Ушиб мозга у новорожденного

Ушиб мозга – тяжелая ЧМТ, особенно при неокрепшей черепной коробке и еще не до конца развитом мозге грудного ребенка. Ведь ушиб мозга – это, прежде всего, повреждение его ткани, структуры, когда мозговое вещество размозжено. Причем это нарушенное вещество в дальнейшем не восстанавливается, не регенерируется.

Поэтому крайне внимательно следует относиться к профилактике травм головы у младенцев. Родители должны постоянно следить за передвижениями своего младенца, который в грудном возрасте может упасть со стола для пеленания, с дивана, кровати, с рук матери, из коляски, и причинить себе серьезное увечье, влекущее за собой инвалидность на всю жизнь.

Дело в том, что ушиб мозга может быть причинен маленькому ребенку даже в результате слишком интенсивного укачивания или сильного встряхивания. В этом случае его мозг, защищенный еще не слишком надежными мозговыми оболочками, может удариться изнутри о черепную коробку по принципу противоудара, в результате чего возникнет закрытая ЧМТ.

Что это за травма?

При ушибе мозга наблюдаются очаги повреждения мозговой ткани в его коре, их может быть несколько в зависимости от числа ударов, нанесенных в область головы или числа ударов головой о твердую поверхность.

Чаще всего на противоположной стороне головы от места удара в результате соударения коры мозга с внутренней частью черепной коробки на его поверхности также образуется очаг поражения, который может быть больше очага поражения в месте непосредственного удара.

При легком ушибе, как правило, имеет место только один неглубокий очаг с деструктивными изменениями мелких капилляров, в результате чего наблюдаются небольшие кровоизлияния по поверхности очага.

При среднем ушибе очаг поражения бывает более обширным. Кроме того, очагов может быть несколько, и каждый из них напитан кровью, которая пролилась из разорванных мелких кровеносных сосудов. Мягкая оболочка при таком ушибе не нарушается.

При тяжелом ушибе очаги поражения внешне выглядят, как раны: мягкая оболочка мозга нарушена, мозговое вещество размозжено и смешано с кровью. В особо тяжелых случаях имеет место повреждение ствола мозга.

В результате механического разрушения мозгового вещества и ткани нарушается и работа его кровеносной системы. В очаге поражения циркуляция крови резко снижается либо прекращается вовсе. Вокруг раны ток крови снижается, а в остальной части мозга наблюдается нестабильное кровообращение.

При причинении множества ушибов кровоснабжение практически всего мозга критически нарушается, потому что вокруг зон поражения снижается кровообращение, возникает отек и нарушение функционирования мозга. Таким образом, надлежащая деятельность мозга дезорганизуется не только в зоне поражения, но и в обширных областях вокруг нее.

Симптоматика

Следует знать, что мозг грудничка обладает значительными компенсаторными возможностями, поэтому патологическая симптоматика при ушибе у него может проявиться не сразу, а спустя 1-2 дня. Это во многом осложняет диагностику и дальнейшее лечение, т.к. при такой серьезной травме требуется скорая медицинская помощь, пока не развились тяжелые последствия и осложнения в виде гематомы, кровоизлияния, отека, инсульта и прочее.

В случае возникновения очага поражения в определенной зоне мозга, нарушаются деятельность соответствующих мозговых центров, находящихся в этой зоне:

• движения;
•  зрения;
•  речи;
• чувств и т.д.

Все это проявляется в определенных очаговых симптомах, по которым опытный врач довольно легко определит, какая область мозга грудничка должна быть подвергнута наиболее тщательному исследованию.

Вместе с тем, следует понимать, что нарушения деятельности определенных зон мозга могут произойти и в отдалении от очагов поражения, т.е. они пострадают опосредовано. Это связано с нарушением кровоснабжения и отеком головного мозга, которые воздействуют на непораженные области. Но в этом случае очаговая симптоматика будет выражена не столь ярко, лечится она проще, а прогноз благоприятнее.

Медицинская практика показывает, что в большинстве случаев при ушибе мозга повреждаются его лобные и височные доли. Но сами они не обладают большим числом функций, поэтому очаговая симптоматика проявляется в отношении соседних долей мозга, которые подвергаются деструкции в результате нарушения кровообращения и отека окружающих очаг поражения мозговых зон.

Особенности ушиба у младенца

Особенности ушиба мозга у младенца связаны с тем, что у него пока отсутствуют очаги речи, чтения, письма и т.п., поэтому отсутствует и симптоматика, связанная с патологическими изменениями в них. В этом сложность диагностики любой ЧМТ у детей младенческого возраста.

Остальная симптоматика у грудничков схожа с симптоматикой взрослых:

•  потеря сознания;
• тошнота, рвота;
•  головная боль и прочее.

Следует помнить, что грудничок не теряет сознание при сотрясении мозга – более легкой ЧМТ. Поэтому, если наблюдается потеря сознания, значит, случилось что-то по-настоящему опасное для его здоровья и жизни.

Родителям или няням следует каждодневно внимательно наблюдать за ребенком, потому что они могут не заметить потерю им сознания на 2-3 минуты в результате, например, падения с высоты.

Сложность диагностики в этом случае также заключается в том, что малыш не может рассказать матери и врачу, как он себя чувствует и что у него болит. Остается только догадываться о некоторых общих симптомах ушиба головного мозга по косвенным признакам.

Родители младенца при малейших признаках ушиба мозга должны немедленно вызвать скорую медицинскую помощь, т.к. промедление в этом случае недопустимо. Дело в том, что очень часто после ушиба у ребенка развивается кровоизлияние в мозг, формируется гематома, которая оказывает крайне негативное влияние на функционирование этого важнейшего органа маленького человека.

При этом помните, что у детей даже при значительном кровоизлиянии отсутствует менингеальная симптоматика, что также осложняет диагностику полученной им травмы.

Достоверно выявить и диагностировать ушиб можно с помощью известных инструментальных методов:

•  компьютерная томография (КТ);
• нейросонография (УЗИ для грудничков);
•  люмбарная пункция и прочее.

Магниторезонансная томография (МРТ) в отношении маленьких детей используется редко. Это связано с необходимостью применять в отношении грудничков наркоз, чтобы обеспечить их полную неподвижность на момент непосредственного обследования.

Ребенок растет, постепенно развивается и в это время бесстрашно познает мир. Он набивает шишки и учится на своих ошибках. К сожалению, многие из таких промахов далеко не безобидны. Только в 2016 году травмы и ожоги получили более 2,5 млн детей до 14 лет по всей России[1]. К числу опасных относятся в том числе и тяжелые повреждения головы: черепно-мозговая травма по частоте возникновения занимает среди этих случаев первое место и составляет 30–40% от общего количества[2]. ЧМТ влияют на здоровье ребенка, ухудшают его развитие и нередко приводят к инвалидности.

Причины, виды и специфика ЧМТ у ребенка

Черепно-мозговая травма — не совсем исчерпывающее название. Объективнее звучит определение на английском — head injury, или повреждение головы. Сюда относится много разных травм, которые не обязательно сопровождаются переломами черепа.

• Травмы могут быть закрытыми и открытыми (с нарушением целостности мягких тканей головы). При наличии перелома можно выделить повреждение костей свода и перелом основания черепа.
• По тяжести черепно-мозговые травмы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. Тяжесть состояния у детей сложно определить сразу после травмы, ведь оно может ухудшаться.
• По типу повреждения мозга (от легкого к более опасному) выделяют сотрясение, ушиб и сдавление мозга.

Основными причинами ЧМТ у детей являются:

• падения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• удары по голове (или удары головой);
• нападения (криминальные травмы) и другие.

Для каждого возраста характерны свои причины нейротравмы. По данным Центра контроля и предотвращения заболеваний (США)[3], до четырех лет основной причиной являются падения, с пяти до 14 лет среди причин появляются еще и удары по голове и ДТП, а дети старше 15 лет получают травмы головы одинаково часто при ДТП, падениях и в результате криминальных причин.

Согласно данным ВОЗ[4], Россия лидирует среди стран Европы и СНГ по уровню смертности детей от дорожно-транспортного травматизма. Из всех несмертельных повреждений, получаемых в ДТП детьми, 43% приходится на травмы головы.

Признаки травмы головы у детей

Симптомы ЧМТ у ребенка быстро проходят. Кроме того, детям труднее описать свое состояние. Поэтому определить истинную картину только по внешним признакам может быть сложно. Однако можно выделить следующие особенности проявления ЧМТ у детей разного возраста:

Младенец (дети до года–двух лет)

Один из признаков ЧМТ у грудного ребенка — это постоянный крик, плач малыша либо, наоборот, вялость, отсутствие реакции, сонливость. Вместо такого симптома ЧМТ, как тошнота, могут быть частые срыгивания. Возможно резкое повышение температуры.

Малыши и дошкольники (с двух–трех до шести лет)

У детей дошкольного возраста нередко происходит потеря памяти после травмы. Потеря сознания не всегда заметна (она может быть всего на несколько секунд), ребенок после ЧМТ заторможен, не реагирует на слова и раздражители, речь становится бессвязной. Также дети нередко жалуются на головную боль, тошноту и рвоту.

Школьники (с шести лет и старше)

Черепно-мозговая травма у детей в этом возрасте чаще сопровождается теми же симптомами, что и у взрослых. Наиболее частые признаки травмы головы у ребенка:

• Нарушение или отсутствие сознания — от нескольких минут в легких случаях до нескольких дней или недель при тяжелой ЧМТ. Для оценки сознания используется педиатрическая шкала комы Глазго.
• Головная боль, головокружение.
• Потеря памяти.
• Тошнота и рвота.

Реже встречаются очаговые симптомы, их появление говорит о более тяжелом состоянии:

• Напряжение мышц или судороги.
• Зрачки отличаются по размеру между собой (или не реагируют на свет).
• Нарушение дыхания, пульс ускоряется или замедляется.
• Нарушение глотания.
• Повышение температуры.

Признаки перелома основания черепа:

• Выделения прозрачной желтоватой жидкости (может быть с примесью крови) из носа или ушей.
• Кровоподтеки за ушами или в форме очков (вокруг глаз).

Первая помощь ребенку при ЧМТ

Самое главное при черепно-мозговой травме — как можно быстрее доставить ребенка в специализированный стационар (рекомендуется сделать это в течение часа). По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, более половины детей, поздно поступивших в больницу, имеют различные осложнения[5]. Поэтому первое, что нужно сделать, — вызвать скорую медицинскую помощь.

Это важно!
В Москве телефонный номер для вызова скорой помощи — 103, он также работает для всех мобильных операторов. При необходимости можно попросить переключить на справочную, где врач расскажет, что нужно сделать. Для вызова с мобильных телефонов используется и номер Единой службы спасения — 112. Звонок по нему доступен даже при заблокированной SIM-карте.

Что нужно сделать до приезда скорой?

• Нет пульса, ребенок не дышит — необходимо проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
• Ребенок без сознания — нужно очистить дыхательные пути, уложить голову на бок.
• Лучшее положение — лежа, даже если пострадавший хорошо себя чувствует. Сидящий ребенок может упасть, если его состояние резко ухудшится. Головной конец лучше приподнять. Не нужно без необходимости перемещать ребенка, нельзя оставлять его без присмотра.
• Если на голове есть рана, аккуратно наложите стерильную повязку. Если в ране находятся отломки кости, инородные предметы или осколки, ни в коем случае не трогайте их! В этой ситуации повязку накладывают вкруговую, обходя инородные тела.
• Приложить холод. В домашних условиях это может быть, например, упаковка замороженного горошка или лед, насыпанный в пластиковый пакет. Источник холода заворачивают в полотенце, чтобы предотвратить обморожение, и после этого прикладывают к месту травмы.

Диагностика черепно-мозговых травм у детей

Стандартным исследованием является рентген черепа — краниография — в прямой и боковой проекциях. С помощью рентгенографии легко выявить наличие переломов, так как кости черепа на снимках хорошо просматриваются.

При ЧМТ оптимально использовать компьютерную томографию (КТ). Она позволяет быстро оценить состояние мозга, определить наличие повреждений, внутричерепных кровоизлияний, их расположение. Это важно для выбора метода лечения.

Для более точной оценки состояния мозга используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ лучше выявляет ушибы мозга и определяет участки ишемии. Метод также полезен для диагностики диффузного аксонального повреждения.

Если нет возможности провести КТ или МРТ, то для детей до года можно использовать нейросонографию — ультразвуковое исследование головного мозга. С помощью УЗИ можно увидеть очаги кровоизлияний и другие внутричерепные повреждения.

Лечение

Независимо от вида травмы лечение ЧМТ у детей следующее.

• Строгий постельный режим. Длительность зависит от степени тяжести: от одного–трех дней при легком сотрясении и до нескольких недель. При улучшении состояния врач разрешает сначала садиться в постели, а затем и вставать, но под присмотром специалистов.
• Охлаждение. Используют для уменьшения кровоизлияния и отека мозга, снижения интенсивности головной боли. Применяют пакеты со льдом или специальные приспособления. Через каждые два–три часа необходимо делать перерыв.
• Прием успокоительных и снотворных препаратов. Позволяют создать условия покоя для поврежденного органа (мозга), продлить естественный сон.
• Прием антигистаминных препаратов.

Назначение остальных средств зависит от клинической ситуации:

• Для уменьшения отека мозга применяют мочегонные средства.
• С целью снижения давления ликвора проводят разгрузочные спинномозговые пункции.
• Для защиты нейронов используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, уменьшающие потребность мозга в кислороде.
• При повышении температуры — противовоспалительные средства.
• Антиагреганты и антикоагулянты — для профилактики тромбозов.
• При судорогах назначают противоэпилептические препараты.

При тяжелых ушибах, сдавлении мозга может потребоваться нейрохирургическая операция.

Последствия и осложнения в детском возрасте

Тяжелые ЧМТ у детей не обходятся без последствий. Их проявления заключаются в нарушении тех или иных функций организма и зависят от того, какой именно участок мозга поражен. Наиболее опасны проблемы с дыханием или глотанием. В этом случае показано реанимационное лечение: ребенок подключается к аппарату искусственного дыхания, а питательные вещества получает внутривенно или через зонд. Но и применение таких мер может оказаться безрезультатным, тогда исход будет летальным.

Менее тяжелые последствия заключаются в нарушении двигательных или когнитивных функций. Бывают случаи, когда ребенок перестает говорить, снижаются его интеллектуальные способности. Здесь большую роль играют реабилитационные мероприятия.

Возможно и такое, что спутником ребенка, перенесшего тяжелую ЧМТ, надолго станет такой диагноз, как посттравматическая энцефалопатия. Ее проявления зависят от тяжести заболевания: оно может привести как к проблемам со сном, так и к судорогам, психозам, снижению интеллекта. Высока вероятность развития эпилепсии. Тогда ребенку придется пожизненно проходить противосудорожную терапию.

Некоторые последствия черепно-мозговых травм могут быть отсроченными. Так, развитие лобных долей головного мозга длится до 16 лет. При травме, полученной в совсем раннем возрасте, ее осложнения могут проявиться через достаточно большой срок. Это касается, в частности, проблем с мелкой моторикой и функциями речи.

Какими бы ни были последствия ЧМТ, от дальнейшего наблюдения у невролога отказываться нельзя. Перед врачом стоит задача контролировать процесс развития ребенка, чтобы вовремя заподозрить отклонение от нормы и подобрать методы коррекции.

Особенности реабилитации детей после ЧМТ

Оптимально начинать курс реабилитации уже с первого месяца после травмы. В реабилитационном процессе можно условно выделить три этапа.

• Первый этап происходит одновременно с процессом лечения. Задача — максимально сохранить здоровье мозга, чтобы дальнейшее восстановление было успешным.
• Второй этап направлен на реабилитацию утраченных функций ребенка.
• Третий этап необходим для перехода и приспособления к повседневной жизни. Он направлен на дальнейшую адаптацию к учебе, общению со сверстниками и самообслуживанию.

Восстановление после ЧМТ у детей часто совмещается с обучением, закреплением новых навыков, с физическим и психическим развитием ребенка.

Какие применяются методы реабилитации после травмы головы у детей?

Нейропсихологическая реабилитация. Подразумевает работу с нейропсихологом. В занятия входит работа по восстановлению памяти, контроля над эмоциями и поступками, по повышению концентрации внимания.

Психотерапия может потребоваться даже при легких травмах головы. Психотерапевт работает со страхами, тревожностью, которые часто сопровождают травму, помогает корректировать другие психические нарушения. Для работы с детьми используется игровая и арт-терапия, музыкотерапия. Занятия в группах позволяют налаживать коммуникативные навыки.

Логопедическая реабилитация. Занятия с логопедом актуальны при нарушениях речи. В качестве вспомогательных методик может выступать специальная артикуляционная гимнастика и логопедический массаж, работа над растормаживанием речи.

Акватерапия. Нахождение в воде облегчает движения, успокаивает, снимает напряжение. Использование различных механизмов, емкостей, игрушек помогает в развитии тактильной чувствительности и тонкой моторики.

Бобат-терапия. Суть метода — в формировании новых нейронных связей взамен утраченных. Пациент с помощью терапевта много раз повторяет движение, максимально близкое к нормальному. Движение запоминается благодаря вновь образованным нейронным связям. У метода существуют противопоказания. К их числу относится эпилепсия, шизофрения или судорожная готовность.

PNF-терапия. Идея данного метода в том, что у каждого человека есть нереализованный потенциал движений. Терапевт стимулирует проприоцепцию (через «датчики», информирующие мозг о положении тела), чтобы получить ответ от нервной системы в виде адекватной работы мышц.

Экзарта. Это система подвесов, которая позволяет прицельно работать с каждой отдельной мышцей. Экзарту применяют при любой патологии, чтобы снизить боль, улучшить контроль движения, повысить выносливость.

Нейропсихологическая реабилитация требует немало времени и сил. Однако, если реабилитационные программы своевременно начинать и проводить в полной мере, у детей они дают замечательный результат. Современные методики помогают детям восстанавливаться даже после тяжелых черепно-мозговых травм и жить полноценно.