Ушиб головы в пожилом возрасте

Черепно-мозговая травма в пожилом возрасте. В структуре ЧМТ последних десятилетий увеличивается удельный вес пострадавших старше 60 лет. Анатомо-физиологические особенности организма людей пожилого и старческого возраста (ПСВ) накладывают свой отпечаток на проявление и клиническое течение черепно-мозговой травмы. Существенно возрастает частота переломов костей черепа (до 70-80%) в связи с большой их хрупкостью. С возрастом, за счет уменьшения массы мозга на 20-30%, уменьшения содержания воды, увеличения плотности мозга, снижения гидрофильности тканей, проницаемости сосудистой стенки, гипореактивности мозговых сосудов, способность мозга к отеку и набуханию уменьшается, падает реактивность мозгового кровотока. У пострадавших ПСВ заметно увеличивается число множественных ушибов мозга и внутричерепных гематом, уменьшается частота эпидуральных гематом, нарастает частота субдуральных и внутримозговых.

Сотрясении головного мозга в пожилом и старческом возрасте.

Первичная утрата сознания наблюдается значительно реже, чем у молодых. Нередко определяются выраженная дезориентировка в месте и времени, астенизация, особенно при сопутствующем атеросклерозе мозговых сосудов, гипертонической болезни. Ретроградная амнезия выявляется в 2 раза чаще, чем у молодых. Восстановление сознания, регресс астенических явлений более замедленны, чем у лиц молодого и среднего возраста. Часты головокружения, обычно системные. Может выявляться негрубая очаговая симптоматика, отличающаяся стойкостью, что нередко затрудняет диагностику сотрясения мозга у лиц ПСВ, склоняя к предположению о более тяжелом повреждении. Следует учитывать, что у ряда пострадавших очаговые симптомы являются следствием ранее перенесенных заболеваний или их обострения после травмы (преходящие нарушения мозгового кровообращения). Вегетативная патология (потливость, лабильность пульса и др.) обычно менее выражены, чем у лиц молодого и среднего возраста. Сотрясение головного мозга часто приводит к обострению церебро-васкулярной и кардио-васкулярной патологии, что удлиняет сроки пребывания больных в лечебном учреждении.

Ушибы головного мозга в пожилом и старческом возрасте.

Характеризуются острым развитием очагового и общемозгового симптомокомплекса в момент травмы. В течение ближайших часов и суток возможно дальнейшее нарастание клинических явлений. Одной из типичных особенностей клинического течения ушибов мозга у лиц ПСВ является развитие вторичных церебральных гемодинамических нарушений по типу ишемии. В 12% наблюдений на 3-9-е сут. после черепно-мозговой травмы, даже при ушибах мозга легкой степени, развивается типичная картина ишемического инсульта. Ушибы мозга в ПСВ почти постоянно сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями — при ушибах легкой и средней степени преимущественно в виде субарахноидальных кровоизлияний, при ушибах тяжелой степени — в виде внутричерепных гематом.

Травматические внутричерепные гематомы в пожилом и старческом возрасте.

Многие больные ПСВ уже при поступлении находятся в сопорозном или коматозном состоянии. Гипертензионный синдром у них обычно выражен слабо, редки эпилептические припадки. Вместе с тем, грубо выражены двигательные и речевые нарушения. Стволовые симптомы в ПСВ часто являются ведущим в клиническом проявлении внутричерепных гематом.

В остром периоде черепно-мозговая травма только на основании клинико-неврологического обследования часто трудно установить вид травматического поражения мозга, наличие и локализацию внутричерепной гематомы. Наиболее информативны КТ, МРТ, ЭхоЭС, краниография.

Особенности лечебной тактики при черепно-мозговой травме в пожилом и старческом возрасте определяются характером возрастных реакций мозга на черепно-мозговую травму. Чем старше больной, тем в меньшей степени выражены отек и набухание мозга и тем чаще отмечаются посттравматические церебральные сосудистые нарушения. Основу лечебных мероприятий при сотрясении головного мозга и ушибе мозга легкой степени составляют покой и лечебно-охранительный режим. Дозы снотворных, бромидов, мочегонных средств, сердечных гликозидов уменьшают до половины обычной дозы для лиц молодого и среднего возраста; дозы других сильнодействующих препаратов уменьшают на одну треть; дозы антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов остаются без изменений. Требуется большая осторожность в применении спазмолитических средств. Возрастные изменения сосудистой реактивности, усугубляемые ЧМТ, могут приводить к нарастанию нарушений мозгового и системного кровообращения. Применение дегидратаиионных средств в остром периоде черепно-мозговой травмы ограничено и осуществляется по строгим показаниям. Напротив, чаще возникает необходимость в гидратации организма в ПСВ. Кортикостероидная терапия обычно носит заместительный характер и ограничивается дозой 50-100 мг кортизона 1-2 раза в сут. При отсутствии показаний к хирургическому лечению, начиная с 3-4 сут., рекомендуются средства, улучшающие реологические свойства крови, — проводится активная профилактика вторичных ишемических нарушений. Под контролем показателей свертывающей системы крови применяют синкумар, пелентан, обосновано применение гепарина.

Торпидность, невыраженность отека и набухания мозга, внутричерепной гипертензии и дислокации мозговых структур у больных ПСВ обусловливают преимущественно консервативное лечение изолированных ушибов головного мозга. Прямыми показаниями к хирургическому лечению при тяжелой черепно-мозговой травме являются ушибы мозга, сочетающиеся с внутричерепными гематомами, гигромами, вдавленными переломами.

Лучшим методом обезболивания является многокомпонентный эндотрахеальный закисно-кислородный наркоз. Само вмешательство должно быть непродолжительным и ограниченным по объему, отсутствует необходимость в проведении декомпрессивных мероприятий. При внутричерепных гематомах оправданы двухэтапные операции с удалением жидкой части гематомы через расширенные фрезевые отверстия, как первый этап, и, в последующем, после улучшения состояния пострадавших, костнопластическая трепанация с ревизией эпи-, субдурального пространств, удалением крови. Вмешательство на очагах ушиба-размозжения ограничивается отмыванием и аспирацией мозгового детрита. Порой обосновано проведение диагностических пункций мозга в зоне ушиба для исключения внутримозговой гематомы. Использование эндоскопического метода (см. Эндоскопические операции при ЧМТ) у лиц ПСВ позволяет существенно снизить травматичность вмешательства без ущерба его радикальности.

Черепно-мозговая тра amp;ма в пожилом и старческом возрасте встречается относительно редко Особенностью ее является то, что степень поражения черепа и мозга часто не соответствует силе механического воздействия. Незначительный удар по голове или легкое падение нередко приводит к развитию тяжелого поражения мозга. При этом тяжесть поражения определяется не только изменениями, возникающими в момент травмы, но и вторичными нарушениями, связанными прежде всего с расстройством церебральной гемодинамики и развивающимися обычно через несколько дней после травмы. Механическое воздействие, которое у молодых вызывает ушиб головного мозга средней или даже легкой степени, у лиц пожилого и старческого возраста приводит к тяжелому поражению мозга При любой черепно-мозговой травме у лиц данного возраста грубо нарушаются церебральные сосудистые реакции, дыхание, обменные процессы, водно-электролитный баланс, кислотно-основное равновесие, эндокринные функции; только самая легкая травма не сопровождается развитием внутричерепного кровоизлияния.

При обследовании пострадавших, помимо выявления патологических изменений, связанных с черепно-мозговой травмой, необходимо учитывать возможность осложнения заболеваний, свойственных пожилому и старческому возрасту: при пневмосклерозе – развитие пневмонии; при гипертонической болезни и атеросклерозе сосудов головного мозга – геморрагического инсульта или (чаще) инфаркта мозга; при патологии сосудов сердца-инфаркта миокарда; при болезнях органов пищеварения – кровотечения из желудка или кишок; при сахарном диабете – переход в декомпенсированную стадию. Таким образом, в комплекс обязательных диагностических мероприятий должно быть включено тщательное терапевтическое обследование с проведением электрокардиографии, рентгенологического исследования, определением коагулограммы. Особое внимание следует

обращать на состояние костей черепа, конечностей, ребер, так как даже при относительно легкой травме нередки переломы.

Особенностью сотрясения головного мозга у лиц старшей возрастной группы является частое сочетание травмы мозга с повреждением мягких тканей головы, а также с ушибом других частей тела. Давление спинномозговой жидкости нормальное или пониженное. Очаговую неврологическую симптоматику и ее динамику невозможно анализировать без учета преморбидного состояния пострадавшего, т е тех патологических изменений, на фоне которых возникло сотрясение головного мозга. У лиц старшего возраста наблюдаются стойкие или преходящие мозговые явления обычно сосудистого, а не ней-рогенного происхождения. Сотрясение головного мозга часто обостряет течение имеющихся до травмы заболеваний.

Выздоровление пострадавших пожилого и старческого возраста протекает медленно В отдаленном периоде у многих нарастает артериальная гипертензия, даже у тех, у кого раньше ее не было; усугубляются явления атеросклеротической энцефалопатии. Почти все пожилые люди, до травмы работавшие на производстве, после нее оказываются нетрудоспособными. Вместе с тем при правильном лечении и режиме социально-бытовая реадаптация происходит у них достаточно полно.

Подпаутинным кровоизлиянием у лиц пожилого и старческого возраста сопровождается почти всякая черепно-мозговая травма. Даже при клинической картине сотрясения мозга у большинства пострадавших обнаруживается кровь в спинномозговой жидкости, что уже свидетельствует об ушибе мозга. Нередко тяжесть травмы почти полностью определяется степенью подпаутипного кровоизлияния. Иногда на вскрытии умерших вследствие такой травмы обнаруживают заполненное кровью под-паутинное пространство, хотя очаги ушиба мозга отсутствуют. Попадание крови в подпаутинное пространство у лиц с возрастными изменениями сосудов мозга связано не только с разрывом стенки сосуда, но и с повышением ее проницаемости. У большинства больных с картиной сотрясения мозга и подпаутинного кровоизлияния наблюдаются преходящие неврологические симптомы, более чем у половины из них выявляются переломы свода черепа, а у части – и основания черепа.

Замедление процессов жизнедеятельности, связанное со старением организма, в случае рассматриваемых повреждений проявляется замедлением всасывания крови из спинномозговой жидкости и более длительным нарушением проницаемости стенок сосудов, что определяет и гораздо более продолжительное клиническое течение. Как следствие этого часго выявляются прогрессирующее снижение памяти, изменение поведения, эмоциональных реакций. В то же время наличие крови в спинномозговой жидкости у пожилых людей часто не сопровождается развитием менингеального синдрома.

Дифференциация тяжести ушиба мозга у лиц старше 60 лет часто весьма затруднительна, особенно в первые сутки после травмы. Легче решается вопрос о тяжелой травме и гораздо труднее – о травме средней степени тяжести. У всех пострадавших с ушибом мозга тяжелой и средней степени тяжести отмечаются достаточно длительное коматозное состояние, наличие крови в спинномозговой жидкости и почти у всех (свыше 90 %) перелом костей черепа. В области ушиба мозга, как правило, выявляется такое скопление крови, которое может расцениваться как гематома. Летальность при ушибе мозга тяжелой степени достигает почти 100 %.

Внутричерепные гематомы в пожилом и старческом возрасте встречаются чаще, чем в других возрастных группах. Существенной особенностью гематом является то, что они более чем у половины пострадавших бывают множественными и могут формироваться не только в остром периоде, но и в более отдаленные сроки. Эти вторичные кровоизлияния могут возникать в перифо-кальной зоне ушиба и первичной гематомы, а также на отдалении, в том числе в стволовых структурах мозга. Единичные эпидуральные гематомы у лиц пожилого возраста встречаются редко. Чаще эпидуральная гематома является компонентом множественных, особенно послойно расположенных гематом и, как правило, сочетается с подпаутинным кровоизлиянием и переломом костей черепа. Клиническая картина характеризуется отсутствием светлого промежутка.

Субдуральные гематомы встречаются наиболее часто и в большинстве случаев являются компонентом множественных гематом. Наличие светлого промежутка отмечается у половины пострадавших. Хроническая субду-ральная гематома формируется после легкой травмы,

развитие ее часто напоминает картину опухолевого роста. В клинике преобладают общемозговые явления и симптомы поражения полушарий большого мозга (асимметрия рефлексов, пирамидные патологические знаки и т. д.); признаки строго очагового поражения выявляются сравнительно редко. Следует отметить, что появление в посттравматическом периоде эпилептического припадка обычно свидетельствует о формировании суб-дуральной гематомы. Острое течение травматической субдуральной гематомы без светлого промежутка является неблагоприятным прогностическим признаком. При хронической субдуральной гематоме хирургическое вмешательство в большинстве случаев дает положительный результат. Неблагоприятный исход чаще отмечается у несвоевременно оперированных больных. Само хирургическое вмешательство должно быть минимально травма-тичным, гематома может быть удалена через фрезевое отверстие.

Внутримозговые гематомы у лиц пожилого и старческого возраста должны рассматриваться как следствие крайне тяжелого поражения мозга. Они возникают в области ушиба мозга. Дифференциальную диагностику между ушибом и формирующейся гематомой обеспечивают только компьютерная и ЯМР-томография. Хирургическое лечение успешно только при подостром или хроническом течении заболевания.

Внутрижелудочковые травматические кровоизлияния почти всегда бывают острыми. Исход неблагоприятный.

Множественные внутричерепные гематомы у лиц старше 60 лет встречаются чаще, чем единичные. При этом чем старше возраст пострадавшего, тем данная тенденция выраженнее. Формирование их происходит и при относительно нетяжелой травме, локализация чаще двусторонняя (при субдуральной гематоме). При послойном расположении преобладают субдуральная и внутримоз-говая гематомы. Летальность очень высокая.

Медикаментозное лечение при черепно-мозговой травме у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Дегидратационную терапию следует назначать только при выраженном отеке и набухании мозга (что бывает относительно редко). Проводить ее следует с осторожностью, поскольку потеря большого количества жидкости и электролитов на фоне их возрастного дефицита сопровождается значительными, нередко

необратимыми нарушениями гемодинамики. Недопустимо применение гипотензией ых средств, так как в последующем поднять артериальное давление обычно не удается. Для предотвращения формирования вторичных ишеми-ческих очагов в мозге назначают низкомолекулярные декстраны, антиагреганты (пентоксифиллин-трентал), препараты, улучшающие микроциркуляцию (ксантинола никотинат-компламин), витамины. По возможности следует избегать больших доз лекарственных препаратов, особенно ганглиоблокаторов и нейролептиков, желательно назначение препаратов пролонгированного действия.