Ушиб головного мозга формулировка диагноза

Поделиться с друзьями

«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
С.А. Сягаев 21 ноября 1975 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ТРАКТОВКЕ И ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ
КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА СОТРЯСЕНИЯ И УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение или ушиб головного мозга является нередкой формой закрытой черепно-мозговой травмы.

До настоящего времени нет единого клинико-экспертного обоснования диагноза сотрясения и ушиба головного мозга. Многие клиницисты сотрясения мозга подразделяют, в зависимости от клинической картины, на легкую, среднюю и тяжелую степени, в то время как ушиб мозга рассматривают обобщенно, без подразделения на степени. Такой же точки зрения придерживается большинство судебных медиков.

Унификация диагноза сотрясения или ушиба головного мозга важна не только для клиницистов, но и для судебных медиков; В противном случае одно и то же состояние может быть расценено и как сотрясение, и как ушиб головного мозга в зависимости от того, какой точки зрения придерживается тот или иной специалист.

Единообразию и правильному подходу к диагностике ушиба и сотрясения головного мозга способствуют методические рекомендации Ленинградского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова Министерства здравоохранения РСФСР «Клинические формы и целенаправленное лечение закрытой травмы черепа и головного мозга» (1969, 1973). Они базируются на данных многолетнего изучения черепно-мозговой травмы в специализированных нейрохирургических учреждениях и в 1970 г. рекомендованы пленумом правления Всесоюзного научного общества нейрохирургов к практическому использованию.

В процессе подготовки настоящих Рекомендаций проведено клинико-лабораторное обследование стационарных больных с ушибом и сотрясением головного мозга, включившее помимо общеклинического и неврологического – офтальмологическое, оториноларингологическое, рентгенологическое, электрофизиологическое, а в некоторых случаях психиатрическое исследования; изучались также основные показатели спинномозговой жидкости и наличие в ней крови.

Комплексная оценка результатов исследований, данных специальной литературы, указанных методических рекомендаций позволяет уточнить вопрос о классификации различных форм закрытой черепно-мозговой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Классификация основана на том, что повреждение нервной системы проявляется в виде обратимых, главным образом, функциональных, и необратимых – морфологических изменений.

В связи с этим признано целесообразным выделить три основные формы травмы:

Сотрясение головного мозга (без подразделения на степени).
Ушибы головного мозга без сдавления.
Ушибы головного мозга со сдавлением.

В зависимости от тяжести ушибы головного мозга (II и III) могут быть:

а) легкой степени;
б) средней тяжести;
в) тяжелой степени.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Сотрясение головного мозга является наиболее легким повреждением, характеризующимся непродолжительными функциональными нарушениями.

Отмечается кратковременная потеря сознания (несколько секунд или минут), ретроградная амнезия и однократная рвота (непостоянно).

Субъективные признаки – головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, слабость.

Объективные признаки – симптомы поражения соматической и вегетативной нервной системы – скудны и непостоянны. Чаще всего это бледность или гиперемия лица, потливость, симптом Манна (боль в области глазных яблок при движении открытых глаз), высокие показатели орто-клино-статической пробы (свыше 24), поверхностное, но быстро нормализующееся дыхание, слегка учащенный, реже – замедленный пульс. Иногда выявляется некоторая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов (исчезающая в течение первой недели после травмы) и мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Давление ликвора нормальное или повышено (не более 250 мм вод. ст.), реже – понижено. Спинномозговая жидкость, артериальное давление и температура тела без изменений.

Эти нарушения нормализуются после травмы на первой или второй неделе, а при наличии алкогольной интоксикации (в момент получения травмы) – иногда на третьей неделе.

Следовательно, при оценке степени тяжести этой наиболее легкой формы закрытой черепно-мозговой травмы основным критерием является длительность расстройства здоровья.

Легкая степень ушиба головного мозга характеризуется умеренными общемозговыми и незначительными очаговыми симптомами. Полушарные симптомы сохраняются дольше, чем при сотрясении мозга, они не исчезают в первые несколько суток.

Потеря сознания продолжается от нескольких до 30 минут, реже до 1-2 часов. Наблюдается ретроградная амнезия, иногда повторная рвота. Субъективные признаки – головная боль, шум в голове, тошнота, повышенная чувствительность к свету и звуку, раздражительность.

В первые дни после травмы симптомы органического поражения нервной системы проявляются в виде нарушения конвергенции, нистагма, асимметрии носогубных складок, отклонения языка, асимметрии глубоких рефлексов, менингеальных симптомов. Кроме того, отмечаются: гипергидроз, побледнение кожных покровов, тахикардия (редко брадикардия), асимметрия артериального давления, изменение его уровня, субфебрилитет.

Со стороны периферической крови – ускоренная РОЭ и лейкоцитоз. Состав спинномозговой жидкости нормальный, реже – небольшое повышение количества белка и примесь крови. Давление ликвора понижено или повышено.

На 3-4 сутки общее состояние удовлетворительное, но некоторые субъективные и объективные признаки могут быть выражены. К 9-10 суткам наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение общего состояния. Наряду с этим сохраняются некоторые неврологические микросимптомы в виде горизонтального нистагмоида, асимметрии носогубных складок, анизорефлексии и легких менингеальных симптомов.

К 20 дню, как правило, объективные неврологические симптомы исчезают, и состояние полностью нормализуется.

В большинстве случаев эта форма закрытой черепно-мозговой травмы оценивается по критерию длительности расстройства здоровья.

Однако следует иметь в виду, что ушиб головного мозга с выраженными очаговыми симптомами и наличием крови в спинномозговой жидкости может привести к более длительному расстройству здоровья (свыше 20-30 дней) и повлечь за собой стойкую утрату трудоспособности.

Примечание: при оценке степени тяжести телесного повреждения в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени определяющим критерием является длительность кратковременного расстройства здоровья. Однако в отдельных наблюдениях при обоснованном клиническом диагнозе сотрясения мозга (применение люмбальной пункции, ЭЭГ в динамике и т. д.) отмечается длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции с развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии.

То же следует сказать и об ушибе мозга легкой степени, который обычно сочетается с явлением сотрясения. Последствия такой травмы могут выражаться в развитии оптикохиазмального арахноидита (при локализации очага ушиба на базальной поверхности мозга), эпилептиформных судорог (при конвекситальной локализации очага) и т. д. Этому могут способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических заболеваний и т. д.

Поэтому в сомнительных случаях квалификация степени тяжести телесных повреждений при этих формах закрытой черепно-мозговой травмы должна проводиться по признаку исхода и последствий повреждении, повлекших за собой расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности.

Ушиб мозга средней тяжести проявляется более выраженными общемозговыми и очаговыми полушарными симптомами, а у части больных стволовыми нарушениями. У пострадавших наблюдается длительное нарушение сознания (до нескольких часов) в виде оглушения, сопора или комы. После выхода из бессознательного состояния отмечается длительный период заторможенности, спутанности и психомоторного возбуждения с дезориентировкой и иллюзорными восприятиями. В период восстановления сознания проявляются амнестические расстройства (ретроградная и антероградная амнезия). В большинстве случаев наблюдается многократная рвота. В последующем пострадавших беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, нечеткость зрения и т. д.

С первых дней после травмы обнаруживаются менингеальные симптомы различной выраженности.

Очаговые симптомы проявляются: анизокорией, вялой реакцией зрачков на свет, слабостью конвергенции, недостаточностью отводящих нервов, спонтанным нистагмом, снижением корнеальных рефлексов; парезом лицевого и подъязычного нервов по центральному типу, периферическим парезом лицевого нерва, асимметрией мышечного тонуса, понижением силы в конечностях, анизорефлексией, патологическими рефлексами и джексоновскими припадками.

Наряду с этим выявляются нарушения сердечной деятельности и дыхания: брадикардия или тахикардия, неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии, нарушение ритма и частоты дыхания. Возможны гипертермия и значительные вегето-сосудистые расстройства.

Со стороны периферической крови – лейкоцитоз, реже лейкопения, ускоренная РОЭ.

При люмбальной пункции гипо- или гипертензия, примесь крови в спинномозговой жидкости.

В ряде случаев отмечаются изменения глазного дна в виде застойных сосков зрительных нервов.

В течение 3-4 суток после травмы общемозговые явления нарастают. Состояние больных в этот период – средней тяжести.

Через 2 недели оно улучшается, общемозговые и менингеальные симптомы снижаются. Остаются выраженными вегетативные расстройства; субъективные и объективные признаки без существенных изменений.

К четвертой неделе из субъективных признаков остаются: умеренная головная боль, головокружение, шум в ушах, двоение предметов, явления астении и вегето-сосудистой неустойчивости.

Из очаговых симптомов выявляются: слабость конвергенции, недостаточность отводящих нервов, горизонтальный нистагм, парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, анизорефлексия, парезы конечностей.

Указанная форма закрытой черепно-мозговой травмы оценивается по признаку длительного расстройства здоровья.

Если в клинической картине отмечаются симптомы поражения стволового отдела, то, независимо от исхода, травма должна квалифицироваться по признаку опасности для жизни в момент причинения.

Тяжелые ушибы головного мозга, вне зависимости от локализации повреждений, сопровождаются в первую очередь поражением стволового отдела мозга, что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. На этом фоне может быть преимущественное поражение верхнего, среднего или нижнего отделов ствола с нарушением жизненно важных функций

Продолжительность потери сознания составляет от нескольких часов до многих суток и недель. После появления сознания у больных длительное время остаются дезориентированность, оглушенность, патологическая сонливость, которые периодически сменяются двигательным и речевым возбуждением.

У всех пострадавших отмечаются амнестические расстройства (ретроградная и антероградная амнезия). В ряде случаев возникает нарушение психики.

Неврологическая симптоматика: изменение величины и формы зрачков, отсутствие реакции зрачков на свет, симптом «плавающих глаз», птоз век, спонтанный нистагм, отсутствие корнеальных и бульбарных рефлексов, парезы конечностей, понижение мышечного тонуса в конечностях, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, двусторонние патологические рефлексы, тонические и тонико-клонические судороги, афазия, менингеальные симптомы.

Тяжелый ушиб головного мозга сопровождается выраженным нейровегетативным синдромом, включающим нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции и метаболизма.

В спинномозговой жидкости – кровь. Со стороны периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускоренная РОЭ.

Ушиб головного мозга со сдавлением (внутричерепная гематома, отек и набухание, субдуральная гидрома) является тяжелым осложнением закрытой черепно-мозговой травмы.

Таким образом, ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления сопровождается симптомами, свидетельствующими об опасности для жизни.

ЭКСПЕРТНЫЕ КРИТЕРИИ

1. Судебно-медицинская экспертиза тяжести телесных повреждений при закрытой черепно-мозговой травме должна основываться на клиническом диагнозе основных форм этой травмы, подтвержденном комплексом соответствующих признаков.

Экспертными критериями при этом являются опасность для жизни в момент причинения травмы, длительность расстройства здоровья и стойкая утрата трудоспособности.

2. Вопрос об исходах сотрясения или ушиба головного мозга должен решаться не ранее чем через три месяца после получения травмы, в связи с тем, что в посттравматическом периоде одна форма может смениться другой, более тяжелой. Если при этом будут установлены очаговые симптомы, свидетельствующие об органическом поражении нервной системы, то это является основанием для определения процента стопкой утраты трудоспособности.

3. При оценке остаточных явлении перенесенной травмы головного мозга следует иметь в виду возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дистония, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания и др.).

4. Определение степени тяжести телесных повреждении при сотрясении или ушибе головного мозга должно производиться без учета обострения или осложнения предшествующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи или других обстоятельств.

В этих случаях в заключение необходимо отметить причину и механизм возникновения необычно тяжелых последствии или исхода и установить причинную связь между ними и телесными повреждениями.

5. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных данных сотрясения головного мозга это указывается в выводах судебно-медицинского эксперта – без оценки степени тяжести.

6. Судебно-медицинская экспертиза тяжести телесных повреждений при сотрясении или ушибе головного мозга должна проводиться путем освидетельствования потерпевшего с участием невропатолога; в исключительных случаях допускается производство экспертизы только по подлинным медицинским документам, если в них с достаточной полнотой отображены клинические и лабораторные данные посттравматического периода и функциональное состояние центральной нервной системы на день окончания лечения.

Предлагаемые «Методические рекомендации» не исчерпывают всего многообразия закрытой черепно-мозговой травмы, а охватывают лишь основные ее формы. Поэтому они должны служить лишь общими положениями к экспертным действиям, но не шаблоном в работе. Эксперт должен анализировать результаты освидетельствования, данные медицинских документов и, учитывая особенности закрытой черепно-мозговой травмы и организма, решать вопросы индивидуально в каждом конкретном случае.

Методические рекомендации подготовили: заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А.С. Литвак, профессор В.Г. Науменко, кандидаты медицинских наук К.И. Кильдишев и Э.А. Редько.

Главный судебно-медицинский эксперт Министерства здравоохранения СССР, заслуженный деятель науки РСФСР,
профессор – В.И. Прозоровский

Источник

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). По характеру травмы различают закрытую и открытую, проникающую и непроникающую ЧМТ, а также сотрясение или ушиб головного мозга. Клиническая картина черепно-мозговой травмы зависит от ее характера и тяжести. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, тошнота и рвота, потеря сознания, нарушение памяти. Ушиб головного мозга и внутримозговая гематома сопровождаются очаговыми симптомами. Диагностика черепно-мозговой травмы включает анамнестические данные, неврологический осмотр, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головного мозга.

Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды). Классификация ЧМТ основывается на ее биомеханике, виде, типе, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде лечения, а также исходе травмы.

По биомеханике различают следующие виды ЧМТ:

ударно-противоударная (ударная волна распространяется от места полученного удара и проходит через мозг к противоположной стороне с быстрыми перепадами давления);
ускорения-замедления (перемещение и ротация больших полушарий по отношению к более фиксированному стволу мозга);
сочетанная (одновременное воздействие обоих механизмов).

По виду повреждения:

очаговые (характеризуются локальными макроструктурными повреждениями мозгового вещества за исключением участков разрушений, мелко- и крупноочаговых кровоизлияний в области удара, противоудара и ударной волны);
диффузные (натяжение и распространение первичными и вторичными разрывами аксонов в семиовальном центре, мозолистом теле, подкорковых образованиях, стволе мозга);
сочетанные (сочетание очаговых и диффузных повреждений головного мозга).

Читайте также: Мазь при ушибах на лбу

По генезу поражения:

первичные поражения: очаговые ушибы и размозжения мозга, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, разрывы ствола, множественные внутримозговые геморрагии;
вторичные поражения:

вследствие вторичных внутричерепных факторов (отсроченных гематом, нарушений ликворо- и гемоциркуляции вследствие внутрижелудочкового или субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, гиперемии и др.);
вследствие вторичных внечерепных факторов (артериальная гипертензия, гиперкапния, гипоксемия, анемия и др.)

По своему типу ЧМТ классифицируются на: закрытую — повреждения, не нарушившие целостность кожных покровов головы; переломы костей свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей или перелом основания черепа с развившейся ликвореей и кровотечением (из уха или носа); открытую непроникающую ЧМТ — без повреждения твердой мозговой оболочки и открытую проникающую ЧМТ — с повреждением твердой мозговой оболочки. Кроме этого выделяют изолированную (отсутствие каких-либо внечерепных повреждений), сочетанную (внечерепные повреждения в результате механической энергии) и комбинированную (одновременное воздействие различных энергий: механической и термической/лучевой/химической) черепно-мозговую травму.

По тяжести ЧМТ делят на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. При соотнесении этой рубрикации со шкалой комы Глазго легкую черепно-мозговую травм оценивают в 13-15, среднетяжелую – в 9-12, тяжелую – в 8 баллов и менее. Легкая черепно-мозговая травма соответствует сотрясению и ушибу мозга легкой степени, среднетяжелая — ушибу мозга средней степени, тяжелая — ушибу мозга тяжелой степени, диффузному аксональному повреждению и острому сдавлению мозга.

По механизму возникновения ЧМТ бывает первичная (воздействию на мозг травмирующей механической энергии не предшествует какая-либо церебральная или внецеребральная катастрофой) и вторичная (воздействию травмирующей механической энергии на мозг предшествует церебральная или внецеребральная катастрофа). ЧМТ у одного и того же пациента может происходить впервые или повторно (дважды, трижды).

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга средней степени,ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга. Течение каждой из них разделяется на 3 базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения черепно-мозговой травмы варьирует в зависимости от клинической формы ЧМТ: острый – 2-10 недель, промежуточный – 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении – до 2 лет.

Сотрясение головного мозга

Самая распространенная травма среди возможных черепно-мозговых (до 80% всех ЧМТ).

Клиническая картина

Угнетение сознания (до уровня сопора) при сотрясении мозга может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут, но может и отсутствовать вовсе. На непродолжительный период времени развивается ретроградная, конградная и антеградная амнезия. Непосредственно после черепно-мозговой травмы возникает однократная рвота, дыхание учащается, но вскоре приходит в норму. Также приходит в норму и артериальное давление, за исключением тех случаев, когда анамнез отягощен гипертензией. Температура тела при сотрясении мозга сохраняется в норме. Когда пострадавший приходит в сознание, возникают жалобы на головокружение, головную боль, общую слабость, появление холодного пота, приливы крови к лицу, шум в ушах. Неврологический статус на данной стадии характеризуется мягкой асимметрией кожных и сухожильных рефлексов, мелким горизонтальным нистагмом в крайних отведениях глаз, легкими менингиальными симптомами, которые исчезают в течение первой недели. При сотрясении головного мозга в результате черепно-мозговой травмы через 1,5 – 2 недели отмечается улучшение общего состояния пациента. Возможно сохранение некоторых астенических явлений.

Диагноз

Распознавание сотрясения головного мозга — непростая задача для невролога или травматолога, так как основными критериями его диагностирования являются составляющие субъективной симптоматики в отсутствие каких-либо объективных данных. Необходимо ознакомиться с обстоятельствами травмы, используя для этого информацию, имеющуюся у свидетелей происшедшего. Большое значение имеет обследование у отоневролога, с помощью которого определяют наличие симптомов раздражения вестибулярного анализатора в отсутствие признаков выпадения. По причине мягкой семиотики сотрясения головного мозга и возможности возникновения подобной картины в результате одной из многих дотравматических патологий, особое значение в диагностике придается динамике клинических симптомов. Обоснованием диагноза «сотрясение мозга» является исчезновение таких симптомов через 3-6 суток после получения черепно-мозговой травмы. При сотрясении мозга отсутствуют переломы костей черепа. Состав ликвора и его давление сохраняются в норме. На КТ головного мозга не определяются внутричерепные пространства.

Лечение

Если пострадавший с черепно-мозговой травмой пришел в себя, в первую очередь ему необходимо придать удобное горизонтальное положение, голова должна быть чуть приподнята. Пострадавшему с черепно-мозговой травмой, находящемуся в бессознательном состоянии, необходимо придать т. н. «спасительное» положение — уложить его на правый бок, лицо должно быть повернуто к земле, левые руку и ногу согнуть под прямым углом в локтевом и коленном суставах (если исключены переломы позвоночника и конечностей). Такое положение способствует свободному прохождению воздуха в легкие, предотвращая западение языка, попадание рвотных масс, слюны и крови в дыхательные пути. На кровоточащие раны на голове, если таковые имеются, наложить асептическую повязку.

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой в обязательном порядке транспортируют в стационар, где после подтверждения диагноза устанавливают им постельным режим на срок, который зависит от клинических особенностей течения заболевания. Отсутствие признаков очаговых поражений головного мозга на КТ и МРТ головного мозга, а также состояние пациента, позволяющее воздержаться от активного медикаментозного лечения, позволяют решить вопрос в пользу выписки пациента на амбулаторное лечение.

При сотрясении головного мозга не применяют чрезмерноактивного медикаментозного лечения. Его основные цели — нормализация функционального состояние головного мозга, купирование головной боли, нормализация сна. Для этого используют анальгетики, седативные средства (как правило, таблетированных форм).

Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга легкой степени выявляют у 10-15% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Ушиб средней степени тяжести диагностируют у 8-10% пострадавших, тяжелый ушиб — у 5-7% пострадавших.

Клиническая картина

Для ушиба мозга легкой степени характерна утрата сознания после травмы до нескольки

х десятков минут. После восстановления сознания появляются жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Отмечают ретроградную, конградную, антероградную амнезию. Возможна рвота, иногда с повторами. Жизненно важные функции, как правило, сохраняются. Наблюдается умеренная тахикардия или брадикардия, иногда повышение артериального давления. Температура тела и дыхание без существенных отклонений. Мягко выраженные неврологические симптомы регрессируют через 2-3 недели.

Утрата сознания при ушибе мозга средней степени может длиться от 10-30 минут до 5-7 часов. Сильно выражена ретроградная, конградная и антероградная амнезия. Возможна многократная рвота и сильная головная боль. Нарушены некоторые жизненно важные функции. Определяется брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ без нарушения дыхания, повышение температуры тела до субфебрильной. Возможно проявление оболочечных признаков, а также стволовых симптомов: двусторонние пирамидные признаки, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела. Выраженные очаговые признаки: глазодвигательные и зрачковые нарушения, парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности. Они регрессируют через 4-5 недель.

Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания от нескольких часов до 1-2 недель. Нередко он сочетается с переломами костей основания и свода черепа, обильным субарахноидальным кровоизлиянием. Отмечаются расстройства жизненно важных функций: нарушение дыхательного ритма, резко повышенное (иногда пониженное) давление, тахи- или брадиаритмия. Возможна блокировка проходимости дыхательных путей, интенсивная гипертермия. Очаговые симптомы поражения полушарий зачастую маскируются за выходящей на первый план стволовой симптоматикой (нистагм, парез взора, дисфагия, птоз, мидриаз, децеребрационная ригидность, изменение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных рефлексов). Могут определяться симптомы орального автоматизма, парезы, фокальные или генерализованные эпиприступы. Восстановление утраченных функций идет тяжело. В большинстве случаев сохраняются грубые остаточные двигательные нарушения и расстройства психической сферы.

Диагноз

Методом выбора при диагностике ушиба головного мозга является КТ головного мозга. На КТ определяют ограниченную зону пониженной плотности, возможны переломы костей свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние. При ушибе мозга средней степени тяжести на КТ или спиральной КТ в большинстве случаев выявляют очаговые изменения (некомпактно расположенные зоны пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности).

При ушибе тяжелой степени на КТ определяются зоны неоднородного повышения плотности (чередование участков повышенной и пониженной плотности). Перифокальный отек головного мозга сильно выражен. Формируется гиподенсивная дорожка в область ближайшего отдела бокового желудочка. Через нее происходит сброс жидкости с продуктами распада крови и мозговой ткани.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

Для диффузного аксонального повреждения головного мозга типично длительное коматозное состояние после черепно-мозговой травмы, а также ярко выраженные стволовые симптомы. Коме сопутствует симметричная либо асимметричная децеребрация или декортикация как спонтанными, так и легко провоцируемыми раздражениями (например, болевыми). Изменения мышечного тонуса весьма вариабельны (горметония или диффузная гипотония). Типично проявление пирамидно-экстрапирамидных парезов конечностей, в том числе асимметричные тетрапарезы. Кроме грубых нарушений ритма и частоты дыхания проявляются и вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и др. Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения мозга является трансформация состояния пациента из продолжительной комы в транзиторное вегетативное состояние. О наступлении такого состояния свидетельствует спонтанное открывание глаз (при этом отсутствуют признаки слежения и фиксации взора).

Диагноз

КТ-картина диффузного аксонального поражения мозга характеризуется увеличением объема мозга, в результате которого под сдавлением находятся боковые и III желудочки, субарахноидальные конвекситальные пространства, а также цистерны основания мозга. Нередко выявляют наличие мелкоочаговых геморрагий в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах.

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга развивается более чем в 55% случаев черепно-мозговой травмы. Чаще всего причиной сдавления головного мозга становится внутричерепная гематома (внутримозговая, эпи- или субдуральная). Опасность для жизни пострадавшего представляют стремительно нарастающие очаговые, стволовые и общемозговые симптомы. Наличие и продолжительность т. н. «светлого промежутка» — развернутого или стертого — зависит от степени тяжести состояния пострадавшего.

Диагноз

На КТ определяют двояковыпуклую, реже плоско-выпуклую ограниченною зону повышенной плотности, которая примыкает к своду черепа и локализируется в пределах одной или двух долей. Однако, если источников кровотечения несколько, зона повышенной плотности может быть значительного размера и иметь серповидной форму.

Лечение черепно-мозговой травмы

При поступлении в реанимационное отделение пациента с черепно-мозговой травмой необходимо провести следующие мероприятия:

Осмотр тела пострадавшего, во время которого обнаруживают либо исключают ссадины, кровоподтеки, деформации суставов, изменения формы живота и грудной клетки, крово- и/или ликворотечение из ушей и носа, кровотечение из прямой кишки и/или уретры, специфический запах изо рта.
Всестороннее рентгеновское исследование: череп в 2х проекциях, шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника, грудная клетка, кости таза, верхних и нижних конечностей.
УЗИ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.
Лабораторные исследования: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови(креатинин, мочевина, билирубин и т. д.), сахар крови, электролиты. Данные лабораторные исследования необходимо проводить и в дальнейшем, ежедневно.
ЭКГ (три стандартных и шесть грудных отведений).
Исследование мочи и крови на содержание алкоголя. В случае необходимости проводят консультацию токсиколога.
Консультации нейрохирурга, хирурга, травматолога.

Обязательным методом обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой является компьютерная томография. Относительными противопоказаниями к ее проведению могут служить геморрагический или травматический шок, а также нестабильная гемодинамика. С помощью КТ определяют патологический очаг и его расположение, количество и объем гипер- и гиподенсивных зон, положение и степень смещения срединных структур головного мозга, состояние и степень повреждения головного мозга и черепа. При подозрении на менингит показано проведение люмбальной пункции и динамического исследования ликвора, которое позволяет контролировать изменения воспалительного характера его составе.

Неврологический осмотр пациента с черепно-мозговой травмой следует проводить каждые 4 часа. Для определения степени нарушения сознания используют шкалу комы Глазго (состояние речи, реакция на боль и способность открывать/закрывать глаза). Кроме того, определяют уровень очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

Пострадавшему с нарушением сознания 8 баллов и менее по шкале Глазго показана интубация трахеи, благодаря которой поддерживается нормальная оксигенация. Угнетение сознания до уровня сопора или комы — показание к проведению вспомогательной или контролируемой ИВЛ (не менее 50% кислорода). С ее помощью поддерживается оптимальная церебральная оксигенация. Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (выявленные на КТ гематомы, отек мозга и т. д.) нуждаются в мониторинге внутричерепного давления, которое необходимо поддерживать на уровне ниже 20 мм рт.ст. Для этого назначают маннитол, гипервентиляцию, иногда — барбитураты. Для профилактики септических осложнений применяют эскалационную или деэскалационную антибактериальную терапию. Для лечения посттравматических менингитов используют современные противомикробные препараты, разрешенные для эндолюмбального введения (ванкомицин).

Питание пациентов начинают не позже 3 трех суток после ЧМТ. Его объем увеличивают постепенно и в конце первой недели, прошедшей со дня получения черепно-мозговой травмы, он должен обеспечивать 100% калорическую потребность пациента. Способ питания может быть энтеральным или парентеральным. Для купирования эпилептических приступов назначают противосудорожные препараты с минимальным титрованием дозы (леветирацетам, вальпроаты).

Показанием к операции служит эпидуральная гематома объемом свыше 30 см³. Доказано, что метод, обеспечивающий максимально полную эвакуацию гематомы — транскраниальное удаление. Острая субдуральная гематома толщиной свыше 10 мм также подлежит хирургическому лечению. Пациентам в коме удаляют острую субдуральную гематому с помощью краниотомии, сохраняя или удаляя костный лоскут. Эпидуральная гематома объемом более 25 см³ также подлежит обязательному хирургическому лечению.

Прогноз при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.

Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии