Ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное

Повреждение тканей, при котором страдают сосуды, но не происходит разрыва поверхностных оболочек, именуется ушибом. Если при такой травме пострадали структуры черепной коробки, у больного диагностируют ушиб головного мозга. Такое повреждение может спровоцировать развитие отека, кровотечение и формирование гематомы – скопления сгустившейся крови. Лечение данного вида черепно-мозговой травмы (ЧМТ) должно быть комплексным и продолжительным. Восстановительный период довольно длительный. Краткосрочные и долгосрочные последствия ушиба мозга серьезные и могут быть угрожающими жизни.

В отличие от сотрясения, при котором наблюдаются обширные, но незначительные повреждения, при ушибе головного мозга пораженная зона имеет четко локализированные размеры. Это более опасное состояние, поскольку такая травма затрагивает непосредственно ткани головного мозга и сопровождается некрозом (омертвением) участка нервной ткани.

Данный тип черепно-мозговой травмы чаще всего является результатом сильного удара по черепу или ударению головой. В большинстве случаев поврежденные участки расположены в области:

• лобных долей, где находятся центры, управляющие осознанными (неавтоматическими) движениями и целенаправленным поведением, и блоки, отвечающие за программирование, регуляцию и контроль психической деятельности;
• височных долей, участвующих в процессах долговременной памяти, обработки зрительной и слуховой информации;
• затылочной доли, обеспечивающей восприятие визуальных сигналов.

Ушиб головного мозга рассматривается в Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в рубриках S06.2, S06.3. Под шифром S06.2 кодируется диффузная травма головного мозга, при котором поражения распространяются по мозговому стволу, вмозолистом теле, подкорковом веществе, в семиовальном центре. Код S06.3 обозначает очаговую травму – локальное поражение тканей мозга.

Классификация

Традиционно ушиб разделяют на три степени тяжести на основании зафиксированной глубины потери сознания и длительности бессознательного состояния:

• легкую;
• среднюю;
• тяжелую.

Легкая форма ушиба

При данном виде ЧМТ больной теряет сознание на непродолжительное время – до нескольких десятков минут. Жалобы пострадавших после легкого ушиба головного мозга включают:

• цефалгию (головную боль);
• мнимое ощущение вращения пространства вокруг себя, неуверенность и шаткость походки;
• тошноту, иногда сопровождающуюся непроизвольной эвакуацией содержимого желудка.

У некоторых больных диагностируются:

• умеренная брадикардия (редкий сердечный ритм (менее 60 ударов в минуту));
• невыраженная тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений более 90 ударов в минуту);
• незначительная артериальная гипертензия (повышение кровяного давления);
• нарушение витальных функций (сбои в системе жизнеобеспечения – деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем и обмене веществ).

Температура тела пострадавшего остается в пределах нормы. В некоторых ситуациях нейровизуализационные исследования показывают переломы костей свода черепа (структур, закрывающих головной мозг сверху и с боков). Иногда определяется кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полый участок между паутинной и мягкой оболочками мозга).

Ушиб средней тяжести

При данной разновидности ЧМТ продолжительность бессознательного состояния достигает нескольких часов. После травмы пациент указывает на сильную цефалгию. Тошнота сопровождается многократными эпизодами рвоты. Очень часто диагностируются симптомы психических расстройств – нарушения мышления, поведения, настроения. У некоторых больных фиксируется редкое либо, наоборот, частое сердцебиение. Повышается артериальное давление. Дыхание имеет учащенный и поверхностный характер. Неврологический осмотр обнаруживает менингеальные знаки: признак ригидности затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига.

Ушибу могут сопутствовать переломы костей свода черепа. В результате травмы часто возникает субарахноидальное кровоизлияние. Исследования цереброспинальной жидкости выявляют наличие примеси крови.

Тяжелый ушиб

Предположить о тяжелом ушибе позволяет продолжительная потеря сознания. У некоторых пострадавших бессознательное состояние длиться несколько недель. Как правило после такого ушиба головного мозга у человека возникает существенное двигательное беспокойство, которое сопровождается речевым возбуждением. Среди неврологических дефектов преобладают стволовые симптомы:

• множественный нистагм – непроизвольные быстрые колебательные движения глаз;
• дисфагия – нарушения акта глотания;
• мидриаз – расширение зрачков или миоз – их сужение;
• дивергенция (расхождение) глаз по горизонтальной или вертикальной оси;
• децеребрационная ригидность – повышение тонуса мышц-разгибателей и расслабление мышц-сгибателей;
• горметония – спонтанное приступообразное повышение тонуса мышц в конечностях.

У некоторых пострадавших выявляются парезы (снижение мышечной силы) конечностей. Менингеальные симптомы фиксируются довольно часто. Вероятны переломы костей черепного свода. Субарахноидальное кровоизлияние имеет массивный характер, носит угрожающий для жизни характер. Тяжелые ушибы головного мозга чреваты инвалидизацией человека и нередко заканчиваются летальным исходом.

Лечение

Избрание терапевтической стратегии основывается на степени тяжести ушиба мозга. Однако при любой ЧПТ требуется верная диагностика и экстренное оказание неотложной медицинской помощи пострадавшему. От своевременности и полноты лечебных мероприятий во многом зависит, будет ли сохранена жизнь человека.

Неотложная помощь

Основная цель экстренной помощи при ушибе мозга – предупредить опасные осложнения, минимизировать риск неблагоприятного исхода. Именно поэтому врачи проводят мероприятия, не допускающие резкого подъема или падения артериального давления, понижения содержания кислорода в крови, накопления избыточного количества углекислого газа.

В первую очередь необходимо поместить потерпевшего в безопасное место.  После этого врач выполняет первичный осмотр для определения вида ЧМТ, определяет степень тяжести ушиба (на основании глубины нарушений сознания), выявляет очаговые неврологические знаки, изучает реакцию на болевые раздражители. Оценка неврологического и психического статуса пациента – важное мероприятие для избрания тактики дальнейшего лечения, поскольку кареты скорой помощи не оснащены оборудованием, позволяющим визуализировать состояние головного мозга.  Осмотр пострадавшего позволяет уточнить вероятность спинальной травмы (повреждения позвоночника). Для этого врач исследует симметричность движений в нижних и верхних конечностях.

Один из основных шагов на этом этапе – обеспечить полноценное дыхание и свободную проходимость воздуха по респираторному тракту. Предположить об обтурации (закупорке) дыхательных путей можно по следующим симптомам:

• кожные покровы холодные и липкие на ощупь, имеют синюшный оттенок;
• больной осуществляет вдохи с трудом, дышит шумно и прерывисто;
• фиксируется учащение пульса;
• кровяное давление незначительно повышено.

При необходимости пострадавшего подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Следует помнить, что черепно-мозговые травмы часто соседствуют с иными тяжелыми физическими повреждениями. Поэтому при необходимости врачи выполняют мероприятия по остановке кровотечения. Эти шаги очень важны для предотвращения падения кровяного давления, поскольку артериальная гипотензия в такой ситуации обусловлена массивной кровопотерей или сбоем в гемодинамике – перераспределением крови между сосудами внутренних органов. Если ушибы головного мозга сопровождают тяжелые нарушения сердечного ритма, проводится сердечно-легочная реанимация с целью обеспечения полноценного кровообращения.

В настоящее время бригадами скорой помощи широко используется внутривенное введение сернокислой магнезии на глюкозе. Данное соединение оказывает защитное действие на пострадавшие структуры мозга, купирует излишнюю активность эксайтотоксинов (аминокислот, вызывающих повреждение и гибель нейронов).

В догоспитальный период при подозрении на ушиб головного мозга целесообразно направить лечебные действия на восстановление мозговой гемодинамики. Для этого проводится инфузионная терапия раствором хлорида натрия. Для стабилизации кровяного давления при его низком значении используют кофеин, сульфокамфокаин илиреополиглюкин. При высоком артериальном давлении только при легком ушибе может быть использован клофелин. Согласно утвержденного протокола при тяжелых черепно-мозговых травмах необходимо поддерживать на высоком уровне систолическое артериальное давление.

Если больной демонстрирует симптомы психомоторного возбуждения применяют лекарственные средства группы бензодиазепинов короткого или ультракороткого действия, например, реланиум или сибазон. Однако важно учитывать, что использование миорелаксантов и седатиков в высоких дозах может исказить результаты последующей оценки неврологического и психического статуса больного.

Все пострадавшие, в отношении которых есть подозрение на ушиб головного мозга, должны быть госпитализированы в нейрохирургические отделения стационара. В начале госпитального этапа пострадавший проходит дополнительные исследования, результаты которых позволяют точно диагностировать вид ЧМТ и оценить степень ущерба. На основании полученных данных проводиться коррекция лечебной программы.

Легкая форма ушиба

Основной акцент делается на ликвидацию и предотвращение нарушений гемодинамики. Больному могут быть введены противошоковые средства и препараты, стабилизирующие кровяное давление, поскольку именно гипотония несет угрозу вторичного поражения тканей мозга. Проводятся мероприятия для восполнения и поддержания стабильного объема циркулирующей крови. Довольно часто требуется проведение дегидратационных мероприятий. Показанием для такого вида терапии является отек мозга. Однако дегидратация имеет ряд противопоказаний, среди которых – гиперсмолярность крови.

Огромную роль в комплексном лечении легкого ушиба мозга играет нейропротекция, направленная на предотвращение клеточной гибели. В этих целях используют препараты разных групп:

• блокаторы кальциевых каналов, например, верапамин;
• альфа-адреноблокаторы, например, ницерголин;
• антиоксиданты, например, актовегин;
• ноотропы, например, церебролизин.

Для купирования сильного психомоторного возбуждения и судорог используют наркозные средства, например, тиопентал натрия. При невыраженных аномалиях применяют бензодиазепины, препараты вальпроевой кислоты.

Учитывая быстрый регресс общемозговых и очаговых симптомов со стороны центральной нервной системы при легком ушибе головного мозга, больным рекомендуется соблюдать постельный режим в течение суток. Спустя 3 дня больной может вернуться к повседневной активности.

При сохраняющемся болевом синдроме пострадавшему назначают обезболивающие: анальгетики или комбинированные болеутоляющие препараты, например, пенталгин. Если помимо боли человек жалуется на возникновение тревоги и бессонницы, к анальгетикам добавляют антигистаминные средства, например, димедрол.

Больному могут быть назначены дегидратирующие препараты, например, диакарб. Если имеет место повышение артериального давления, целесообразно внутримышечное введение сернокислой магнезии. Для ликвидации нарушений мозгового кровообращения могут быть использованы вазодилатирующие средства, например, трентал. Хороший эффект на состояние сосудов оказывает аскорбиновая кислота и препараты кальция. При астеническом синдроме целесообразен прием активирующих антидепрессантов, например, пиразидола. Пострадавшему рекомендован прием растительных адаптогенов и стимуляторов. С этой же целью назначаются ноотропные и психостимулирующие средства, например, пантогам.

Ушиб средней тяжести

Лечение больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести требует проведения оценки клинической симптоматики, ее динамики, нейровизуализационных методов исследования.  При отсутствии признаков сдавления головного мозга, проводится консервативная терапия. Практика показывает, что при интенсивном консервативном лечении очаги ушиба головного мозга средней тяжести, даже при наличии выраженного геморрагического компонента, достаточно хорошо регрессируют.

Ведущим признаком в клинической картине больных является развивающаяся и усиливающаяся внутричерепная гипертензия. В свою очередь высокое внутричерепное давление вызывает ишемию (уменьшение кровоснабжения), которая в дальнейшем приводит к прогрессированию отека и набухания мозга.

Нужно учитывать, что для острого периода черепно-мозговой травмы характерно ухудшение церебральной ауторегуляции. При ее нарушении мозговой кровоток зависит от уровня артериального давления. Высокое артериальное давление может вызвать гиперемию мозга (увеличение кровенаполнения сосудов) и спровоцировать отек мозга и повышение внутричерепного давления. С другой стороны, низкое артериальное давление приводит к ишемии мозга и последующему отеку. Такие процессы увеличивают угрозу апоптоза (гибели) нейронов на травмированных участках.

Успех терапии в начальной фазе после травмы напрямую зависит от оперативности и адекватности неотложной помощи. Своевременное проведение лечебных мероприятий в период «терапевтического окна» предупреждает вторичное травмирование мозговых структур. На отрезке «Time Window» целесообразно наряду с манипуляциями, выполняемыми при легком ушибе, провести лечебные процедуры, направленные по предотвращению и устранению отечности и набухания мозга. Чрезмерный объем жидкости устраняют путем форсированного диуреза (искусственной стимуляции мочевыделения).Также может быть использован лечебный наркоз (способ фармакологической защиты мозга с помощью тиобарбитуратов и оксибутирата натрия).

У некоторых пострадавших от ушиба средней тяжести вышеуказанные мероприятия не показывают требуемого эффекта. Несмотря на терапию у больных увеличивается внутричерепное давление. Головная боль усиливает интенсивность и становится непереносимой. Фиксируются эпизоды рвоты. Нарушения сознания становятся более глубокими. Тяжесть брадикардии увеличивается.  Пациент не способен к содружественным движениям глаз в горизонтальном или вертикальном направлении. Зрачки правого и левого глаза принимают разные размеры. Такие симптомы требуют экстренного проведения трепанации черепа или дренирования желудочков головного мозга.Если становятся очевидными симптомы сдавления мозга или существует угроза дислокации (смещения), требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. Для профилактики и лечения бактериальных инфекций со стороны легких, оболочек и вещества мозга проводится антимикробная терапия, чаще всего цефалоспоринами.

Тяжелая форма ушиба

Основная цель терапии тяжелого ушиба мозга – не допустить или устранить вторичные ишемические атаки. Лечение ориентировано на предупреждение и ликвидацию пониженного артериального давления, низкого содержания кислорода в крови, избыточного накопления или недостатка CO2, высокого уровня глюкозы.

В настоящее время отсутствует единый научный подход к терапии тяжелых травм мозга. Однако приоритетным направлением является поддержание витальных функций – дыхания, сердцебиения, кровообращения.

Поскольку неблагоприятный исход тяжелого ушиба мозга часто связан с высоким внутричерепным давлением, предпринимаются меры для предупреждения и устранения внутричерепной гипертензии. Среди используемых мероприятий:

• размещение больного в лежачем положении с приподнятой головой;
• обеспечение полноценного венозного оттока;
• предупреждение гипертермии и поддержание температуры тела на отметке не более 37,5 °С;
• нормализация судорожной активности;
• купирование психомоторного возбуждения;
• насыщение крови кислородом;
• дренирование для выведения избыточной спинномозговой жидкости;
• декомпрессивные операции.

Достоверных фактов, подтверждающих эффективность использования антиоксидантов, антигипоксантов, стабилизаторов клеточных мембран, регуляторов холин- и дофаминергической активности мозга, сосудоактивных средств, нет. Однако препараты данных групп часто используются в терапии тяжелых ушибов мозга.

Летальность при данном виде черепно-мозговой травмы достигает 85%. При этом максимально высокая смертность – более 95% – фиксируется в первые двое суток после трагического эпизода.

Лечебные и реабилитационные мероприятия в восстановительный период

Сегодня в научной среде на первый план выходят вопросы реабилитации пострадавших от ушиба мозга. Такая проблема обусловлена тем, что после таких травм довольно часто развиваются разнообразные осложнения. Это подтверждает факт, что многие лица, перенесшие ЧМТ, становятся хроническими пациентами больниц неврологического, психиатрического, нейрохирургического профиля.

При благоприятном течении восстановительного периода все локальные или отдаленные дегенеративные и дистрофические изменения компенсируются благодаря нейропластичности. Однако возможен и неблагоприятный исход с развитием многообразных патологий.

Реабилитационная программа для больных с ЧМТ избирается в индивидуальном порядке на основании тяжести ушиба мозга, ведущих симптомов, зоны поражения. Однако чаще всего усилия врачей сконцентрированы на устранении психоэмоциональных и неврологических дефектов, которые часто приводят к инвалидности пострадавшего. Среди всех видов последствий травм львиную долю составляют:

• двигательные расстройства;
• астенический синдром;
• нарушение мнестических функций;
• снижение внимания;
• вегетативные расстройства.

Для преодоления патологических состояний чаще всего используют ноотропы, нейропротективные и нейротрофические медикаменты. При выраженной интеллектуальной дисфункции используют высокие дозы ноотропных средств, и лечение проводится на протяжении нескольких месяцев.

Для ликвидации психопатологических синдромов применяют антидепрессанты, противогипоксические, энергостабилизирующие и тонизирующие центральную нервную систему средства.  При прогрессировании нарушений памяти, мышления, внимания рекомендовано проведение лечения ингибиторами ацетилхолинэстеразы центрального действия и непрямыми холинергическими агонистами. При вегетативной дистонии в зависимости от симпато-андреналовой или вагоинсулярной направленности больному назначают ß-адреноблокаторы или корректоры метаболизма. При посттравматической эпилепсии, частота которой достигает 50%, используются противоэпилептические препаратыиз группы производных карбоксамида. При гипертензии проводят лечение диуретиками. Посттравматический паркинсонизм требует проведения терапии, аналогичной лечению при болезни Паркинсона. Наличие экстрапирамидныхнарушений информирует о необходимости применения препаратов леваподы.

Помимо фармакологической терапии огромную роль в реабилитации больных с ушибом головного мозга имеют физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, психотерапевтическое вмешательство, нейрокоррекционные программы, работа психолога.