Уход за больными с ушибом мозга
Алгоритм оказания неотложной помощи:
Оценить состояние пострадавшего:
Если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы.
Если без сознания: проверить проходимость верхних дыхательных путей, а при необходимости восстановить, уложить в устойчивое боковое положение.
Приложить холод к голове.
Во время транспортировки контролировать состояние пациента (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тканей, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении. Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.
Медицинская сестра обеспечивает:
Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10–14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести повреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.
Проведение дегидратационной терапии: введение гипертонических растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратационной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.
Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает пациенту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилактики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10–15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.
Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа дополнительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых проходах или передних носовых ходах. Запрещается промывать полость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.
Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при головной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.
Инфузионную терапию: внутривенным введением комбинированных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).
Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в первые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подключичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.
Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.
Сестринский уход за больными с ЧМТ в послеоперационном периоде.
После трепанации черепа транспортировку из операционной, перемещение пациента на каталку, а затем в постель следует проводить осторожно. Один человек должен придерживать голову двумя руками.
Медицинская сестра по рекомендации врача обеспечивает положение в постели с учетом локализации проведенной операции. Если больной оперировался сидя (задняя черепная ямка), то полусидящее положение в течение 4–6 ч, затем — на боку, слегка повернув пациента на живот. После трепанации свода черепа — положение на спине или на боку, противоположном стороне операции.
Медицинская сестра постоянно ведет наблюдение за показаниями монитора, чтобы не пропустить остановку дыхания и сердца. Следит за состоянием зрачков и об изменениях докладывает врачу. После экстубации пациенту нужно дать глоток воды для определения возможности глотания. При одностороннем парезе глоточного нерва попросить пациента улыбнуться или оскалить зубы для определения стороны поражения, а проверку акта глотания проводить в положении на здоровом боку. До восстановления глотательного рефлекса сбалансированное питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении кашлевого рефлекса проводить санацию трахеобронхиального дерева с соблюдением правил асептики (раздельная санация одноразовым катетером). После трепанации черепа накладываются многослойные асептические повязки, которые закрепляются бинтовой повязкой — «чепец». Медсестра постоянно наблюдает за повязкой, предупреждает ее намокание, своевременно обеспечивает инструментальную перевязку для профилактики вторичного инфицирования. Помните! Во время перевязки один помощник должен фиксировать голову пациента.
Медицинская сестра контролирует мочеиспускание, дефекацию, обеспечивает профилактику трофических расстройств, пневмонии и осуществляет гигиенические процедуры.
Источник
Принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой. Где должны лечиться пациенты с ЧМТ?
Целью интенсивной терапии при острой травме мозга является минимизация возможных вторичных повреждений путем оптимизации мозговой перфузии и оксигенации. Несмотря на то, что большинство пациентов с острым повреждением мозга составляют пациенты с сосудистыми катастрофами, пациентами отделений реанимации чаще становятся пациенты с ЧМТ. Принципы лечения в целом одни и те же.
Несмотря на относительно высокую распространенность, неблагоприятные исходы и высокую стоимость лечения ЧМТ, надежно подтверждено лишь ограниченное число методов ведения. Исследования в этой области затрудняются разнообразием вариантов травмы, динамичностью ее развития и дефицитом совместных исследований. Поэтому подходы к лечению ЧМТ во всем мире очень разные и чаще основаны на мнении отдельных специалистов, чем на достоверных данных. Наиболее широко используемым руководством по лечению ЧМТ является серия периодических изданий фонда Brain Trauma Foundation,
Где пациенты с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) должны проходить лечение?
Около 40% пациентов с тяжелой травмой мозга в Великобритании лечатся не в нейрохирургических центрах либо из-за трудно прогнозируемого исхода заболевания, либо в результате того, что специализированные центры не в состоянии взять на себя лечение пациентов, которые не нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве. До сих пор ведутся споры о более неблагоприятном исходе у пациентов, проходящих лечение ЧМТ вне специализированных центров. При ЧМТ перевод в нейрохирургический центр осуществляется при наличии следующих критериев:
• Тяжелая ЧМТ (ШКГ<8).
• Очаговая неврологическая симптоматика.
• Необходимость инвазивной вентиляции или мониторинга ВЧД.
Ключевые принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)
Исследований, в которых было бы окончательно доказано более благоприятное влияние какого-либо определенного вмешательства на исход заболевания, не проводились. Улучшение исходов заболевания в последние годы связано в основном с более тщательным следованием ключевым и общим принципам ведения пациентов в критическом состоянии. Пять ключевых принципов ведения ЧМТ:
Нормотензия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддержание систолического артериального давления >120 мм рт. ст., САД 70-90 мм рт.ст., ЦВД 5-10 мм рт.ст. осуществляется комбинацией внутривенного введения жидкостей и вазопрессоров (норадреналина).
• Гипертензия может усугубить вазогенный отек.
– b-блокаторы являются препаратами выбора для лечения, так как не вызывают церебральную вазодилатацию.
Нормоксия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте SaО2 >95%, РаО2 >13 кПа.
• Гипоксемия (SaО2 <90%) связана с более неблагоприятным исходом.
• Положительное давление в конце выдоха может затруднить церебральный венозный возврат и увеличить ВЧД. Высокие показатели у пациентов с одновременным повреждением легких и ЧМТ могут стать проблемой.
Нормокапния при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте РаСО2 4,5-5,0 кПа.
• Гипервентиляция приводит к церебральной вазоконстрикции, таким образом, уменьшая объем мозгового кровотока и ВЧД. Долгое время этот эффект применялся в лечении ЧМТ, несмотря на учащающиеся подтверждения вредности метода.
• Многие алгоритмы, основанные на авторитетных мнениях, рекомендуют для пациентов с тяжелой ЧМТ умеренную гипервентиляцию с РаСО2 4,0-4,5 кПа как и у пациентов с повышенным ВЧД. Она должна проводиться с осторожностью и в сочетании с измерением некоторых показателей доставки/потребления кислорода: сатурация кислорода в яремной вене и напряжение кислорода в ткани мозга.
• Гипервентиляция до РаСО2 <4,0 кПа может проводиться только короткими эпизодами не более 30 минут в качестве временной меры для снижения ВЧД.
• Гиперкапния вызывает церебральную вазодилатацию и повышение ВЧД. Поэтому пермиссивной гиперкапнии (часто применяется в качестве меры предупреждения повреждения легкого), лучше избегать.
– При конфликте этих требований необходима клиническая оценка.
Нормотермия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте температуру <37 °С.
• Избегайте гипертермии, так как она повышает метаболическую потребность мозга в кислороде, что может усилить ишемию мозга.
• Применение гипотермии при ведении ЧМТ обсуждается в разделе «Цереб-ропротекции».
Нормогликемия при черепно-мозговой травме (ЧМТ):
• Поддерживайте сахар крови на уровне 4-8 ммоль/л путем инфузии инсулина, избегая введения растворов для инфузии, содержащих декстрозу.
• В условиях сниженного мозгового кровотока гипергликемия приводит к усилению анаэробного метаболизма и усугубляет внутриклеточный церебральный ацидоз.
Общие принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой:
• Положение пациента: с приподнятым на 15-20° головным концом.
– улучшается церебральный венозный возврат без нарушения церебрального перфузионного давления.
– помогает снизить риск пневмонии связанной с ИВЛ.
• У пациентов без сознания достаточно сложно выявить повреждения шейного отдела, в этом случае следуют местным протоколам. Позвоночник должен быть обследован как можно раньше, потому что иммобилизация затрудняет уход.
• Поддержание водного баланса: изотонический раствор хлорида натрия или раствор Хартмана. Целевой показатель концентрации натрия п плазме 145-155 ммоль/л, осмолярность сыворотки крови 320 мосмоль/л. Гипернатриемия корректируется введением воды в назогастральный зонд или per rectum.
• Питание: раннее начало, предпочтительно энтеральное питание. Начинают в течение 72 часов, чтобы на 7 день перейти к полноценному питанию.
• Антибиотикопрофилактика не рекомендуется. Риск пневмонии, связанной с аспирацией, ИВЛ, травмой грудной клетки при ЧМТ высокий (70%).
• Профилактика тромбоза глубоких вен:
– Риск тромбоза глубоких вен у пациентов с ЧМТ 15-20%. Существует также риск увеличения размеров гематомы/ушиба в первые дни после травмы.
– Первые 72 часа проводится механическая профилактика (компрессионные чулки разной степени плотности, или прерывистая пневмокомпрессия), позднее—низкомолекулярный гепарин.
• Профилактика стрессовых язв:
– Риск возникновения стрессовых язв примерно 10% (язва Кушинга).
– Рекомендовано проведение стандартной профилактики (например, ранитидин, сукралфат).
• Физиотерапия, повороты пациента, уход за глазами, назначение слабительных и т.д. должны осуществляться как у всех пациентов в интенсивной терапии.
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Оглавление темы “Ведение пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)”:
- Анестезия при спинномозговой эпидуральной гематоме и абсцессе. Предоперационная оценка
- Анестезия при эмболизации внутримозговых аневризм. Предоперационная оценка
- Осложнения эмболизации внутримозговых аневризм. Что учитывать анестезиологу?
- Анестезия при КТ и МРТ. Предоперационная оценка
- Патогенез черепно-мозговой травмы. Что нужно знать анестезиологу о травме мозга?
- Обеспечение адекватного дыхания при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Советы анестезиологам
- Контроль артериального давления при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Советы анестезиологам
- Транспортировка пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Принципы
- Проблемы возникающие при транспортировке пациента с ЧМТ. Советы
- Принципы ведения пациентов с черепно-мозговой травмой. Где должны лечиться пациенты с ЧМТ?
Источник
Специальные программы кредитования позволяют воспользоваться услугами реабилитации даже при ограниченном бюджете.
Посмотреть условия…
Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.
В чем суть психотерапии…
Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.
Узнать расценки…
Принято считать, что главные «виновники» смерти человека — сердечно-сосудистые заболевания и рак. Но мало кто знает, что третьей по распространенности причиной смерти в России являются черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Чаще всего их получают пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях, но в некоторых случаях причиной трагедии становятся экстремальные виды спорта или агрессивные действия со стороны окружающих.
Серьезное повреждение головного мозга нередко становится переломным моментом в судьбе человека и его близких даже в том случае, если врачам удалось сохранить жизнь больного. Около 50% пациентов на всю жизнь остаются инвалидами и нуждаются в регулярных курсах восстановительной терапии.
Не всегда больные, перенесшие ЧМТ, и их родственники объективно оценивают роль реабилитации, которая должна следовать за неотложными лечебными мероприятиями в условиях стационара. Врачи с сожалением отмечают, что в нашей стране сама культура восстановления человека после травм и болезней не развита в должной степени: многие обыватели всерьез считают, что реабилитация подразумевает лишь обучение пациента использованию трости или костылей или даже просто абстрактный «отдых после лечения в больнице». На деле же от качества и наполнения этого этапа медицинской помощи зачастую зависит благополучие больного и его шансы восстановить здоровье.
Последствия ЧМТ
В зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы ее последствия варьируются от легких до крайне тяжелых. Неврологи любят повторять, что мозг человека — очень пластичный орган, способный иногда оправляться даже от критических повреждений. Вместе с тем, строить прогнозы о скорости и полноте выздоровлении даже после среднетяжелых травм — задача не из легких, ведь последствия повреждений могут дать о себе знать через несколько недель, месяцев и даже лет после происшествия, особенно если речь идет о ЧМТ у детей.
Наиболее распространенными последствиями травм черепа и головного мозга являются следующие:
- частичные или полные параличи конечностей с одной или двух сторон;
- потеря чувствительности в ногах, руках или коже на туловище;
- хронические головные боли;
- утрата зрения, слуха, способности к речи;
- отсутствие способности к самостоятельному дыханию, глотанию;
- утрата или ослабление контроля над функцией тазовых органов (пациент не способен контролировать процессы мочеиспускания и дефекации);
- развитие посттравматической эпилепсии (судорожные приступы, в некоторых случаях сопровождающиеся потерей сознания);
- тремор (дрожание) в конечностях;
- частичная утрата памяти, ухудшение внимания, изменение характера и другие последствия, связанные с высшей нервной деятельностью.
Важно понимать, что у конкретного больного не обязательно будут отмечены все перечисленные последствия ЧМТ: это зависит от того, какие отделы мозга пострадали и насколько сильной была травма. Некоторые симптомы — такие как паралич конечностей или нарушения дыхания — проявляются лишь в раннем посттравматическом периоде, а потом благополучно проходят. Другие — например мучительные головные боли — могут дать о себе знать спустя много лет после, на первый взгляд, незначительной травмы (нередко такое отмечается у профессиональных спортсменов).
Справка
Термин «сотрясение мозга» означает закрытую черепно-мозговую травму легкой степени тяжести. Типичными симптомами, позволяющим отличить его от малоопасной травмы, является потеря сознания, тошнота, потемнение в глазах. Если эти признаки отсутствуют, отправляться в больницу нецелесообразно. Однако если человек провел без сознания хотя бы минуту, а также в случае если у него отсутствует воспоминание о происшествии — стоит вызвать скорую помощь или обратиться на консультацию к врачу-неврологу.
Особенности восстановления пациентов с черепно-мозговыми травмами
В отличие от инсультов, которые у многих больных развиваются по сходному сценарию, ЧМТ подразумевает значительное разнообразие вариантов развития событий. В зависимости от механизма получения травмы и сочетания ее с другими повреждениями тела, состояние пациента и прогноз бывают весьма различными. В некоторых случаях непосредственно после происшествия люди на несколько дней или недель впадают в кому, которая может предвосхищать гибель больного или же выполнять роль «энергосберегающего» режима восстановления поврежденных функций мозга.
И все-таки врачи отмечают, что в большинстве случаев состояние пациента после ЧМТ улучшается с течением времени: и по скорости происходящих положительных изменений возможно предположить, насколько благополучным будет прогноз. Поэтому так важно задуматься о реабилитационных мероприятиях еще до того, как больной будет выписан из неврологического стационара, буквально с первых дней лечения. Работа с психологом, ранняя двигательная активизация и даже физиотерапия могут ощутимо повысить шансы на возвращение пострадавшего к нормальной жизни без долгосрочных нарушений. А слишком позднее обращение за реабилитационной помощью, наоборот, работает не всегда: уже по прошествии нескольких месяцев после ЧМТ обратить некоторые патологические изменения вспять будет очень трудно.
Таким образом, каждый пациент, переживший черепно-мозговую травму, нуждается в мультидисциплинарном подходе. Например, тяжелым больным с нарушениями стволовых функций — дыхания и глотания — потребуется помощь реабилитологов и нейропсихологов. Утрата речевых функций выводит на первое место по приоритетности работу с логопедом. При изменениях психики, хронических головных болях и проблемах с засыпанием основную роль в реабилитации исполнят нейропсихолог, эрготерапевт.
Восстановление когнитивных функций
Высшая нервная деятельность — то, что делает человека личностью. Поэтому восстановление памяти, способности сосредотачиваться, получать новые знания, считать в уме, ориентироваться во времени и пространстве — не менее важные для любого человека навыки, нежели сохранение подвижности или контроля над функциями внутренних органов. Для того чтобы человек после ЧМТ был способен вернуться к полноценной жизни, работе и увлечениям, необходимо, чтобы нейропсихолог составил для него программу мероприятий, направленных на восстановление высших психических функций. Нередко больным после тяжелого повреждения мозга требуется фактически заново учиться читать и писать — однако, как отмечают эксперты, освоить эти навыки повторно будет легче при условии грамотного подхода и хорошей мотивации.
Возвращение речевых навыков
Подобно некоторым больным, перенесшим инсульт, пациенты после ЧМТ иногда испытывают проблемы с выражением собственных мыслей вслух. Нарушения этой группы имеют разнообразный характер: от проблем с артикуляцией (управлением языком и нижней челюстью) до афазии, при которой вследствие повреждения речевых центров мозга страдает способность произносить отдельные слова или формулировать связные предложения. Для лечения подобных патологий может потребоваться помощь логопеда, эрготерапевта и массажиста, которые предложат активные способы реабилитации (отработку больным специальных речевых упражнений). Положительные результаты может принести реализация методики Кастильо Моралеса и массаж полости щек и языка.
Разработка моторики и устранение проблем опорно-двигательного аппарата
Если следствием перенесенной травмы стал паралич или парез, которые мешают самостоятельным движениям больного, то ему потребуется помощь врача-реабилитолога, специалиста по ЛФК, массажиста и физиотерапевта. Применение аппаратных и «ручных» методик способствует устранению патологического тонуса мышц конечностей, улучшению баланса и равновесия, возвращению координации в движениях руг и ног, избавлению от тремора и слабости. Комплекс подобных упражнений позволяет уже через несколько недель восстановить способность пациента к самостоятельной ходьбе и выполнению действий по уходу за собой без помощи медицинского персонала или родственников.
Повысить эффективность двигательной реабилитации позволяет применение специализированного оборудования. Здесь стоит выделить подвесную систему разгрузки веса Экзарта. Система позволяет активировать нервно-мышечную систему пациента, безопасно вертикализировать ослабленного пациента.
Устранение болевого синдрома
Иногда ЧМТ в течение долгих лет напоминает о себе затяжной головной болью — справиться с ней поможет физиотерапия. Такие методики, как криотерапия (использование холодового воздействия на очаги боли), магнитотерапия, массаж и другие направлены на устранение дискомфорта и в большинстве случаев в долгосрочной перспективе оказываются эффективнее обезболивающих препаратов.
Коррекция психологического состояния
Восстановить «базовые» функции — еще не все, что нужно для полноценной жизни. Травма мозга может значительно изменить характер человека — сделать его замкнутым, раздражительным, агрессивным или апатичным. Работа с психологом индивидуально и в группах, а также арт-терапия, направленная на приобретение новых увлечений, помогут в адаптации пациента к новым условиям жизни. Отметим, что профессиональное вмешательство очень важно в решении подобных проблем. Оно позволяет отделить лечебный процесс от безуспешных попыток родственников наладить контакт с больным. Это часто приводит к конфликтам внутри семьи: близкие люди могут расценивать поведение человека, перенесшего ЧМТ, как эгоизм, в то время как в основе ситуации лежат патологические изменения высшей нервной деятельности.
Эрготерапия
Задача этого раздела реабилитологии — восстановление способностей к самообслуживанию и труду. Зачастую после травмы пациенту требуется переоборудовать собственное жилище или автомобиль, оснастив их специальными приспособлениями, облегчающими выполнение привычных действий. Чтобы выяснить истинные возможности человека к самостоятельным действиям эрготерапевты используют особые тренажеры или даже воспроизводят типичную жилую и рабочую обстановку в специальных учебных комнатах и квартирах. Такой подход позволяет отработать все важные навыки под контролем специалиста, а не методом проб и ошибок, уже после выписки из реабилитационного центра.
Вопреки несовершенству отечественной системы здравоохранения и принципу «спасение утопающих — дело рук самих утопающих», многие люди, пережившие ЧМТ, благополучно возвращаются к активной жизни благодаря работе со специалистами в области восстановительной медицины. Поиск хорошей реабилитационной клиники сразу после трагического происшествия — задача родственников и близких, которые вместе с больным заинтересованы в его выздоровлении. Такой подход позволит всем, кто столкнулся с бедой, минимизировать негативные последствия черепно-мозговой травмы.
Источник