Уход за пациентом с ушибом головного мозга

Лекция 15-16. Местная хирургическая патология и ее лечение. Черепно-мозговая травма и хирургические заболевания головы

Содержание учебного материала

1. Классификация черепно-мозговых травм

2. Клинические симптомы открытых и закрытых черепно-мозговых травм

Классификация травм головы.

 Выделяют два вида травм го­ловы: черепа и головного мозга и челюстно-лицевые травмы.

Травмы черепа и головного мозга

Травмы головы и мозга встречаются в 40% случаев повреждений. ЧМТ приводят к большой смертности и инвалидизации

Причина: дорожно-транспортный травматизм

Выделяют:

Повреждения мягких тканей

Костей черепа

Головного мозга

Повреждения мягких тканей:

Ушибы

Ранения

Повреждения костей черепа:

Переломы свода черепа

Переломы основания черепа

Повреждения головного мозга:

Сотрясение

Ушиб

Сдавление

Челюстно-лицевые травмы:

Закрытые:

ü ушибы мягких тканей лица;

ü вывихи нижней челюсти.

Открытые:

ü раны лица;

ü переломы костей носа, верхней и нижней челюсти.

Ушибы мягких тканей головы

Причина: прямая и непрямая травма

Клиническая картина: кровоизлияния, припухлость, болезненность

Алгоритм оказания неотложной помощи: давящая повязка, покой, холод

Ранение мягких тканей отличает сильное кровотечение из-за хорошего кровоснабжения. При этом повреждаются: кожа, апонев­роз, мышцы и надкостница. Могут возникнуть скальпированные ра­ны.

Приоритетные проблемы пациента: кровотечение, особенно обильное при резаных и рубленых ранах; зияние; боль.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Остановить кровотечение.

Наложить асептическую повязку.

Транспортная иммобилизация головы.

Приложить холод к месту ранения.

Обезболить при обширных ранах.

Транспортировать в лечебное учреждение (положение — лежа на спине с при­поднятой на 10° головой).

Переломы костей черепа делятся на переломы свода и основания.

Переломы свода черепа

возникают от прямой травмы, они могут быть закрытые и открытые (при наличии раны).

Проблемы пациента при закрытых переломах: потеря сознания; локальная бо­лезненность; гематома; деформация.

Проблемы пациента при от­крытых переломах: дефект кожи; зияние; кровотечение; вдавление или подвижность кости.

Переломы основания черепа

Причины: непрямая травма: удар головой о дно водоема, приземление на ноги при падении с высо­ты.      

Тяжелая открытая травма черепа, так как нарушается целост­ность твердой мозговой оболочки, и инфекция может проникнуть в полость черепа из носа, придаточных пазух, слуховых проходов.

Приоритетные проблемы пациента: истечение ликвора вначале с примесью крови, затем прозрачного; появление кровоподтеков через 1—2 дня после травмы. Место истечения спинномозговой жидкости и появление кровоподтеков зависит от локализации пере­лома .

Признаки перелома основания черепа по локализации

Потенциальные проблемы пациента: риск инфицирования го­ловного мозга и его оболочек, утрата трудоспособности и инвалидизация, смерть из-за асфиксии.

Особенности оказания неотложной помощи при переломах ос­нования черепа: выполнить легкую тампонаду наружного слухового прохода или передних носовых ходов в зависимости от локализа­ции повреждения.

Закрытые травмы черепа

— сотрясение головного мозга, причина — удар или падение, вызывающие точечные кровоизлияния в мозговое вещество;

— ушиб головного мозга, причина — удар мозговой ткани о че­репную коробку, при этом разрушаются участки мозговой ткани (разрыв, размягчение, кровоизлияние);

— сдавление головного мозга происходит за счет внутричереп­ного кровоизлияния, отека мозга или давления отломками кости.

Клинические симптомы закрытой ЧМТ

Алгоритм оказания неотложной помощи:

ü оценить состояние пострадавшего:если он в сознании: переложить по команде на носилки на спину, подложить под голову ватно-марлевый круг или подушку (приподнять голову на 10°) или использовать транспортную шину для головы, если без сознания: проверить проходимость верхних дыха­тельных путей, а при необходимости восстановить, уложить в ус­тойчивое боковое положение.

ü приложить холод к голове.

ü во время транспортировки контролировать состояние пациен­та (АД, пульс, ЧДД) каждые 10 мин.

ü госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Сестринский уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

Все пациенты с ЧМТ, за исключением повреждений мягких тка­ней, госпитализируются в нейрохирургическое отделение, так как нуждаются в специализированном лечении.

Большая роль отводится консервативному лечению, в котором сестринский уход имеет первостепенное значение.

Медицинская сестра обеспечивает:

Соблюдение пациентом строгого, постельного режима от 10—14 дней до нескольких недель, месяцев (в зависимости от тяжести по­вреждения); удлинение физиологического сна, введение аминазина, димедрола по назначению врача.

Проведение дегидратационной терапии: введение гипертониче­ских растворов (40 %-ной глюкозы, 10 %-ного натрия хлорида, 25 %-ного магния сульфата) и мочегонных препаратов (лазекс, манитол) под контролем диуреза. В последние годы для дегидратаци­онной терапии используются гормоны и ганглиоблокаторы.

Подготовку пациента к люмбальной пункции: медсестра проводит индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряже­ния; готовит операционное поле в поясничной области; накануне ставит очистительную клизму, а перед пункцией напоминает паци­енту о необходимости опорожнить мочевой пузырь для профилак­тики пареза сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря. За 10—15 мин до процедуры вводит 5 % раствор эфедрина или 20 % раствор кофеина для профилактики гипотензии.

Профилактику вторичного инфицирования при открытых ЧМТ: введением антибиотиков, а при переломах основания черепа допол­нительно ежедневной сменой турунд в наружных слуховых прохо­дах или передних носовых ходах. Запрещается промывать по­лость носа и уха! Турунды вводятся путем легкой тампонады.

Симптоматическое лечение: введением анальгетиков при голов­ной боли; амидопирина с анальгином при высокой температуре по назначению врача.

Инфузионную терапию: внутривенным введением комбиниро­ванных литических смесей, 20 % раствора оксибутирата натрия при тяжелых формах ЧМТ (ушиб головного мозга).

Уход за тяжелобольным: подача пузыря со льдом к голове в пер­вые дни; кормление пациента (бессолевая диета с ограничением жидкости); гигиенические процедуры; уход за катетерами (подклю­чичный, мочевой) и трахеостомой; профилактика пневмоний.

Постоянный контроль над состоянием пациента: измерение АД, пульса, ЧДД, температуры тела, водного баланса.

Уход за больными с ЧМТ – включает комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельности организма в целом и отдельных его функций, а также профилактику и лечение различных осложнений.

Особые трудности для персонала по уходу представляют больные, находящиеся в коматозном состоянии и на ИВЛ. Длительное нахождение больного в бессознательном состоянии гложет привести к нарушению трофики и образованию пролежней. Очень важен уход за кожей. Ссадины на лице промывают 3% раствором перекиси водорода, смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени. Ссадины на туловище и конечностях промывают 3% раствором перекиси водорода, смазывают 3% раствором настойки йода. Кожа протирается 3% раствором камфорного спирта или «протиркой», состоящей из 250 г 96% спирта, 250 г дистиллированной воды и 5 мл любого шампуня. Тщательно моют руки и ноги больного в мыльном растворе со щеткой. Затем смазывают любым питательным или детским кремом. Ногти на руках и ногах подстригают раз в неделю.

Каждые 2-3 часа следует менять положение больного. Под пятки и костные выступы (крестец, большие бугры бедренных костей, лопатки, затылочная кость и др.) подкладывают резиновые круги, желательно использовать противопролежневые матрацы. Ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен: нижние конечности бинтуют эластичными бинтами для предупреждения тромбоэмболии. Для предупреждения контрактур суставов конечности фиксируют в физиологическом положении.

При появлении пролежней проводят их облучение кварцем или лазером. Мацерации обрабатывают 5% раствором перманганата калия. Используют мази: солкосериловую, ируксоловую, левосиновую.

Кровати подвергают ежедневному протиранию 1% раствором хлорамина и кварцеванию. Матрацы и подушки обрабатывают в дезкамере. Смену белья производят по необходимости. Белье должно быть чистым, сухим, без складок. Если больной с ЧМТ задерживается в отделении реанимации длительное время, то раз в месяц производится замена кровати полностью.

Тяжелая ЧМТ обусловливает нарушения водно-солевого и белкового обмена. Поэтому огромное значение приобретает питание больных. Питательную смесь вводят 4-5 раз в сут. капельно либо дробными дозами по 200-300 г взрослому больному, от 50 до 150 г ребенку в зонд (его вводят в желудок через нос, а при травме носовой перегородки — через рот). Зонд должен быть чистым, хорошо смазан стерильным вазелиновым маслом. Зонд фиксируют лейкопластырем к носу. На ночь обычно зонд удаляют. Для питания больных используют смеси «Оводакт», белковые, углеводные, жировые энпиты. Непосредственно перед кормлением они разводятся кипяченой водой с температурой не менее 60°С. На 400 г порошка берется 1700 мл воды, хорошо размешивается до исчезновения комочков. Смесь должна содержать не менее 3 тыс. калорий. После кормления зонд промывают минеральной или кипяченой водой и закрывают на 1-1,5 часа, потом открывают до следующего кормления. Объем вводимого питания корригируется врачом и должен составлять не менее 2,5-3 л для взрослого и 0,5-1,5 л для ребенка (в зависимости от возраста).

Больные с нарушенным актом глотания подвержены развитию стоматита, паротита. Поэтому необходимо постоянно следить за состоянием полости рта, протирать ее 3% раствором перекиси водорода, если есть сгустки крови, а затем смазывать 20% раствором буры с глицерином, пополам с водой и с добавлением нескольких капель настойки мяты.

Для предупреждения воспаления в глаза закапывают 20% раствор сульфацил-натрия и во избежание высыхания роговицы — стерильный вазелин. Веко глаза фиксируют пластырем. Уши и нос протирают турундами с вазелином. При наличии ликвореи в носовые ходы вдувают 2-3 раза в сут. антибиотики или смесь сульфаниламидов.

Ежедневно осуществляют бритье больных (мужчин) индивидуальными бритвенными приборами.

Необходимо следить за нормальной функцией кишечника. Больным через 1-2 сут. ставится клизма с 10% раствором хлорида натрия или сульфата магния. Ежедневно и после дефекации обязательно проводят туалет мочеполовых органов слабым раствором марганцовокислого калия. Необходимо следить за изменением цвета испражнений, чтобы не пропустить желудочнокишечного кровотечения.

При нарушенной функции мочеиспускания по показаниям больным вводят постоянный мочевой катетер с раздувной манжеткой. Мочевой пузырь промывают теплым стерильным раствором фурациллина 1:5000 2 раза в сутки. Постоянный катетер должен быть закрыт, открывают его 4-5 раз в сутки. Каждую нед. постоянный катетер нужно менять. Второй способ выведения мочи — 4-5 раз в сутки обычным резиновым катетером, который проходит обработку в моющем растворе при температуре 50°С (975 частей воды + 5 порошка + 20 пергидроля) — 25-30 минут, с последующим полосканием в проточной воде и автоклавированием сухожаровым способом. Эти меры способствуют предупреждению катетеризационного цистита.

У больных с трахеостомой необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. Санацию трахеи, бронхов осуществляют стерильными бронхиальными катетерами. Полость рта санируют другим катетером, т. е. идет раздельная санация. Для профилактики и лечения легочных осложнений проводится вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика (активная и пассивная). Используют кислородную терапию. Увлажненный кислород подается через катетер в трахеостомическую или интубационную трубку. При большой сухости в трахее применяют препараты, разжижающие мокроту (мукосольвин, химотрипсин и др.). В трахеостомическую трубку заливают 5-10 мл смеси, состоящей из антибиотиков, гормонов и бронхолитических препаратов. Затем проводят отсасывание из трахеи и бронхов. Также используют «искусственный нос».

Особого внимания требует наблюдение за состоянием подключичных, бедренных и яремных катетеров. Больным с ЧМТ длительное время проводят активную инфузионную терапию. Правильное обращение с катетером позволяет избежать грозных осложнений. После инфузии он должен быть промыт изотоническим раствором 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида со 100 ЕД гепарина, хорошо фиксирован и закрыт во избежание кровотечения и воздушной эмболии.