопотеря. При этом, переломы, на закрытые и открытые не разделяли.И.Я. Купов (1958) закрытые оскольчатые переломы бедра относил к тяжким повреждениям в случаях значительного смещения отломков.

К.Л. Назаретян (1961) к судебно-медицинской оценке переломов бедренной кости рекомендовал подходить с учётом возраста, состояния организма пострадавшего, характера травмы, локализации повреждений, их течения. Он же отмечал, что при переломах бедренной кости у потерпевшего наступает полная утрата трудоспособности в течении длительного периода времени, и поэтому их следует квалифицировать как тяжкие телесные повреждения. Кроме того, по К.Л. Назаретяну, повреждение бедренной кости в большинстве случаев вызывает угрожающие жизни симптомы вскоре после травмы, либо в процессе лечения.

Ц.В. Блохас (1956) предлагал к тяжким повреждениям отнести переломы (в том числе и закрытые) диафиза бедра, нередко осложняющиеся жировой эмболией, а также переломы бедра, осложнившиеся воспалением лёгких.

И.Я. Купов, Н.М. Авакян, А.С. Торопян, характеризуя переломы бедренной кости, считали, что травма последней, независимо от характера повреждений, в большинстве случаев вызывает угрожающие для жизни симптомы непосредственно после травмы, а также в процессе лечения, следовательно, есть все основания квалифицировать их как тяжкие телесные повреждения. В другом варианте закрытые переломы длинных трубчатых костей (в частности бедренной кости) относили к тяжким телесным повреждениям, так как большинство их, как правило, требовало операции остеометаллосинтеза (Э.Л. Тунина, 1966).

В.В. Козлов, рассматривая основные критерии оценки переломов длинных трубчатых костей (без клиники опасных для жизни состояний), всесторонне уделял внимание влиянию оказания медицинской помощи на исход и последствия таких травм. Вместе с тем, наряду с установлением стойкой утраты трудоспособности, автором рассматривается возможность оценки этих повреждений, как тяжких по признаку длительности расстройства здоровья, чего, в свою очередь, придерживались и другие судебные медики: М.А. Файн, 1954; В.И. Прозоровский, Э.Я. Ошерович, 1956; А.И. Законов, 1959; В.И. Прозоровский, Э.И. Кантер, 1961; П.А. Носова, 1965; Л.Б. Колыш, 1968; В.С. Житкова, 1969 (В.В. Козлов, 1977).

Примечательно, что в соответствии с «Правилами» на территории части Республик Советского Союза в 60-е и 70-е годы XX века все переломы бедренной кости признавались повреждениями, вызывающими тяжкий вред здоровью (Армения, Грузия, Эстония, Казахстан, Киргизия, Таджикистан). В Туркмении только лишь многооскольчатые закрытые переломы бедра признавались тяжкими повреждениями. Согласно «Правилам» РСФСР, Белорусской, Узбекской, Латвийской, Литовской, Молдавской и Азербайджанской ССР к тяжким повреждениям относились закрытые переломы бедра, в зависимости от фактического исхода повреждения – опасности для жизни или стойкой утраты не менее одной трети общей трудоспособности (Н. Волкова, П. Максимов, 1968).

В этой связи, учитывая историю разрешения рассматриваемого вопроса, мы выдвигаем следующий вариант оценки тяжести вреда здоровью при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.

Его суть: судебно-медицинскую оценку тяжести вреда здоровью при закрытых переломах бедра не опасных для жизни, следует проводить тотчас по факту диагностики травмы, не учитывая оказание медицинской помощи. При этом признак, квалифицирующий тяжкий вред здоровью, непосредственно следует связывать с обычным развитием неблагоприятного исхода, влекущего значительную стойкую утрату трудоспособности не менее, чем на одну треть.

Посыл существующей проблемы обусловил цель настоящего исследования, которой мы придали формулировку вопроса. Имеет ли право на существование указанный выше медико-экспертный признак, существующий пока в гипотезе и определяющий закрытые диафизарные переломы бедренной кости, только по факту его причинения, к категории повреждений, влекущих тяжкий вред здоровью ?

Задачами исследования явились:

1. Изучить степень выраженности патоморфологических последствий закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, в случаях, когда медицинская помощь не оказывалась вообще.
2. Проанализировать степени выраженности патоморфологических последствий в случаях закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, при обстоятельствах специализированного лечения данных повреждений.

Исследования проведены на клинико-экспертном материале, который подвергли анализу по морфологии, клинике и результатам реабилитации в связи с закрытыми переломами бедра у лиц обоего пола в возрасте от 18-35 до 55-65 лет.

Выборку наблюдений в контексте второй задачи, произвели, в массе 157 медико-экспертных случаев. Материалами служили медико-экспертные прецеденты по нескольким Бюро Медико-Социальной Экспертизы (МСЭК) г. Самары, за 2000-2002 г.г. При этом изучение данных МСЭК проводили относительно статистическим сводкам оказания травматологической помощи больным, прошедшим стационарное лечение с закрытыми переломами бедра по Области и областному центру за 2000-2003 г.г.

Поиск наблюдений в контексте первой задачи (изучение исходов не леченных закрытых переломов бедра), проводили по материалам экспертных (секционных) случаев Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Самарской области 2001-2003 г.г.

Наблюдения по не леченным закрытым переломам бедра, оказались чрезвычайно редки, последние следует отнести к разряду казуистики.Так, по судебно-медицинскому исследованию трупа мужчины 50-55 лет, без признаков насильственной смерти, были установлены следующие данные.

Обстоятельства обнаружения трупа и отсутствие документальных свидетельств, устанавливающих личность гражданина, позволили определить его при жизни, в категорию лиц без определенного места жительства («бомж»).

При наружном исследовании трупа обращала на себя внимание грубая деформация правого бедра. Последнее было укорочено и резко увеличено в объеме, примерно в 2 раза, по сравнению с левым. Кожные покровы правого бедра имели красно-желтоватую окраску. Определялась флюктуация и патологическая подвижность его на уровне средней и верхней трети. Был диагностирован застарелый винтообразный перелом правого бедра на протяжении верхней и средней трети диафиза с большим расхождением отломков по длине и ширине с выраженной интерпозицией мягких тканей. Макроскопическая структура краев центрального и периферического отломков диафиза, признаки длительной воспалительной реакция костной ткани и мышечного футляра вокруг перелома, свидетельствовали о продолжительном периоде «переживания» перелома, продолжительностью не менее 6-8 недель. В дальнейшем, предполагаемая длительность клиники травмы (от момента причинения перелома до момента смерти пострадавшего), была подтверждена оперативно-розыскными данными. Так, установили, что группа лиц аналогичного социального статуса, периодически «ухаживала» за своим пострадавшим товарищем в течение более 2-х месяцев, вплоть до наступления его смерти. Смерть непосредственно наступила от двусторонней плевропневмонии с выраженными элементами карнификации, развившейся на почве гнойно-септического очага воспаления в области перелома.

При анализе статистических данных по оказанию травматологической помощи, в относительном рассмотрении с наблюдениями по МСЭК, за указанные выше периоды времени, выявилась следующая закономерность.

Так, по наблюдаемым нами травматологическим отделениям, проходили лечение с закрытыми переломами бедра, в среднем ежегодно около 200 человек. При этом ежегодно, в среднем 50 человек, т.е. каждый четвертый, проходили первичное освидетельствование на МСЭК, в связи с длительным течением функционального периода лечения и неблагоприятными исходами травм рассматриваемого характера.

В этой связи, из 157 медико-экспертных случаев (по материалам МСЭК), мы выделили 5 наиболее характерных вариантов неблагоприятных исходов рассматриваемой травмы, влекущих стойкую утрату трудоспособности более 33% (всего 26). И это при условии того, что больные прошли все тактические этапы лечения, а первичная медицинская помощь была им оказана своевременно.

Варианты определившихся неблагоприятных исходов, повлекших значительную стойкую утрату трудоспособности не менее чем на одну треть, в связи с закрытыми переломами бедра не опасными для жизни, были следующими: 1- ложный сустав; 2 – несросшийся перелом с интерпозицией мягких тканей и значительным диастазом отломков; 3- значительное ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах, (резко выраженные контрактуры); 4- резкое нарушение статики, обусловленное грубым укорочением конечности (на 6 и более см.); 5 – комбинация исходов «3» и «4» с резко выраженной гипотрофией мягких тканей бедра.

На наш взгляд, проанализированные данные убедительно показывают, что есть объективные медико-экспертные основания относить закрытый перелом бедра не опасный для жизни, тот час по факту травмы, к категории повреждений, влекущих ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью. При этом, по аналогии с судебно-медицинской оценкой опасных для жизни повреждений, оказание медицинской помощи, обычно предотвращающей неблагоприятный исход, рассматривать не следует.

Таким образом, одним из аспектов тяжкого вреда здоровью здесь следует рассматривать, например, признак опасности возникновения (без оказания медицинской помощи) неблагоприятного исхода, связанного обычно со значительной стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. В этой связи, патоморфологически это выражается обычно в тех или иных вариантах не срастания перелома, неправильной его консолидации с резким нарушением (или утратой) опорной функции конечности.

Экспертная оценка тяжести переломов бедра и голени применительно к нормам новых уголовных кодексов союзных республик является сложной. Это видно уже из того, что в новых Правилах по определению степени тяжести телесных повреждений в ряде республик при одинаковых формулировках статей Уголовного кодекса переломы эти квалифицируются по-разному. В судебно-медицинской литературе (М.И. Райский; Ц.В. Блохас; В.С. Житков; М. И. Авдеев; В.Н. Григорьян и др.) этот вопрос освещен недостаточно и противоречиво.

Для определения медицинских основ квалификации указанных повреждений мы проанализировали 302 судебно-медицинские экспертизы, 289 историй болезни и 197 отдаленных результатов лечения. Кроме этого, мы располагаем собственными экспертными (24) и клиническими (30) наблюдениями.

Учитывая различия в тяжести клинического течения и последствиях закрытых и открытых переломов названных костей, рассмотрим их раздельно.

Закрытые переломы диафиза бедра являются самыми тяжелыми и трудными при лечении из всех диафизарных переломов длинных костей. В момент их
возникновения могут появиться осложнения, опасные для жизни (шок, жировая эмболия).

Из 96 клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных с переломом диафиза бедра и у 4 с переломом бедра в комбинации с другими повреждениями. Из 47 судебно-медицинских экспертиз шок наблюдался в 9 случаях — у больных с переломом диафиза бедра и другими повреждениями (переломы костей голени, плеча, предплечья, нижней челюсти, обоих бедер, сотрясение головного мозга). В этих случаях шоковое состояние фактически обусловлено множественностью повреждений.

У 42 больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, леченных оперативно, осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Однако, по литературным данным, они не исключаются.

В процессе лечения 3 больных (из 96) перенесли очаговую пневмонию. Эти осложнения случайны и не должны влиять на оценку тяжести переломов.

Отдаленные результаты лечения изучены у 70 из 96 больных: у 44 они хорошие, у 21 удовлетворительные и у 5 неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты лечения получены у одного больного с закрытым переломом бедра и открытым переломом костей голени, леченными гипсовой повязкой. При замедленной консолидации переломов преждевременная нагрузка привела к искривлению и укорочению конечности. После интрамедуллярного остеосинтеза у 2-го больного образовался ложный сустав, у 3-го – хронический остеомиелит; у 4-го консолидация перелома после внутрикостного штифтования протекала медленно, нагрузка конечности привела к искривлению и укорочению бедра; 5-го больного трижды оперировали, перелом у него сросся с укорочением бедра на 5 см.

Консолидация закрытых переломов диафиза бедра выражена к концу 2-го — началу 3-го месяца после травмы или оперативного вмешательства. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. Сроки сращения перелома бедра у детей в 2 раза короче, чем у взрослых, поэтому и исходы у них благоприятнее.

Переломы шейки бедра в нашей работе представлены 9 судебно-медицинскими экспертизами, 28 клиническими наблюдениями и отдаленными результатами лечения 19 больных. Как правило, они наблюдаются у лиц пожилого возраста, причем латеральные переломы — у более старых людей.

Медиальные переломы шейки бедра в момент травмы непосредственной опасности для жизни не представляют. При латеральных переломах может возникнуть шок. У наших больных шока не отмечено. Однако вся опасность этих переломов впереди, она связана с развитием гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности и других осложнений. По данным Б.А. Петрова и И.И. Соколова, летальность при медиальных переломах, леченных консервативно, составляла 14,1%, при латеральных — 21,22%. Оперативное лечение снизило летальность соответственно до 3,1 и 13,8%. По данным А.В. Каплана, из 217 больных с латеральными переломами умерло 27, а из 281 с медиальными переломами — 7. А.В. Чернавский при латеральных переломах летальный исход наблюдал в 26% случаев, при медиальных — в 4,6%.

По нашим материалам, у 2 больных с латеральными переломами шейки бедра течение болезни осложнилось очаговой
пневмонией, причем у одного из них с летальным исходом. У 3-го больного усилились явления маразма, появились пролежни в области крестца.

Отдаленные результаты лечения у 9 из 19 больных оказались хорошими, у 4 — удовлетворительными и у 6 — неудовлетворительными ( у 4 с медиальными и у 2 с латеральными переломами).

Особенно часто неудовлетворительные результаты бывают при консервативном лечении медиальных переломов шейки бедра со смещением. С.Г. Рукосуев неудовлетворительные результаты наблюдал у 86% больных, В.Г. Вайнштейн — у 35,6%, Я.Л. Цивьян — у 100%.

После остеосинтеза этих переломов Б.А. Петров и Е.Ф. Яснов неудовлетворительные результаты отметили у 12,3% больных, Я.Л. Цивьян — у 17, 6%.

Консолидация медиального перелома шейки бедра наступает через 6—8 месяцев. На ранних этапах лечения этих переломов предвидеть сращение или несращение отломков, а тем более образование позднего некроза головки невозможно. Ложные суставы после латеральных переломов шейки бедра почти не встречаются. Неправильное их сращение бывает у больных с тяжелым общим состоянием, не позволяющим применить лечение в необходимом объеме, или при преждевременной нагрузке конечностей. У молодых и пожилых людей с крепким здоровьем сращение шейки бедра при латеральном переломе чаще протекает благоприятно, трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев.

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости очень редки. Мы изучили 9 судебно-медицинских экспертиз, 12 клинических наблюдений и 7 отдаленных результатов лечения их.

Все переломы были закрытыми. Наблюдались изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра или большеберцовой кости, переломы обоих мыщелков большеберцовой кости, одновременные переломы мыщелков и межмыщелкового возвышения, головки малоберцовой кости, надколенника. Осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Отдаленные результаты лечения у 4 из 7 человек оказались хорошими, у 3 — удовлетворительными. Наиболее благоприятные исходы отмечены после переломов мыщелков без смещения отломков, трудоспособность в этих случаях восстанавливалась через 3—37г месяца, а при смещении — через 4—6 месяцев.

По нашим материалам, явления, опасные для жизни (шок), при закрытых диафизарных переломах костей голени имелись только в случаях комбинации их с другими повреждениями. Из 98 изученных клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных, из 117 судебно-медицинских экспертиз — у 3. У этих больных переломы голени сопровождались закрытым переломом большеберцовой кости второй голени, переломом плеча, лопатки, сотрясением мозга, ушибом грудной клетки и др. Отдаленные результаты лечения переломов проверены у 67 больных: у 40 они оказались хорошими, у 24 — удовлетворительными и у 3 — неудовлетворительными (у 2 отмечено неправильное сращение, у 1 после интрамедуллярного остеосинтеза развился хронический остеомиелит) .

Первичная мозоль при диафизарных переломах костей голени у детей образуется через 3—1 недели, у взрослых — через 4—5 недель. При переломах обеих костей трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев. Изолированные’ переломы большеберцовой кости встречаются преимущественно у детей и молодых людей. Результаты лечения их обычно бывают хорошими и удовлетворительными. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При изолированных же переломах малоберцовой кости трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель, при этом функция конечности существенно не нарушается.

Анализ 67 судебно-медицинских экспертиз, 34 историй болезни и 20 отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что переломы лодыжек для жизни не опасны. При отсутствии смещения трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель. При двухлодыжечных переломах со смещением отломков результаты лечения в основном бывают хорошие и исходы удовлетворительные, трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При трехлодыжечных переломах, особенно с разрывом межберцовых связок, вероятность неблагоприятных исходов возрастает, нетрудоспособность продолжается 4—5 месяцев. У 1 больного с переломом лодыжек и одновременным оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза большеберцовой кости получены неудовлетворительные результаты лечения.

Изучен 53 судебно-медицинские экспертизы, 21 клиническое наблюдение и 14 отдаленных результатов лечения открытых диафизарных переломов бедра и костей голени. Шок был у 12 больных с открытыми переломами диафиза бедра и у 8 с открытыми переломами костей голени. Острая кровопотеря отмечена у 1 больного с открытым переломом костей голени. Ампутация конечности произведена 2 больным с открытыми переломами бедра и 5 с такими же переломами костей голени. Сепсис развился у 1 больного с открытым переломом диафиза голени. Осложнение хроническим остеомиелитом возникло у 3 больных с открытыми переломами костей голени. Ложный сустав образовался у больного с открытым переломом бедра.

Кроме того, открытые переломы бедра и костей голени отличаются более медленно протекающей консолидацией. По нашему мнению, все открытые переломы бедра и костей голени потенциально опасны для жизни.

Выводы

1. Применительно к нормам УК РСФСР (I960), УК БССР (1961), УК УССР (1961) и др., к категории тяжких телесных повреждений, по критерию опасности для жизни, следует относить все открытые переломы бедра и костей голени, все медиальные переломы шейки бедра, латеральные переломы шейки бедра у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и др., переломы обоих бедер или бедра и костей голени, прочие переломы бедра и костей голени, осложнившиеся шоком или тяжелой жировой эмболией.
2. К категории менее тяжких телесных повреждений по критерию длительности расстройства здоровья во всех случаях следует относить переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости без смещения отломков, изолированные переломы большеберцовой кости у детей и лиц молодого возраста, все переломы малоберцовой кости, переломы лодыжек без смещения отломков.
3. Менее тяжкими по критерию длительности расстройства здоровья следует считать неосложненные закрытые диафизарные переломы бедра, а также латеральные переломы шейки бедра у лиц молодого возраста и пожилых людей с крепким здоровьем. Правильная их оценка у детей возможна к концу 1-го, а у взрослых — к концу 2-го месяца после травмы или операции, при замедлении сращения — соответственно через 1½ и 2½ месяца. При воспалении, несращении или смещении отломков квалификацию тяжести следует отложить до окончания лечения.
4. Определение тяжести переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости со смешением отломков следует производить через 1½—2 месяца после травмы. При правильном стоянии отломков повреждение нужно квалифицировать как менее тяжкое. В случае смещения отломков определение тяжести должно быть отложено до окончания лечения.
5. Закрытые переломы диафиза костей голени с благоприятным течением по длительности расстройства здоровья следует квалифицировать как менее тяжкое телесное повреждение. Правильная их квалификация возможна через 4—6 недель после травмы или операции, а при замедлении консолидации — через 6—8 недель. При воспалении, несращении или смещении отломков оценку тяжести следует отложить.
6. Критерием тяжести двухлодыжечных переломов со смещением в основном должна служить длительность расстройства здоровья. Правильная их квалификация возможна к концу 2-го месяца. Оценку тяжести трехлодыжечных переломов со смещением отломков и оскольчатых переломов нижнего метаэпифиза большеберцовой кости следует производить через 8—10 недель, так как нередко они приводят к стойкой утрате трудоспособности (не менее 1/3).