Ушиб головного мозга на снимке мрт

Поделиться с друзьями

МРТ при черепно-мозговой травме

Сотрясение головного мозга – наиболее часто встречающийся вид черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Орган при этом не получает анатомических изменений, а неврологические симптомы проходят самостоятельно. Диагностический процесс включает в себя опрос, осмотр и применение инструментальных методов. Выполнение магнитно-резонансной томографии при подозрении на сотрясение необоснованно в остром периоде. Это связано с тем, что рассматриваемый вариант ЧМТ не сопровождается структурными изменениями. МРТ после подозрения на сотрясение головного мозга наиболее достоверно покажет состояние нервной ткани и вовремя выявит наличие серьезных проблем спустя несколько недель и даже месяцев после травмы. В остром периоде диагностика не имеет смысла.

Сотрясение считают легким повреждением, сопровождающимся лишь нарушением функций мозга. Человек может ощутить определенные симптомы после травмы, среди них:

кратковременная потеря сознания;
тошнота;
рвота;
кратковременная амнезия (потеря памяти);
нарушение сна;
головная боль и др.

Утрата сознания длится от секунд до 5 минут. Пациент может не помнить события, предшествующие травматическому воздействию (ретро-) или произошедшие сразу после него (антероградная амнезия). Однако все симптомы пройдут не больше, чем через 7 дней. Главная задача врачей в такой ситуации – не пропустить опасные повреждения.

Ушиб головного мозга – более тяжелая травма. В данном варианте ЧМТ происходят морфологические изменения, клетки повреждаются и связи их отростков (аксонов) могут нарушиться, рвутся внутричерепные сосуды с формированием кровоизлияний и гематом. Нервная ткань при приложении к голове физической силы получает два удара: первый – непосредственно в месте воздействия, второй – на противоположной стороне. Описанное явление происходит из-за того, что мозг травмируется изнутри о собственную черепную коробку. Восстановительный период при ушибе может занять не один месяц, но компьютерная томография покажет наличие данного варианта повреждения и позволит приступить к лечению, а МРТ выявит последствия тяжелой ЧМТ спустя время, помогая выбрать верный способ реабилитации.

Субдуральная гематома на МРТ Субдуральная гематома при черепно-мозговой травме

Покажет ли МРТ сотрясение головного мозга?

Магнитно-резонансная томография – метод, визуализирующий вещество мозга с толщиной среза от 1 мм. Высокая разрешающая способность определяет распространенность использования данной технологии. Врач получает точный снимок, диагностика становится быстрее, а выводы надежнее. МРТ показывает при сотрясении мозга следующие параметры:

структуру мозга;
расположение и размеры различных участков;
состояние сосудов;
наличие новообразований и пр.

При сотрясении отсутствуют анатомические повреждения, и МРТ после травмы покажет нормальное состояние тканей. Если тяжесть воздействия оказалась больше, то КТ будет полезнее. Метод выявляет перелом костей черепа, разрыв сосуда и скопление крови (гематому), а также другие изменения. Описанные осложнения могут быть обнаружены при ушибе или сдавлении мозга.

Когда нужно делать МРТ головного мозга после травмы?

В остром периоде травмы врач порекомендует сделать КТ, чтобы оценить структуры органа, тяжесть повреждений и определить тактику лечения. Компьютерную томографию необходимо выполнить, если у пациента присутствуют вышеперечисленные признаки сотрясения мозга. И в случае, когда есть видимые глазом повреждения головы и шеи, ушибы. Доктор назначит МРТ после черепно-мозговой травмы, спустя недели и месяцы от происшествия, если у пациента сохраняются следующие жалобы:

шаткость походки;
снижение концентрации внимания и памяти;
повышенное потоотделение;
головокружение и др.

Люди пожилого возраста и маленькие дети имеют иную симптоматику. Эти группы пациентов могут не терять сознание при сотрясении. Для младенцев характерно частое срыгивание, изменение активности, ребенок больше спит. Пожилой человек пожалуется на снижение концентрации внимания и изменение других когнитивных функций. Пациентам этих возрастных групп сложно определить тяжесть и последствия удара головой, поэтому надо с настороженностью следить за их состоянием. При происшествии детям выполняют УЗИ мозга и рентген черепа, пожилым – КТ. Сделать магнитно-резонансную томографию необходимо, если с момента травмы прошло больше пары недель, но симптомы остались.

Лицам старше 18 лет, поступающим в приемное отделение стационара в Санкт-Петербурге с подозрением на ЧМТ, выполняют КТ. Выбор обусловлен высокой информативностью в отношении переломов костей и внутричерепных кровотечений или кровоизлияний, быстрым процессом сканирования: при тяжелой травме счет иногда идет на минуты. Когда жизни человека уже ничего не угрожает, для уточнения состояния структур мозга назначают МРТ. Оценивают динамику, как правило, через 6 месяцев или перед реконструктивной операцией.

Снимок МРТ при травме головы МРТ выявляет область повреждения мозга в результате травматизации сосудов (указаны стрелками)

Заключение МРТ после сотрясения головного мозга

Магнитно-резонансная томография дает послойное изображение серого и белого вещества мозга, его оболочек, гипофиза, сосудов, нервов и глазных яблок. Результат сканирования после сотрясения при отсутствии других патологий должен соответствовать норме. Однако выполнение МРТ после черепно-мозговой травмы способно показать наличие проблемы, о которой пациент мог не знать. Доктор, получив снимок, даст заключение о ее наличии.

Магнитно-резонансная томография при травмах может выявить следующие сопутствующие состояния:

аденому гипофиза и опухоли других зон;
ишемические поражения;
изменения сосудов (сужение их просвета, аневризму и др.);
процессы демиелизации и пр.

Для получения большего количества данных необходимо проведение МРТ с контрастированием. Процедура безопасна и безболезненна для пациента. В медицинском центре «Магнит» внутривенно вводят соединения гадолиния в качестве контрастного вещества. Препарат быстро распределяется по межклеточной жидкости, показывает опухоли и воспалительные изменения.

Повреждение головы на МРТ Стрелки указывают на повреждение участков белого и серого вещества мозга при ЧМТ

Сотрясение головного мозга: МРТ, КТ или рентген?

Нередко перед человеком встает вопрос: “Какое исследование делать при сотрясении?” Определиться с необходимым методом визуализации поможет врач. Он выберет наиболее подходящую процедуру в зависимости от тяжести состояния и особенностей травмы.

Для взрослого человека сразу после удара головой доктор посчитает, что нужна КТ. Данное исследование использует Х-лучи, занимает несколько минут и дает заключение о переломах костей черепа и гематомах в его полости. Обычный рентген делают реже. Метод проигрывает в информативности снимков, их качестве и не показывает кровоизлияний. Однако рентгенография будет выполнена при отсутствии КТ в медицинском учреждении. Детям при подозрении на черепно-мозговую травму проводят нейросонографию (УЗИ головного мозга). Данную манипуляцию обязательно дополняют рентгенографией черепа. КТ проводится только при серьезных повреждениях.

МРТ, в том числе после травмы головы, дает лучшую визуализацию нервной ткани, ее связей и очаговых образований. Врач отдаст предпочтение данному методу, когда для жизни пациента уже нет угрозы и нужно выявить патологические изменения серого и белого вещества. Сразу после травмы МРТ целесообразна только при подозрении на диффузное аксональное повреждение мозга. Процедура займет до 30 минут.

Нельзя забывать о противопоказаниях к рассматриваемым исследованиям. Беременность – абсолютный запрет для выполнения КТ. В то время как сделать МРТ можно на любом сроке (в первом триместре крайне ограничено). Общим противопоказанием является вес пациента: более 150 кг для компьютерного и более 120 кг для МР-сканирования. Магнитное излучение несет опасность, если у человека есть протезы, клапаны или другие импланты из металла. Выявление резко сниженной почечной функции послужит отводом от данного обследования. Запретом для КТ будет нарушение фильтрационной способности органа любой степени. Но оценка противопоказаний и окончательное решение остаются за врачом.

Источник

Диагностика ушиба головного мозга по КТ, МРТ

а) Определение:

• Повреждение поверхности головного мозга с вовлечением серого вещества, а также смежного субкортикального белого вещества

б) Визуализация:

1. Общие характеристики ушиба головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Очаговые кровоизлияния на фоне отечной мозговой ткани

• Локализация:

о Характерная локализация: смежно по отношению к неравномерным костным выступам или складкам твердой мозговой оболочки:

– Наиболее часто повреждаются передненижние области лобных и передненижние области височных долей

– 25% локализуются парасагиттально («скользящий» ушиб)

о Менее распространенная локализация:

– Теменные/затылочные доли, задняя черепная ямка

о Зона удара: прямое повреждение головного мозга, располагающегося под областью воздействия травмирующей силы

о Зона противоудара: повреждение, располагающееся напротив области воздействия травмирующей силы; обычно характеризуется большей степенью повреждения по сравнению с зоной удара

• Морфология:

о Ранние признаки: неоднородные, плохо определяемые поверхностные петехиальные или линейные кровоизлияния, располагающиеся вдоль извилин

о 24-48 часов: существующие повреждения становятся более обширными, их геморрагический компонент увеличивается; могут появиться новые участки повреждения

о Хроническая стадия: энцефаломаляция с снижением объема мозга

о В 90% случаев отмечаются множественные двусторонние поражения

Ушиб головного мозга на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, первичное исследование, аксиальный срез: у мужчины 24 лет с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой, имевшим 8 баллов по ШКГ при поступлении, определяется только один очаг контузии в нижнем отделе левой лобной доли и небольшое количество субарахноидальной крови в нижнем отделе межполушарной борозды.

(б) Бесконтрастная КТ, повторное исследование через шесть часов, аксиальный срез: вдоль поверхности правой височной доли определяются области ушиба коры головного мозга. Кортикальные ушибы часто визуализируются как зоны «выцветания» изображения (т.е. становятся более заметными) при повторных исследованиях.

Ушиб головного мозга на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в месте удара в правом полушарии мозжечка определяется очаг геморрагического ушиба. Ушиб слился в фокальную гематому.

(б) Бесконтрастная КТ, исследование через 24 часа от момента черепно-мозговой травмы: в правых лобной и теменной долях определяются очаги ушиба головного мозга. Кроме того, в нижней области левой лобной доли выявляется субдуральная гигрома.

2. КТ при ушибе головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о Ранние признаки: неоднородный плохо определяемый гиподенсный отек в сочетании с гиперденсными очагами кровоизлияний

о 24-48 часов:

– Зачастуюотмечаетсяувеличениестепениотека, масс-эффекта, а также количества кровоизлияний

– Могут появиться новые участки отека, новые кровоизлияния

– Петехиальные кровоизлияния могут сливаться

о Хроническая стадия:

– Участки повреждения становятся изоденсными, а затем гиподенсными

– Отмечается энцефаломаляция с снижением объема мозга

о Вторичные поражения:

– Дислокационный синдром/масс-эффект в сочетании с вторичным инсультом

– Гидроцефалия вследствие кровоизлияния

• Перфузионная КТ:

о Более чувствительна, чем бесконтрастная КТ в идентификации участков ушиба головного мозга (87,5% против 39,6% соответственно)

3. МРТ при ушибе головного мозга:

• Т1-ВИ:

о Острая стадия: неоднородная зона изоинтенсивного сигнала, масс-эффект

о Хроническая стадия: очаговая или диффузная атрофия

• FLAIR:

о Острая стадия: лучший метод визуализации отека коры головного мозга и субарахноидального кровоизлияния (САК), имеющих гиперинтенсивный сигнал

о Хроническая стадия:

– Участки демиелинизации и микроглиального рубцевания, имеющие гиперинтенсивный сигнал

– Гипоинтенсивные участки отложения гемосидерина

– Гипоинтенсивные зоны кавитации (кистозная энцефаломаляция)

• Т2* GRE:

о Острая стадия: гипоинтенсивные зоны «выцветания» изображения, соответствующие очагам кровоизлияний

о Хроническая стадия: гипоинтенсивные участки отложения гемосидерина

• ДВИ:

о Гиперинтенсивный сигнал от областей клеточной гибели

о Снижение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) коррелирует с неблагоприятным исходом

о При диффузионно-тензорной МРТ иногда определяется повреждение белого вещества, не выявляемое при КТ и рутинной МРТ

• МР-спектроскопия:

о ↓ NAA, ↑ холина

Ушиб головного мозга на МРТ
(а) МРТ этого же пациента, исследование выполнено непосредственно после КТ, Т2-ВИ: определяются очаги ушиба головного мозга, окруженные зоной перифокального отека той же локализации, а также небольшие двусторонние субдуральные гигромы.

(б) Т2* GRE: у этого же пациента в участке ушиба мозговой ткани правой лобно-височной области определяются зоны «выцветания». Очаг ушиба в левой височной доле, трудно различимый на Т2-ВИ, на этой последовательности становится отчетливо виден.

4. Радионуклидная диагностика:

• Тс-99m НМРАО-ОФЭКТ:

о Позволяет визуализировать очаговые изменения у 53% пациентов с легкой травмой

о Негативные результаты на первом месяце являются предиктором благоприятного исхода:

– Положительные результаты могут являться предиктором неблагоприятного клинического исхода

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о КТ для выявления острых геморрагических ушибов, других повреждений внутричерепных структур, а также дислокационного синдрома

о МРТ для идентификации и визуализации протяженности повреждений

• Совет по протоколу исследования:

о Используйте FLAIR для визуализации отека и САК; GRE для визуализации очагов кровоизлияний

в) Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга:

1. Инфаркт:

• Отсутствие травмы в анамнезе

• Характерно острое начало с появлением очагового неврологического дефицита

• Сосудистый бассейн: в лобных и височных долях изменения менее выражены

2. Тромбоз венозного синуса:

• Отек и кровоизлияние в области, смежной с тромбированным венозным синусом

3. Энцефалит:

• Отсутствие травмы в анамнезе

• Герпес, как правило, поражает медиальные области височных долей

4. Новообразование низкой степени злокачественности:

• Отсутствие травмы в анамнезе

• Одиночное негеморрагическое образование

• Не имеет склонности к локализации в передних областях лобных или височных долей

5. Преходящие постприступные изменения:

• Отсутствие травмы в анамнезе

• Предшествующие или продолжающиеся судороги

• Могутбыть гиперинтенсивны на ДВИ; может отмечаться выраженное контрастирование

г) Патология:

1. Общие характеристики ушиба головного мозга:

• Этиология:

о Удар объектом неподвижной головы:

– Прямое повреждение головного мозга, располагающегося под областью воздействия травмирующей силы

– При отсутствии перелома костей черепа ушиб возникает редко

о Удар движущейся головы: автомобильная авария, падение:

– Действие сил ускорения/торможения, вращения на области головного мозга различной плотности

– «Скользящее» повреждение: кора головного мозга прикрепляется к твердой мозговой оболочке за счет арахноидальных грануляций: подкорковое белое вещество активнее подвергается скользящему движению, чем кора

о У молодых людей (20-40 лет) основной причиной ушиба головного мозга являются травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях

о Падения являются основной причиной ушибов мозга у детей раннего возраста (0-4 лет) и лиц пожилого возраста (> 70 лет)

• Ассоциированные аномалии:

о Повреждения мягких тканей отмечаются у 70% пациентов

о Субдуральная гематома (СДГ), травматическое САК, внутрижелудочковое кровоизлияние

о Перелом костей черепа в области удара

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Ушибы:

о Отек вдоль извилин

о Петехиальные кровоизлияния (наиболее явно визуализируются в период 24-48 часов)

о Мелкие кровоизлияния могут сливаться в гематому

о Отсроченные гематомы могут развиться через 24-48 часов

• Разрыв головного мозга:

о Внутримозговая гематома с прорывным внутримозговым кровоизлиянием

о СДГ сообщается с внутримозговой гематомой через участок разрыва мозговой ткани и мягкой-паутинной мозговых оболочек

• Энцефаломаляция в хронической фазе

3. Микроскопия:

• Разрыв капилляров → экстравазация крови; эритроциты формируют видимое кровоизлияние, плазма крови формирует отек

• Периваскулярное кровоизлияние, ↑ пиноцитозной активности эндотелиальных клеток, а также цитотоксический отек астроглиальных клеток

• Более высокие уровни сывороточного белка S100В и ИЛ-6 коррелируютс ультраструктурными изменениями эндотелиальных клеток

4. Цитология:

• На ранних стадиях происходит активация хемокинов, оксида азота :

о Воспалительный ответ → окислительный взрыв нейтрофилов → высвобождение протеолитических и нейротоксических ферментов

о Нейровоспаление регулируется цито-/хемокинами, комплиментом:

– Способствует вторичному ишемическому повреждению, увеличению области ушиба

о Клетки ЦНС могут синтезировать различные хемокины:

– Ранняя выработка большого количества хемокинов CCL2 отмечается в области вокруг ушиба

– Выработка большого количества хемокинов CXCL8 (также известные, как ИЛ-8) отмечается на поздних стадиях воспаления

о Воспалительные процессы способствуют цитотоксическому повреждению области вокруг ушиба посредством активации астроцитов в сочетании с компрессией капилляров и накоплением в этой зоне лейкоцитов → микрососудистая окклюзия

• Недостаточность гематоэнцефалического барьера обусловливается активацией провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ

• Повреждение коры головного мозга активирует связывающую активность а рецепторов, активируемых пероксисомными пролифераторами (PPAR-α) и экспрессию соответствующего белка:

о Пик-24-72 часов после травмы; агонисты PPAR-α обеспечивают защиту от чрезмерного окислительного стресса и воспаления при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и инсульте

г) Клинические признаки ушиба головного мозга:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Варьируют в зависимость от тяжести; от умеренного до глубокого оглушения:

– ± мозговая дисфункция, судороги

2. Демография:

• Возраст:

– Дети: взрослые = 2:1; наиболее высокий риск между 15-24 годами

• Пол:

о М: Ж = 3:1

• Эпидемиология:

о Ежегодная заболеваемость ушибом головного мозга составляет 200 на 100000 госпитализаций, связанных с черепно-мозговыми травмами

о Ушиб является вторым наиболее распространенным первичным травматическим нейроповреждением (44%); диффузное аксональное повреждение (ДАП) является наиболее частым

о В США ежегодно 1,4 миллиона человек получают ЧМТ; у 50000 отмечается летальный исход, у 80000 отмечается длительная нетрудоспособность

о ЧМТ является причиной 6,5% всех смертей в США (32 на 100000)

3. Течение и прогноз:

• Варьирует в зависимость от степени первичного повреждения

• Имеется строгая зависимость исхода от степени повреждения головного мозга, развивающегося после первичной травмы:

о Вторичные повреждения: гипоксия, гипотензия, ишемия, отек мозга и ↑ внутричерепного давления

• Самый высокий уровень смертности: пожилое население:

о Линейное увеличение на 40-50% вероятности неблагоприятного исхода на каждые 10 лет возраста

• 90% пациентов переживают травму:

о 5% имеют выраженные остаточные жалобы

• Ушибы височных долей и, особенно, ствола мозга являются независимыми факторами риска неблагоприятного исхода

• 63% пациентов с тяжелой ЧМТ имеют благоприятный, а 32% – очень благоприятный клинический исход

4. Лечение ушиба головного мозга:

• Цель медицинской помощи: профилактика и лечение вторичного повреждения

• Уменьшение вторичных эффектов ↑ внутричерепного давления, нарушений кровоснабжения головного мозга

д) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• При негативных результатах нейровизуализации и сохранении симптомов в течение 24-48 часов рекомендуется повторить исследование

2. Советы по интерпретации изображений:

• Наиболее часто повреждаются передненижние области лобных долей

• Области ушиба головного мозга смешанной плотности могут быть ошибочно приняты за часто наблюдающиеся артефакты от верхних стенок орбит

е) Список литературы:

Aquino С et al: Magnetic resonance imaging of traumatic brain injury: a pictorial review. Emerg Radiol. ePub, 2014
DeQuesada IM 2nd et al: Neuroimaging of acute traumatic brain injury: emphasis on magnetic resonance imaging and prognostic factors. Semin Roentgenol. 49(1):64-75, 2014
Iaccarino C et al: Patients with brain contusions: predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution. J Neurosurg. 120(4):908-18, 2014
Prieto-Valderrey F et al: Utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in severe focal traumatic brain injuries. Med Intensiva. 37(6)375-382, 2013

– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.3.2019

Источник