Травма перелом шейки бедра

Поделиться с друзьями

Перелом шейки бедра — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у пожилых людей, чаще женщин, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом, лечится хирургическим путём. С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.

Факторы риска[править | править код]

Факторы риска включают:

Остеопороз.
Другие метаболические заболевания костей, такие как Болезнь Педжета, остеомаляция, Мраморная болезнь и несовершенный остеогенез. Стресс-переломы могут возникнуть в области бедра при метаболическом заболевании костей.
Повышенный уровень гомоцистеина, токсичной «естественной» аминокислоты.
Доброкачественные или злокачественные первичные опухоли костей – редкая причина переломов бедра.
Отложения метастатического рака в проксимальном отделе бедра могут ослабить кость и вызвать патологический перелом бедра.
Инфекция в кости – редкая причина перелома бедра.
Табакокурение (связанное с остеопорозом).

Хотя остеоартрит и остеопороз связаны с переломами костей с возрастом, падения из положения стоя являются непосредственной причиной большинства переломов у пожилых людей. При этом, направление падения является ключевым фактором. Пожилые люди имеют тенденцию падать в сторону вместо падения вперед, и таким образом ударяются о землю сначала боком бедра. При падении на бок вероятность перелома бедра у пожилых мужчин и женщин возрастает в 15 и 12 раз соответственно.

Пожилые люди предрасположены к переломам бедра из-за нескольких факторов включая снижение способности определять положение тела, снижение реакции, координации движений, баланса. Эти факторы, в свою очередь, могут быть связаны с приёмом множества лекарств, головокружением, пересенными инсультом и периферической невропатией.

Этиология[править | править код]

Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста — например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.

Рентгенограмма нормального тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав представляет собой шарнирное соединение. Бедренная кость соединяется с вертлужной впадиной таза и выступает латерально, а затем изгибается в медиальной и нижней части, образуя колено. Система связок и хрящей стабилизирует три степени свободы сустава. Верхняя губа выравнивает окружность вертлужной впадины для обеспечения устойчивости и амортизации. Суставной хрящ покрывает вогнутую область вертлужной впадины, обеспечивая большую стабильность и амортизацию. Сам сустав окружает капсула, закрепленная за сухожилием поясничной мышцы и тремя связками. Подвздошно-бедренная, или Y-образная связка расположена впереди и служит для предотвращения перерастяжения бедра. Лобно-бедренная связка расположена спереди прямо под подвздошно-бедренной связкой и служит в первую очередь для сопротивления отведению, разгибанию и некоторому внешнему вращению. Наконец, ишиофеморальная связка на задней стороне капсулы сопротивляется растяжению, приведению и внутреннему вращению. При рассмотрении биомеханики переломов бедра важно понять механические нагрузки, которые испытывает бедро при падении.

Тазобедренный сустав отличается тем, что рассчитан на комбинированные механические нагрузки. Осевая нагрузка вдоль стержня бедренной кости приводит к сжимающему напряжению. Изгибающая нагрузка на шейку бедренной кости вызывает растягивающее напряжение в верхней части шейки и сжимающее напряжение в нижней части шейки.

Клиника[править | править код]

Наиболее распространённая жалоба – боль в области тазобедренного сустава, иррадиирующая в пах. Частой жалобой является невозможность опоры на поражённую конечность.
Патогномоничен для данной патологии симптом “прилипшей пятки” – невозможность оторвать пятку выпрямленной поражённой конечности от поверхности (каталки или кушетки).

Переломы шейки бедренной кости со смещением обычно вызывают наружную ротацию и укорочение конечности, когда пациент лежит на спине.

Диагностика[править | править код]

Диагноз выставляется на основании:

1) Жалоб — больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.

2) Анамнеза — больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности.

3) Клинической картины — отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.
Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.

4) Данных рентгенологического обследования — выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза. Иногда для постановки диагноза может потребоваться магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.

В большинстве случаев достаточно выполнения рентгенограммы в прямой проекции. В ситуациях, когда есть подозрение на перелом шейки бедра, но оно не выявлено на рентгеновском снимке, следующим методом исследования является КТ. В редких случаях для подтверждения диагноза используется МРТ – диагностика.

Случай, демонстрирующий возможный порядок исследования изначально незаметных проявлений:

Подозрение на компрессионный субкапитальный перелом в виде линии повышенной плотности на снимке.

На КТ перелом не обнаруживается, так как поверхность кости не изменена.

T1-взвешенное турбо-спиновое эхо, МРТ подтверждает перелом, так как окружающий костный мозг слабо отражает сигнал из-за отека.

Классификация[править | править код]

Классификация переломов шейки бедра

Заключение о виде перелома делается обычно на основании рентгенограмм во фронтальной проекции или КТ – картины.

Капсула	Область	Подвид
Внутрикапсульный (Intracapsular)	головка бедра (femoral head)	AO 31C1-31C3
Шейка бедра	Субкапитальный, Трансцервикальный, Базальный AO 31B1-31B3
Внекапсульный	Вертельный	Межвертельный AO 31A1-31A2, Чрезвертельный AO 31A3, Подвертельный AO 32

Внекапсульные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на межвертельные (линия перелома проходит между большим и малым вертелами, при этом малый вертел остаётся интактным), чрезвертельные (линия перелома проходит через оба вертела, при этом ломается и малый вертел) и подвертельные (линия перелома проходит дистальнее малого вертела). Правильное определение типа перелома позволяет правильно выбрать тактику лечения, которая может существенно различаться для того или иного вида повреждения.

Лечение[править | править код]

На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, заключающееся в парэнтеральном введении Нестероидных противовоспалительных препаратов или Трамадола) , транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия.

Варианты лечения на госпитальном этапе:

Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («деротационная» гипсовая лонгета) и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
Поскольку пациентам чаще всего требуется операция, выполняют полное предоперационное обследование. Обычно оно включает анализы крови, ЭКГ и рентген грудной клетки. Если состояние здоровья человека позволяет, операция обычно рекомендуется в течение двух дней.
Остеосинтез шейки бедра винтами или штифтами. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны различные осложнения (формирование “ложного сустава” и остеомиелита).
Эндопротезирование — замена тазобедренного сустава на искусственный сустав. Различают “цементное” и “бесцементное” эндопротезирование. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение — ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» — квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» — почти аналогично пластическим операцияю

С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе — второй степени, при установленном эндопротезе— третьей.

Большинство переломов шейки бедра лечат хирургически, путём имплантации протеза. Хирургическое лечение перевешивает риски нехирургического лечения, требующего длительного постельного режима. Длительная иммобилизация увеличивает риск тромбоэмболии, пневмонии, потери мышечной массы и пролежней. Тем не менее, операция – это серьезный стресс, особенно у пожилых людей. Боль также значительна и может привести к иммобилизации, поэтому пациентам рекомендуется как можно скорее стать мобильными, часто с помощью физиотерапии. Польза растяжки в ожидании операции не подтверждается исследованиями. Регионарная блокада нервов полезна для купирования боли при переломах бедра. Операция может выполняться под общей анестезией или нейроаксиальной техникой – выбор основан на хирургических факторах и факторах пациента. Выбор анестезии не влияет на летальность и постоперационные осложнения, включая пневмонию, инфаркт миокарда, инсульт или спутанность сознания.

При операции обычно необходимо переливание крови.

Если риск хирургического вмешательства считается слишком высоким, основной упор в лечении делается на обезболивание. Тогда растяжку можно рассматривать в качестве долгосрочного лечения. Необходима интенсивная физиотерапия грудной клетки для снижения риска пневмонии, а также квалифицированная реабилитация и уход, чтобы избежать пролежней и тромбоэмболии легочной артерии. Большинство людей будут прикованы к постели в течение нескольких месяцев. Безоперационное лечение в настоящее время показано только для наиболее нестабильных с медицинской точки зрения пациентов и пациентов со слабоумием.

Реабилитация[править | править код]

Доказано, что реабилитация улучшает функционирование сустава. У сорока процентов людей с переломами бедра также диагностируется деменция или легкие когнитивные нарушения, которые часто приводят к худшим послеоперационным исходам. В таких случаях было показано, что улучшенные модели реабилитации и ухода имеют ограниченный положительный эффект в плане сокращения делириума продолжительности пребывания в больнице. Неясно, влияет ли использование анаболических стероидов на выздоровление.

Пероральные добавки с белком, витаминами и минералами, принимаемые до или сразу после операции, могут предотвратить осложнения в течение первого года после перелома бедра у пожилых людей.

Прогноз[править | править код]

При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава. Смертность от стресса после операции и травмы в первые тридцать дней составляет около 10%. Через год после перелома она может достигать 30%.

Среди пострадавших старше 65 лет, 40% переводятся непосредственно в учреждения длительного ухода, учреждения долгосрочной реабилитации или дома престарелых; большинство пострадавших нуждаются в повседневной помощи со стороны семьи или органов соцобеспечения по уходу на дому. 50% постоянно нуждаются в ходунках, трости или костылях для передвижения; всем требуется помощь в мобильности на протяжении всего процесса восстановления. В основном восстановление способности ходить и повседневной активности происходит в течение 6 месяцев после перелома. После перелома около половины пожилых людей восстанавливают свой уровень мобильности и способность выполнять инструментальную деятельность в повседневной жизни, а у 40–70% восстанавливается уровень независимости для основных повседневных действий.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

https://www.ayzdorov.ru/lechenie_perelomi_kosteii_sheiiki_bedra.php

https://sgc-opeca.ru/msk/news/simptomy-pereloma-sheyki-bedra-u-pozhilykh-lyudey/

Перелом шейки бедра у пожилых людей

Комплекс упражнений ЛФК при переломе шейки бедра

https://www.eg.ru/digest/perelom-sheiki-bedra.html

Источник

Переломом шейки бедра называется травмирование цельной бедренной кости в ее верхней части. Надлом возникает между головкой и большим вертелом. К группе риска можно отнести людей преклонного возраста. Иногда травма провоцирует опасные необратимые последствия, которые не просто приводят к инвалидности, но и угрожают жизни пациента. Код травмы по МКБ-10: S72.

Травма перелом шейки бедра Перелом

Факторы риска

Главным этиологическим фактором повреждения, который угрожает здоровью и целостности сочленения, является такое заболевание, как остеопороз.

К другим провоцирующим факторам относятся следующие травматические ситуации:

нехватка кальция в крови, у женщин это нарушение часто проявляется во время менопаузы;
ослабление зрения тоже приводит к повышению риска травматизма, особенно зимой;
большой вес;
патологии сердца и сосудов;
осложнения после острых или хронических заболеваний;
недостаточная физическая активность.

К факторам, которые повышают вероятность поражений у пожилых людей, относятся:

отсутствие надкостницы;
локализация шейки под тупым углом к костям бедра;
в кровотоке принимают участие только 2 нижние артерии;
кровь к бедренной шейке подходит только по одному сосуду;
хронические поражения костей, суставов;
истощение организма;
онкологии;
неврологические заболевания, мешающие достаточной двигательной активности.

Механизм перелома у любого человека может заключаться в генетической предрасположенности, злоупотреблении курением, быть вызван приемом некоторых препаратов, направленных на восстановление и поддержание психического здоровья.

Признаки перелома

К основным симптомам состояния, если сломана шейка бедра, относятся:

Боль. Сразу после ушиба она специфическая – сначала выражена слабо в области паха, в покое утихает, но во время движения проявляется снова. Временами ощущения очень сильные, напоминают перелом, поэтому может потребоваться прием обезболивающих лекарств. Боль также может затрагивать пятку при надавливании.
Нарушение работы пораженной ноги. Человек не может вставать без помощи, потому что не получится опереться на сустав после перелома. При лежачем положении нога развернута наружу, а повернуть внутрь ее не получается. Иногда возникает укорочение конечности.
Подкожная гематома – характерный признак травмы. Она появляется в паху, становится заметна только через несколько дней. У полного человека гематома может не сформироваться, так как кровоизлияние незаметно под большим слоем подкожно-жировой клетчатки.

Травма перелом шейки бедра Боль и гематома при переломе

В соответствии с симптомами и характерными проявлениями травмы доктор ставит только предварительный диагноз, дополнительно обязательно реализуется инструментальная диагностика – как правило, рентген.

Суставные переломы бедра делятся по определенной классификации на виды в зависимости от места трещины:

медиальный – срединный, внутри сустава;
капитальный – повреждается головка кости;
субкапитальный перелом – у самой головки бедра;
трансцервикальный – посередине;
базисцервикальный – в начале.

А также травма может являться открытым или закрытым переломом. При открытом отмечается разрыв мягких тканей, закрытый – менее тяжелый и опасный. Для каждой разновидности врач составляет локальный статус, в котором описывает все изменения состояния пострадавшего.

Последствия перелома

По данным статистики примерно 30% пациентов после 65 лет умирают через год после получения травмы. Старому человеку необязательно падать, чтобы сломать бедро. Кости и так ослабленные, реагируют на малейшие травматические воздействия. Смертельные случаи обусловлены обычно слишком долгим постельным режимом. Постоянное вынужденное отсутствие двигательной активности провоцирует образование пролежней, острый застой в венах, тромбоз в глубоких сосудах.

Одно из частых осложнений – это застойное воспаление легких, которое почти не поддается лечению антибиотиками. Отсутствию движений сопутствует атония кишечника, в особенности нарушение психоэмоционального состояния. Чаще происходит патологический перелом шейки бедра у пожилых людей. Лечение в домашних условиях для них разрешено при условии соблюдения всех предписаний врача, требуется правильно ухаживать за таким пациентом. Человек в преклонном возрасте очень быстро утрачивает активность, отказывается делать упражнения. В итоге происходит некротическое поражение тканей, возникает недостаточность сердца и, как следствие, летальный исход.

Важно помнить, что главную роль для выздоровления играет положительный настрой, правильный домашний уход и позитивное общение. При регулярной смене постели, санитарной обработке помещения, изменении положения тела и следовании всем указаниям врача, выполнении ЛФК прогнозы в любом возрасте остаются положительными. У возрастной категории 20 – 40 лет и у ребенка чаще возникает медиальный перелом.

Консервативный метод лечения перелома

Консервативная терапия при переломе бедренной шейки назначается в таких случаях:

при вколоченном переломе;
при переломе нижней части шейки;
при тяжелом состоянии, которое становится противопоказанием к операции.

При вколоченном переломе консервативное лечение показано в случае расположения его линии в горизонтальном направлении. При вертикальном увеличивается риск расколачивания, поэтому назначается операция. Для пострадавших в молодом возрасте назначается ношение гипсовой лонгеты, которая доходит сверху до колена. Носить ее потребуется до 4 месяцев. Ходить допустимо только с помощью специальных приспособлений, чтобы не создавать опоры на травмированную ногу.

У пожилых пациентов схема консервативной терапии, будет следующей:

проводится только в условиях больницы;
на 2 месяца накладывается скелетное вытяжение с грузом до 3 кг;
с первых дней врач проводит с пострадавшим ЛФК;
после снятия вытяжения разрешается ходить, опираясь на костыли и не задействуя пораженную ногу;
через 4 месяца допустимо давать ноге небольшие нагрузки, но под контролем лечащего врача;
спустя полгода можно опираться на ногу при ходьбе;
спустя 8 месяцев трудоспособность возвращается полностью.

Травма перелом шейки бедра Постельный режим – обязательный этап лечения

При переломе без сдвига лечение включает:

наложение повязки на тазобедренный сустав на 2 – 4 месяца, пока не наступит сращение трещины;
через 2 месяца с момента начала терапии допустимо проводить дозированные упражнения для пораженной ноги;
прием болеутоляющих препаратов, нужное средство подбирает лечащий врач.

Если имеет место перелом бедра со смещением, обязательно используется вытяжение с грузом 6 – 8 кг. Лечение организуется только в стационаре. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка, по мере необходимости продолжается обезболивание.

Оперативный способ лечения

Врач должен честно предупреждать пациента и его близких о том, что операция не всегда приводит к полному выздоровлению, но также сохраняются риски осложнений. Но хирургические манипуляции при этом значительно увеличивают шанс на положительный исход по сравнению с организацией только консервативного лечения.

Операция способом остеосинтез

Данный метод рекомендуется для пациентов в молодом возрасте и людей до 65 лет. Отломки кости сначала совмещаются, потом скрепляются металлическими спицами. В сложных ситуациях может быть произведена неполная репозиция, которая снижает линию перелома, переводит ее из вертикального в пологое расположение.

Реализуются разные способы закрепления кости:

На спицы крепятся винты с канюлями внутри – это тонкие пустые отверстия. Спицы ввинчиваются в кость. Количество винтов подбирается от 3 и более.
При небольшом количестве крупных отломков используются компрессионные винты. Их недостаток в громоздкости.
Боковые пластины – крепятся несколькими винтами к кости бедра, при этом один самый большой винт или стержень вворачивается в отломки от шейки.

Травма перелом шейки бедра Остеосинтез

Эндопротезирование

Это классический способ оперативного лечение перелома, подходит и для пациентов старше 65 лет в случае дегенеративных нарушений тазобедренного сустава.

Есть различные методы фиксации и протезирования. Их подбирают с учетом возрастной группы и тяжести перелома. Среди возрастных пострадавших большее распространение получил протез с головкой из металла, а чашечкой и вкладышем из полиэтилена.

Для людей после 75 лет проводится однополюсное протезирование – замена только головки кости.

Для предупреждения износа вертлужной впадины под влиянием трения металлического головки проводится биополюсное протезирование. При этом головка включает две вставленные друг в друга сферические половинки.

Благодаря новым качественным материалам остеосинтез является основным способом восстановления после перелома даже для людей преклонного возраста, при условии что тазобедренный сустав не пострадал от коксартроза.

Реабилитация после травмы

Схема проведения реабилитации после перелома заключается в организации следующих способов восстановления активности:

лечебный массаж – процедуры назначаются по 2 раза в день;
мышечные нагрузки – над кроватью устанавливается рама, держась за которую пациент может поворачиваться, подтягиваться;
упражнения дыхательной гимнастики – распространенным является комплекс по Стрельниковой;
правильное составление рациона с включением растительной клетчатки, чтобы предупреждать запоры, поддерживать хороший аппетит и восстанавливать общий иммунитет;
психотерапевтическая профилактика.

Травма перелом шейки бедра Реабилитация с помощью массажа

Первый комплекс ЛФК на этапе реабилитации включает простые, но эффективные упражнения:

Лежа на спине проводятся сгибания и разгибания здоровой ноги, повороты и вращения стопой.
То же самое проводится для поврежденной ноги, но с меньшей амплитудой.
Сесть на кровать, опустить согнутые ноги, немного нажать подошвой на пол, напрячь мышцы.

Когда гипс снят, иммобилизация шейки завершена – упражнения усложняются. Запрещено отказываться от выполнения ЛФК. Пациент должен быть заинтересован в возвращении к нормальной жизни, узнавать о способах, которые помогут ему быстрее добиться этого. Начинается постепенная ходьба: сначала в ходунках, потом с костылями, с тростью. Первое время движения провоцируют боль, но только усердные занятия и стремление к поставленной цели возвращения двигательной активности позволят побороть заболевание.

Возможные осложнения

Травмы кости бедра опасны тем, что высока вероятность отрицательных последствий и во время лечения, и после – на этапе реабилитации и ее завершения.

Самые частые осложнения классифицируют на такие патологические состояния:

Воспаление легких – развивается под влиянием длительного лежачего положения. Это провоцирует активное скопление мокроты в легких, ухудшение работы органов дыхания. Работа легких отражается на всем организме, которому становится мало кислорода.
Асептический некроз – развивается из-за проблем с током крови и трофикой костной тканей в месте травмы. Под влиянием травмы нарушается питание головки тазобедренного сустава. Это приводит к ее разрушению, постепенному отмиранию.
Ложный сустав – возникает по причине неправильного срастания костной ткани. Он проявляется несрастанием кости в области перелома. На этом месте формируется подвижная хрящевая ткань, мешающая привычным движениям и провоцирующая сильный дискомфорт.
Тугоподвижность – после травмы может развиваться контрактура, отражающаяся на функции ноги. Под влиянием неправильного срастания на мягких тканях появляются рубцы. Из-за этого образуются контрактуры, не дающие возвратить привычную подвижность тазобедренного сустава.
Проблемы с расположением штифта – после операции он может смещаться, инфицироваться, ломаться и т. п.
Тромбоз вен на ногах – возникает из-за нарушения кровотока в них, связанного с отсутствием движений. Долгая неподвижность способствует образованию тромбов и застою венозной крови, угрожающей жизни пациента.
Пролежни – возникают при неправильном уходе за лежачим больным и становятся следствием слишком долгого постельного режима.
Нагноения – проявляются при открытом переломе и инфицировании раны. При этом начинается отмирание мягких тканей, сепсис и остеомиелит.
Коксартроз. После перелома может прогрессировать травматический коксартроз. При этом нарушается питание тканей, происходит их разрушение.

Травма перелом шейки бедра Возможные осложнения

Итак, перелом бедренной шейки – опасная травма, которую нельзя оставлять без соответствующего лечения. При своевременном правильном оказании неотложной помощи сразу после повреждения, грамотной организации последующего лечения и следовании всем назначениям доктора прогноз останется положительным, несмотря на длительные сроки полного восстановления.

Источник