Ушиб и ранение сердца
Закрытые
травмы
Самые
незначительные на первый взгляд
воздействия на область грудной клетки
могут вызвать повреждения сердца. Так,
описаны серьезные травмы этого органа
после удара мячом (у футболистов), при
воздействии рукояткой отбойного молотка
(у рабочих), закрытом и открытом массаже
сердце. В практической медицине хирурги
чаще встречаются с прямыми ударами в
область сердца, нанесенными во время
автомобильных и железнодорожных аварий,
сдавлением грудной клетки, падением с
высоты, ударами камнем, взрывной волной,
кулаком, ногой, копытом лошади иф другими
предметами.
Распространенность.
По
частоте закрытая травма сердца встречается
у 3-38 % пострадавших с закрытой травмой
грудной клетки. Наиболее частым видом
является ушиб сердца (21-69 % случаев).
Разрывы сердца встречаются в 31%, сотрясения
– в 2 %, «травматический» инфаркт миокарда
– в 0,1-6 % наблюдений травм сердца.
Летальность при этой патологии колеблется
от 42 до 89 %.
Наиболее прогностически
неблагоприятным следствием закрытой
травмы сердца считают развитие
«травматического» инфаркта, при котором
летальность является наиболее высокой
и достигает 36,8 %. При ушибе сердца
летальность составляет 25 %, при сотрясении
сердца летальности обычно не
отмечается.
Классификация закрытой
травмы сердца
Различают
5 видов тупой травмы сердца:
–
ушиб (с повреждением клапанов, миокарда,
проводящих путей, венечных сосудов,
комбинированные поражения),
–
сотрясение,
– разрыв сердца,
–
«травматический» инфаркт миокарда
–
«травматическую» миокардиодистрофию.
I.Разрывы
сердца могут быть трех категорий:
–
разрыв сердца с разрывом перикарда,
повреждением грудной клетки и внутренних
органов;
– разрыв сердца без повреждений
перикарда, но с повреждением ребер;
–
разрыв сердца без повреждения перикарда
и кожных покровов.
II.По тяжести закрытая
травма сердца делится на:
– легкую,
–
среднюю,
– тяжелую.
III.По периодам
выделяют:
-первичные травматические
нарушения и рефлекторные воздействия;
–
стабилизацию процесса;
– исходы.
В
патогенезе
закрытой травмы сердца имеют значение
ряд факторов, таких как внезапное
сдавление отделов сердца с повышением
внутрисердечного давления; внезапный
удар в область сердца или его повреждение
ребрами; смещение сердца при ушибе
грудной клетки. При этом следует учитывать
локализацию травмы грудной клетки,
направление и силу удара, а также
гидродинамическое воздействие крови,
циркулирующей в сердце.
Кровоизлияния
в толщу сердца при его ушибе могут
создавать условия для сдавления венечных
сосудов и проводящих структур органа.
Вследствие этого могут развиваться
инфаркты миокарда и нарушения ритма
сердца. Тупая травма провоцирует развитие
тромбоза в сосудах сердца и его
полостях.
Сотрясение сердца вызывает
спазм венечных артерий и снижение в них
объемного кровотока.
Разрывы сердца
возникают вследствие резкого сужения
полости грудной клетки, в результате
«дерганья» органа и вследствие
гидродинамического удара находящейся
в нем крови.
Наряду с указанными
факторами во время травматического
воздействия на сердце имеются еще
факторы, определяющие тяжесть и прогноз
травмы,-это общее влияние стресса и
нарушение метаболизма (особенно при
политравме).
Патоморфология
травмы сердца.
При
ушибе сердца, возникающем при ударе в
левую половину грудной клетки или в
область грудины, возникают кровоизлияния
в миокарде, под эпикард или эндокард,
возможны разрыв или размозжение мышечных
волокон. Предшествующая патология
сердца усугубляет последствия его
травмы.
При легком повреждении сердца
выявляются микрокровоизлияния, петехии
(под эндокардом и эпикардом). Реже они
принимают вид гематом, проникающих в
толщу миокарда. Признаки повреждения
чаще более выражены в зоне приложения
травматического воздействия. Иногда
вследствие контрудара они определяются
по задней его поверхности.
При сильных
ударах могут надрываться оболочки
сердца, разрываться его стенки и
внутренние структуры -клапаны и хорды.
В последующем (при выживании больного)
в местах повреждений развивается
соединительная ткань и формируется
рубец.
Клиническая
картина закрытой травмы
сердца зависит от многих факторов, среди
которых важное значение имеют вид
повреждения сердца, характер травмы,
предшествующая патология и другие
повреждения жизненно важных органов.
Ушиб
сердца
При
ушибе сердца больные жалуются на боль
в области грудины, которая чаще обусловлена
ушибом грудной клетки, переломами ребер,
повреждением плевры или самого сердца.
Боль может возникнуть сразу или через
некоторое время после травмы. Кроме
того, больные жалуются на слабость,
одышку и сердцебиение.
Осмотр грудной
клетки выявляет ссадины, кровоподтеки,
припухлость кожи в местах травмы, однако
сердце может быть повреждено и без
внешних признаков травматического
воздействия.
Наиболее частым признаком
травмы сердца при ушибе являются
нарушения его частоты и ритма. В частности,
отмечаются экстрасистолы, мерцание и
трепетание предсердий, блокада ножек
пучка Гиса, различные виды блокад,
которые могут сохраняться достаточно
долго (месяцами).
Перкуторно границы
относительной тупости сердца обычно
не изменены. Аускультативно могут
отмечаться глухость тонов сердца,
маятникообразный ритм или ритм галопа,
реже – шум трения перикарда. АД имеет
склонность к понижению.
Сотрясение
сердца
Сотрясение
сердца –
синдром функциональных нарушений сердца
и ЦНС, возникающий после резкого удара
грудной клетки только над областью
сердца.
Клинические
проявления сотрясения
сердца развиваются сразу или спустя
короткое время после травмы и быстро
проходят. Болей в области сердца часто
не бывает либо они кратковременны.
Наиболее часто возникают различные
виды аритмий, нередко -головокружение
и обмороки. Иногда снижается артериальное
и повышается венозное давление.
Объективно
существенных изменений выявить не
удается. Аускультативно может определяться
глухость топов. Случаи смерти отмечены
редко. Патоморфологических изменений
на аутопсии при сотрясении сердца обычно
не выявляется.
Травматический
инфаркт миокарда
Нередко
встречается у больных пожилого и
старческого возраста с предшествующими
заболеваниями сердца. У таких больных
даже небольшая травма грудной клетки
может привести к развитию инфаркта. У
более молодых пострадавших только
тяжелые повреждения могут сопровождаться
инфарктом миокарда.
Клинические
признаки травматического инфаркта
такие же, как и при ИБС. Наиболее частым
его признаком является развитие
«statusanginosus», реже «statusastmaticus». При этом
инфаркт протекает часто тяжело, иногда
с развитием левожелудочковой или
тотальной недостаточности. Инфаркт
носит крупноочаговый характер и часто
локализуется в переднебоковой области,
реже – в области задней стенки.
Разрывы
сердца
Проявляются
нарушениями целости его стенок или
перегородок. При этом возможны повреждения
(отрывы, надрывы, пролапсы клапанов или
папиллярных мышц, сухожильных нитей и
фиброзных колец). Различают внешний и
внутренний разрывы сердца. При внешнем
разрыве возникает сообщение с соседними
органами и полостями. При внутреннем
разрыве возникают патологические
сообщения между отдельными полостями
сердца. Разрывы сердца прижизненно
диагностируют редко. Если позволяют
время и состояние больного, наряду с
объективным клиническим обследованием
показаны рентгенография грудной клетки,
эхокардиография, ангиография и
зондирование сердца, сципциграфия с
помощью гамма-камеры.
Клиническая
картина обусловлена
развитием тампонады сердца (сдавление
сердца излившейся в перикард кровью),
симптомов кровотечения с повреждением
или без повреждения венечных сосудов.
Отмечают коллаптоидное состояние, малый
частый пульс, бледность кожных покровов,
выраженную одышку. При исследовании
границы сердца расширены, выслушать
тоны сердца не удается. Имеются нарушения
ритма сердца. На ЭКГ -явления ишемии со
смещением сегмента ST ниже изолинии и
отрицательным зубцом Т.
Прогноз травмы,
особенно при внешних разрывах,
неблагоприятный, нередко разрывы сердца
заканчиваются смертью больных.
Травматической
миокардиодистрофией
Называют
повреждения миокарда, обусловленные
нарушениями метаболизма. Это наиболее
распространенный вид травмы сердца,
который часто наблюдается при
политравме.
Клиническая
картина заболевания
стертая, особенно в первые сутки после
травмы. Иногда через 2-4 сут после нее
появляется тупая ноющая боль в области
сердца без иррадиации, нитроглицерином
не купируется. Часто определяются
синусовая тахикардия, предсердные или
желудочковые экстрасистолы и другие
виды аритмии. Границы сердечной тупости
не изменены. Тоны сердца приглушены.
Характерна артериальная гипотензия со
снижением ударного и объемного выбросов
сердца.
Лечение
закрытой травмы сердца
проводят в стационарах. Если нет
необходимости в операции или инвазивной
диагностике, больных помешают в
реанимационные отделения или палаты
интенсивного лечения, где осуществляют
мониторное наблюдение и лечение. Лечение
данной патологии предусматривает:
–
купирование боли;
– назначение
антиаритмических препаратов;
–
нормализацию гемодинамики и восстановление
сократительной способности миокарда;
–
улучшение метаболизма миокарда.
Для
купирования боли нередко применяют
нейролептаналгезию (фентанил, дроперидол
и другие препараты – медленно, в разведении
физиологическим раствором). Для этих
целей можно использовать морфин или
омнопон. При отсутствии признаков
нарушения внешнего дыхания допустимо
использование закиси азота с кислородом
в концентрации от 4:1 до 1:1.
Для устранения
нарушений ритма назначают изоптин по
40 мг 2-3 раза в сутки, тразикор по 20 мг 2-3
раза в сутки вместе с панангином или
внутривенными инфузиями хлорида калия.
При появлении пароксизмальной желудочковой
тахикардии необходимо немедленное
введение 10-15 мл 10 % раствора новокаинамида
внутривенно. Для устранения ацидоза
используют 300-400 мл 5 % гидрокарбоната
натрия. При развитии фибрилляции
желудочков показана экстренная
электрокардиостимуляция.
При блокадах
сердца применяют 0,1 % раствор атропина
по 1 мл через каждые 4-6 ч. Вводят раствор
изопреналина по 1-2 мл в 500 мл 5 % раствора
глюкозы. При полной поперечной блокаде
показанаэлектрокардиостимуляция.
При
развитии сердечной недостаточности
показаны сердечные гликозиды (осторожно
в остром периоде после травмы!), мочегонные
препараты и препараты калия.
Открытые
травмы
Распространенность.
Открытые
повреждения сердца бывают колотыми,
резаными, огнестрельными, осколочными
и комбинированными. По частоте в мирное
время они составляют 13-15 % проникающих
повреждений грудной клетки. Наиболее
часто отмечаются у мужчин в возрасте
16-40 лет. Летальность при ранениях сердца
в настоящее время высока и колеблется
в пределах 12-22 %.
В настоящее время
ранения сердца не являются неизбежно
летальными, однако в прежние времена
так не считали. Известный хирург Т.
Бильрот писал: «Хирург, который попытался
бы сделать операцию на сердце, потерял
бы всякое уважение своих коллег…».
Впервые мысль о возможности наложения
шва на мышцу сердца была высказана
Roberts (1881), a Block (1882) выполнил ряд успешных
экспериментов на собаках. В клинике
впервые успешно ушил рану правого
желудочка L. Renn (1897).
При ранениях сердца
наиболее часто повреждается левый
желудочек, далее – правый желудочек, еще
реже -предсердия. Наиболее редко отмечены
торакоабдоминальные ранения. При
ранениях сердца могут повреждаться все
его структуры: венечные сосуды, проводящие
пути, клапаны, перегородки сердца и
другие образования.
Классические
клинические признаки повреждения
сердца (наличие
раны, признаки тампонады и кровотечения)
выявляются не всегда. Они отмечены в
45-53 % клинических наблюдений. Заподозрить
ранение сердца позволяют локализация
раны грудной клетки в проекции сердца,
кровотечение, нередко наружное и
обильное, скопление крови в плевральной
полости или перикарде. Следует отметить,
что при первичном обследовании диагноз
ранения сердца устанавливают не всегда
(локализация наружных ранений может
быть самой разнообразной: от области
шеи и надключичных областей до надчревной
области живота). Это зависит от длины
клинка и направления удара. Так, правильный
диагноз ранения сердца установлен
врачами «Скорой помощи» лишь у 63 %
больных.
Время развития тампонады
обычно составляет несколько минут, но
иногда может достигать часов (до суток).
Объем крови в перикарде во время операции
у больных с тампонадой сердца колеблется
от 150 до 600 мл.
Тампонада сердца
регистрируется у 60-70 % пострадавших. Она
проявляется триадой Бэка (артериальная
гипотензия, повышение венозного давления,
резкое ослабление сердечных тонов),
бледностью кожных покровов, нарушениями
частоты и ритма сердца.
Рентгенологически
тампонада сердца характеризуется
сглаженностью талии сердца, ослаблением
или исчезновением его пульсации,
расширением тени перикарда, наличием
в полости перикарда жидкости и
воздуха.
Диагностическая
пункция перикарда при
его тампонаде нецелесообразна и
рискованна вследствие наличия
неизвлекаемых сгустков крови, риска
повреждения сердца, возможного отсутствия
крови в перикарде, удлинения сроков
принятия решения об операции.
Состояние
больных обычно тяжелое с быстро
прогрессирующим ухудшением. Тяжесть
состояния и прогноз зависят от объема
кровопотери и развития тампонады сердца.
Исходы лечения зависят от времени
выполнения операции, характера повреждения
структур сердца (включая венечные
сосуды, проводящие пути, перегородку
сердца и заднюю стенку), а также объема
кровопотери и степени
гиповолемии.
Лечение.
Госпитализируют
больных непосредственно в операционную.
Обследование больного и подготовку к
операции осуществляют одновременно.
Операцию выполняют под общим обезболиванием,
с внутривенными капельными (при
сохраненном АД) инфузиями растворов
(струйно можно вводить при интраоперационном
устранении тампонады сердца). Операция
заключается в левостороннем (в пятом
межреберье) переднебоковом доступе,
вскрытии перикарда, ушивании видимых
дефектов сердца и ревизией других его
отделов, включая заднюю стенку,
дренирование перикарда и плевральной
полости.
В исключительных случаях,
при отсутствии препаратов крови, для
спасения жизни больного при
декомпилированнойгиповолемии во время
операции осуществляют частичный возврат
излившейся в серозные полости крови
больному, т. е. выполняют аутотрансфузию
(с предварительным сбором крови черпачком
или кружкой; стабилизацией гепарином
из расчета 1 мл препарата на 1 л крови
или другим стабилизатором, например
глюгициром; ее фильтрацией через 4 слоя
марли и возвратом через одноразовую
систему переливания крови).
Послеоперационное
ведение включает обезболивание,
восполнение кровопотери, восстановление
гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК,
перевязки. При появлении признаков
послеоперационной тампонады или плеврита
осуществляют пункцию этих серозных
полостей.
Критериями показаний к
активизации больных являются размеры
и локализация раны, отсутствие
ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма,
а также данные гемодинамики. Обычно
сроки, когда больным разрешают
вставать.составляют 8-25 сут после
операции. Период реабилитации больных
во многом идентичен таковому при инфаркте
миокарда.
Соседние файлы в папке экз
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ранения сердца — группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое — прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.
Общие сведения
Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби — 3%) от всех проникающих травм грудной клетки. На ранения левого желудочка приходится 43%, правого — 35%, правого предсердия — 6%, левого — 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) — до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.
Ранения сердца
Причины
Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:
- Физические факторы. Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях. Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
- Ятрогенные причины. Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.
Патогенез
Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола — в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности.
Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.
Классификация
Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:
- Изолированные повреждения сердца. Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
- Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности. Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.
Симптомы
Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.
При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания. При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности, падает артериальное давление.
Осложнения
Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада, сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту. Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.
Диагностика
Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» — в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:
- Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
- Электрокардиография. Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
- Перикардиоцентез. Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизме. Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
- Рентгенография грудной клетки. Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.
При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с поражением листков перикарда. Необходимо исключить состояния с возможной иррадиацией боли в грудную клетку: почечную колику, приступ острого панкреатита, прободение язвы желудка.
Лечение ранений сердца
При подозрении на кардиальную травму с возможной тампонадой требуется экстренная госпитализация. Во время транспортировки оповещаются хирургические бригады, готовится все необходимое для торакотомии. Непосредственно в машине скорой помощи больному дают кислород, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, переливание плазмы, эритроцитарной массы, физиологического раствора. При невозможности быстрой транспортировки для предупреждения остановки сердца осуществляют повторные пункции перикарда с интервалом 15-20 минут.
Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.
Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.
Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.
Прогноз и профилактика
Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой — 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз. Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием. Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.
Источник