Трансцервикальный перелом бедренной кости история болезни

Поделиться с друзьями

Паспортная часть

Ф.И.О: Галивич Владимир Михайлович.
Дата рождения: 02.02.1953г.
Возраст: 58 лет
Профессия: водитель международных перевозок
Место работы: ОАО «ПриморАвтоТранс».
Место жительства: г.Владивосток, ул. Успенского 10, кв.93.
Дата и время поступления:30.10.11г. 10:30
Дата курации 2 ноября 2011г

Жалобы при поступлении.

Больной жаловался на боли в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке движении.

Анамнез заболевания.

Со слов больного, во время пребывания в Китае 29,10,2011г., в городе Суньфуньхе. Он хотел опробовать аттракцион для туристов, новый вид роликовых коньков. В итоге не удержался и упал с высоты собственного роста и почувствовал резкую боль при попытке встать. В Китае ему сделали рентгенограмму и выявили перелом, также больному проводили медицинские манипуляции в виде инъекций и внутривенных вливаний препаратов, название которых он не помнит, после чего его отослали на родину, лечиться по месту прописки. Больного транспортировали в ГКБ №2, в положении лежа. Цель госпитализации, диагностика и лечении е перелома шейки бедренной кости.

Анамнез Жизни.

1.Социально-бытовой анамнез. Пациент проживает в 2-х комнатной квартире, в хороших условиях. Водитель международных перевозок.

2. Перенесенные заболевания: Отрицает.

3. Перенесенные ранее травмы. Отрицает.

4. Перенесенные оперативные вмешательства. Удаление туберкуломы в 1971 году.

5.Аллергологический анамнез: аллергических реакций на бытовые, промышленные и пищевые вещества, лекарственные средства отрицает.

6. Трансфузиолгический анамнез: трансфузии не проводились.

7. Эпидемический анамнез: укусам насекомых и грызунов не подвергался.

8. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективное исследование

Общий осмотр

Общее состояние больного средней степени тяжести, в связи с иммобилизацией конечности. Сознание ясное. Положение больного вынужденное, ограниченное в связи с иммобилизации правой конечности, находящейся на скелетном вытяжении. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостенический тип. Рост=187 см., вес=86кг.

Кожа и видимые слизистые

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Сыпи нет. Сосудистые звездочки, ксантомы, ксантелазмы отсутствуют. Кожа умеренной влажности. Тургор кожи снижен. Оволосение по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена умеренно. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.

Затылочные, заушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, над- и подключичные, торакальные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Миндалины зева не увеличены.

Мышцы.

Развитие мышц туловища и конечностей нормальное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Тонус нормальный. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Параличей нет. Мышечная сила умеренная, болезненность при пальпации отсутствует. Дрожание, тремор отдельных мышц, парезы отсутствуют.

Осмотр больного по системам.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 в минуту. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Хрипов нет.

Антропометрические измерение костей.

Нижняя конечность:

Абсолютная длина:

Бедра

Голени

Относительная длина:

Бедра

Голени

Измерения на правой нижней конечности невозможно из-за нахождения пациента на скелетном вытяжении.

Измерение объема движений в суставах:

Нижняя конечность:

Тазобедренный сустав:

правый	Левый
Сгибание	75
разгибание	180
Приведение	30

Коленный сустав:

сгибание

разгибание

180

Голеностопный сустав:

Подошвенное сгибание

Тыльное сгибание

130

Измерение на правой нижней конечности невозможно, из-за нахождения пациента на скелетном вытяжении.

Предварительный диагноз.

Трансцервикальный перелом шейки бедренной кости без смешения отломков.

Рентгенологические обследование больного при поступлении.

29.10.11г №2455. На представленной рентгенограмме в базальной части шейки правого бедра, имеется полоса просветления, шеечно-диафизарный угол равен 45 градусов.

План обследования больного.

План лабораторных и инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Кал на яйца гельминтов
Исследование крови на СПИД, ЭДС крови
Определение группы крови и резус-фактора
Биохимический анализ крови
САСС крови

8. Рентгенография левого локтевого отростка в двух проекциях

9. Флюорография

Результаты полученных лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.Клинический анализ крови от 17.08.06г.:

Нb-144 г/л

Эритроциты-4,55*10^12 / л

СОЭ-4 мм/час

Цветной показатель-0,96

Ретикулоциты-1,5%

Тромбоциты-210*10^9 / л

Лейкоциты-3,4*10^9 / л

Нейтрофилы палочкоядерные-2%

Нейтрофилы сегментоядерные-68%

Эозонофилы-1%

Базофилы-0%

Лимфоциты-26%

Моноциты-3%

2.Общий анализ мочи от 17.08.06 г.:

Цвет светло-желтый

Реакция слабо кислая

Удельный вес – 1010

Белок нет

Сахар нет

Лейкоциты-1-2 в п.з.

Эритроциты-ед.

Цилиндры-2-3 в п.з.

Оксалат (+)

3.Кал на яйца гельминтов от 18.08.06г.: не обнаружены

4.Кровь на ЭДС, СПИД от 18.08.06г: отрицательный

5.Определение группы крови и резус-фактора от 17.08.06г.:

II(А), резус – фактор (+).

6.Биохимический анализ крови от 18.08.06г.:

АСАТ-0,31 ммоль/ч.л.

Сахар-3,5 ммоль/л

Холестерин-5,9 ммоль/л

Мочевина-4,5 ммоль/л

Креатинин-9,5 ммоль/л

СРБ-12,0 г/л

7.САСС крови от 18.08.06г.:

Протромбиновое время 14 секунд

ПТИ-89%

Фибриноген-3,33 г/л

Т.П.Г.-4мин.40сек.

Рентгенологическое исследование.

Страница 1
2
3
Следующая »»

Источник

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующая кафедрой:

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Преподаватель: доцент,

к.м.н. Чанцев А. В.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ______________________________

Возраст: 49 лет

Место жительства: ______________________________

Место работы: не работает

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 11.01.06.

Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.

Гр. крови – III, Rh “+”

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Anamnesis morbi

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть – Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

Anamnesis vitae

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Верхняя конечность	Нижняя конечность
Правая	Левая	Правая	Левая
см	см	см	см	см	см	см	см
Верхняя треть	26	28	26	28	34	47,5	32	46
Средняя треть	25,5	28	25,5	28	33	40	31,5	36
Нижняя треть	19	25,5	19	25,5	23,5	39	22
длина	27	30	27	30	45	47	45	47
длина	58	58	93	93

Сторона	Правая	Левая
лучевое/локтевое отведение	200/00/300	200/00/300
сгибание/разгибание	1500/00/100	1500/00/100
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900	700/00/700	700/00/700
сгибание/разгибание	400/00/200	400/00/200
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900	невозможна	400/00/200
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900

Источник

gn=”justify”>21.10.11 №2345 На представленной рентгенограмме в базальной части шейки правого бедра, имеется полоса просветления, шеечно-диафизарный угол равен 45 градусов.

Флюорография: Без патологии.

Дифференциальный ряд для повреждения бедра может быть представлен следующими состояниями:

1 вывихом бедра;

2 латеральный перелом диафиза бедра;

3 медиальный перелом диафиза бедра.

Галочкой выделены симтомы, присутствующие у данной больной.

Дифференциальные признаки	Перелом шейки бедра	Вывих бедра	латеральный перелом диафиза бедра	медиальный перелом диафиза бедра.
Патологическая подвижность	Есть.	Нет.	Есть.	Есть.
Крепитация отломков	Есть.	Нет.	Есть.	Есть.
Пружинистое сопротивление	Нет.	Есть.	Нет.	Нет.
Типичное положение конечности	Нога слегка ротирована кнаружи.	Нога в вынужденном положении: при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри, при передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. Нога удлинена.	Нога ротирована кнаружи до 90º.	Нога ротирована кнаружи на 45-60º, симптом прилипшей пятки
Расположение гематомы	Латеральная поверхность верхней трети бедра.	Латеральная поверхность верхней трети бедра.	Гематома, отек в области ягодиц.	Гематома, отек в паховой области.
Локализация болезненности	Болью при попытке совершения активных и пассивных движений.	Сильной болью в тазобедренном суставе, при попытке совершения пассивных движений. Активные движения отсутствуют.	Боли в области большого твертела и у основания шейки бедра.	Боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиируют в пах и область коленного сустава.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб: боль в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке движении.

На основании анамнеза заболевания: травма произошла 29.10.11г., Механизм травмы не прямой.

На основании рентгенограммы: 29.10.11г №2455. На представленной рентгенограмме в базальной части шейки правого бедра, имеется полоса просветления, шеечно-диафизарный угол равен 45 градусов.

Окончательный диагноз: основной: Закрытый трансцервикальный перелом шейки правой бедренной кости со смешением отломков.

Осложнение основного диагноза: не выявлено

Сопутствующий диагноз: не выявлен.

Лечение пациента.

В отделении :

Скелетное вытяжение: Обезболивание места перелома 30 мл-1% р-ра новокаина, укладывание конечности на шину Беллера. Перпендикулярно оси конечности через бугристость большеберцовой кости провели спицу Киршнера для скелетного вытяжения, которую натянули и закрепили в скобе ЦИТО. Груз составил 5.5кг. Срок пребывания больного на скелетном вытяжении 2 суток.

Медикаментозное лечение.

Обезболивание: Димедрол 1%-1 мл

Анальгин 50%-2 мл в/м на ночь

Препараты кальция: кальция хлорид- В/в медленно (по 6-8 кап/мин), по 5-15 мл 10% раствора, разбавляя перед введением в 100-200 мл 0.9% раствора NaCl или 5% раствора декстрозы.

Кальций Д3-Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки, утром и вечером, преимущественно во время еды.

Препарат, содержащий витамин Д: кальцитриол внутрь 0,25 мкг/сут

Оперативное лечение: Эндопротезирование однополюсным (униполярным) цементным эндопротезом (4.11.11.)

Предоперационный эпикриз: возраст пациента 58 лет, восстановить функцию сломанной конечности. Возможные осложнения: 1. Тромбоэмболия

Данное состояние можно предотвратить хорошим предоперационным обследованием, профилактическими мероприятиями во время после операции (применение антикоагулянтов). 2. Вывих. В послеоперационном периоде чаще всего возникает в первые две недели. Чтобы избежать вывих нельзя вращать ногу во внешнюю сторону. См. правила поведения 3. Инфекция. Во избежание данного осложнения всем пациентам рекомендуется провести комплексное обследование в том числе и у стоматолога.

Осложнения: Не выявлены.

Данные контрольного рентгенологического исследования.

04.11.11г №2465 виден искусственный сустав, ось бедра восстановлена, стояние протеза удовлетворительное.

Дневник курации больного.

02.11.2011 жалобы на момент курации: жалоб больной не предъявляет. Со слов больного аппетит хороший. us lokalis: стул, диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный. Больному установлено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность.

03.11.2011 жалобы на момент курации: жалоб больной не предъявляет. Со слов больного аппетит хороший. us lokalis: стул, диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.5°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 уд/мин, АД 120/70 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный. Больному установлено скелетное вытяжение на правую нижнюю конечность.

04.11.2011 жалобы на момент курации: жалоб больной не предъявляет. Со слов больного аппетит хороший. us lokalis: стул, диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7°С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации – мягкий, безболезненный. Больного направляют на операцию.

Этапный эпикриз:

Больной, Галивич Владимир Михайлович. Дата рождения: 02.02.1953г.

находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ№2 г. Владивосток с 30.10.11 года до настоящего момента с диагнозом:

Основной: Закрытый трансцервикальный перелом шейки правой бедренной кости со смешением отломков.

Осложнение основного диагноза: не выявлено

Сопутствующий диагноз: не выявлен.

Были назначены обследования.

Общий анализ крови
Кровь на ЭДС
Определение группы крови и резус-фактора
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Рентгенограмма

Проводилось лечение:

-консервативное (скелетное вытяжение),

-оперативное (Эндопротезирование однополюсным (униполярным) цементным эндопротезом)

После проведенной операции общее состояние пациента значительно улучшилось (уменьшилась болезненность и восстановлена функция конечности). Жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства. us localis: края раны не изменены, обычной окраски. Повязка сухая. Отека и гиперемии в области оперативного вмешательства нет. При пальпации отмечается незначительная болезненность. Кровоснабжение и иннервация ниже места перелома не нарушены.

Рекомендации:

Дальнейшее лечение продолжает в стационаре до заживления послеоперационного раны.
Ходьба на пятые сутки после операции (09.11.11.) на костылях.
Через 5 недель(11.12.11.) ходьба без костылей.
ЛФК. Динамическая тренировка баланса с эластичной лентой на здоровой ноге. Свободные концы эластичной ленты длиной около 2 метров привязывают к неподвижному объекту примерно на 20 см выше пола (например, к перекладине шведской стенки). Таким образом, получают петлю длиной около 1 метра. Стоя на больной ноге, пациент одевает эту петлю на здоровую ногу так, чтобы петля располагалась на уровне лодыжек (щиколоток). При этом пациент должен стоять примерно в 60-70 сантиметрах от стены. Стоять нужно так, чтобы колени были слегка согнуты, но туловище нужно держать прямо. Здоровой ногой (на которую надета петля из эластичной ленты) начинают махи в сторону. Это упражнение тренирует мышцы обеих ног и прежде всего, тренируется согласованная работа мышц – так называемая тренировка баланса.Массаж

Степ-даун упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит на степе и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, спускаясь со степа. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер – очень важно следить за тем, чтобы при спуске со степа не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).

Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер – очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).

Тест наклона. Пациент стоит боком к стене, на которой на уровне плеча закреплена сантиметровая лента. Ноги слегка расставлены в стороны. Пациент вытягивает руку прямо и наклоняется вперед насколько сможет, при этом ноги должны оставаться на месте. Измеряют расстояние, до которого пациент смог дотянуться (измерение производят троекратно). Сравнив этот показатель до начала тренировки и после нее, можно судить об эффективности занятий. Также по этому тесту можно оценивать эффективность всей реабилитационной программы и его можно использовать в качестве ориентира для усиления сложности упражнений.

Тренировка разгибания в тазобедренном суставе. Упражнение выполняется на специальном тренажере. При выполнении упражнения важно не допускать движений в позвоночнике, особенно в поясничном отделе – ведь именно поясницей пациент будет стараться компенсировать ограничение разгибания в тазобедренном суставе.

Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т.е. затылком к панели управления, держится руками за перила. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке (то есть в самой «нижней» точке маятника).

Отведение в тазобедренном суставе лежа на боку. Пациент лежит на боку, слегка согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Больная нога при этом располагается сверху. Под голову обязательно подкладывать подушку, так как в противном случае мышцы будут напряжены, и таз будет перекошен. На первых порах для облегчения упражнения между ног можно класть валик. После эндопротезирования тазобедренного сустава валик между ног обязателен, если только убрать его вам не разрешит лечащий врач. Держа пятки вместе, медленно отводят колено больной ноги вверх, при этом нельзя допускать движений тазом и спиной.

Источник