Ушиб нерва сколько восстанавливается
Варианты повреждения нервов кисти и шансы на их восстановление
Повреждения нервных стволов верхней конечности, в частности кисти, могут наступать вследствие действия острых и тупых предметов. Как правило, они сопутствуют повреждениям мягких тканей, переломам костей, ушибам или нагноительным процессам. Нередки и постоперационные повреждения нервов кисти.
Разрезы, проведенные через возвышение большого пальца, опасны особенно для двигательной ветви срединного нерва, а разрезы в дистальной трети ладони — для ладонных ветвей нервов пальцев.
Повреждения мягких тканей пальцев сопровождаются нарушением целостности собственных пальцевых нервов.
Седдан, на основании патологических, анатомических, клинических и прогностических данных, различает следующие три вида повреждений нервов: 1. невропраксия, 2. аксонотмез, 3. невротмез.
1. Под невропраксией подразумеваются доброкачественные повреждения нервов, вызванные изменениями временного характера. Патологоанатомически в таких случаях речь идет о локализованной фрагментации миелина. Клинически невропраксия характеризуется параличом, в то время как чувствительность сохранена или мало нарушена. Излечение в большинстве случаев в течение нескольких недель или месяцев наступает спонтанно.
Примером такого повреждения может служить так называемый сонный паралич («paralysie du lundi», «paralysie des amants», «Saturday-night paralysis»).
2. При наличии аксонотмеза целостность нерва не нарушена полностью. Соединительнотканные элементы его сохраняются, страдают только осевые цилиндры. Следствием такой травмы является полное выпадение двигательной, чувствительной и симпатической функции. Если денервация продолжительная, то наступают атрофия мышц и необратимые фибротические изменения.
Благодаря сохраненным соединительнотканным элементам имеются достаточные условия для регенерации и аксоны могут расти к периферии. Примеры аксонотмеза наблюдаются при переломах плеча или при терапевтическом разрушении диафрагмального нерва.
3. Под невротмезом подразумеваются такие повреждения нерва, при которых нерв перерезается по в.сему диаметру, поэтому возможность спонтанной регенерации полностью исключается. Патологоанатомически перерезаны как аксоны, так и соединительнотканные пучки. Симптомы невротмеза такие же, как симптомы аксонотмеза, поэтому в ранних стадиях не представляется возможным провести между ними различие.
При повреждении ладони в указанных местах следует помнить о возможности повреждения нервов (по указанию Мезона)
Достоверный диагноз устанавливается только во время операции. Если до определенного срока не появляются признаки регенерации, то повреждение является невротмезом. Он может наступать при открытых переломах, огнестрельных ранениях и вследствие тяжелых ушибов. Соединение нерва после невротмеза оперативным путем никогда не приводит к полному излечению, так как совершенное сопоставление нервных волокон не представляется возможным.
Кроме перечисленных трех главных видов повреждений нервов, различаются: частичные невротмезы, ишемия нервов и комбинированные повреждения. При частичном невротмезе изменения не распространяются на всю область иннервации данного нерва.
При аксонотмезе чувствительность восстанавливается приблизительно до 100%. После наложения шва на нервы восстановление чувствительности в такой степени не наступает. При истинной регенерации чувствительность восстанавливается не концентрически, а от проксимального к дистальному направлению.
Первым клиническим признаком регенерации нервных волокон является то, что при перкуссии культи нерва по ходу его возникают явления парастезии. Если перкуссия производится по ходу нерва, от дистального в проксимальное направление, то достигается такая точка, при перкуссии которой больной испытывает чувство ползания мурашек и чувство действия тока. Это чувство иррадиирует в направлении, соответствующем ходу дистального конца нерва.
Периодически следует измерять расстояние дистального края постепенно увеличивающейся области восстановления чувствительности от какого-либо костного возвышения руки, взятого исходным пунктом для сравнения. Этот симптом регенерации в немецкой литературе носит название признака Тинеля или Гофмана—Тинеля.
Если имеет место регенерация, то перкуссия периферического конца нерва вызывает чувство действия тока, так как регенерированные безмякотные нервные волокна чувствительны к механическому раздражению. Если умеренное чувство ползания мурашек наступает только при перкуссии места повреждения и на периферии чувство действия тока не появляется, то регенерация не наступила и показано наложение нервного шва.
Признак Тинеля не является абсолютным признаком регенерации, так как нервные элементы, приводящие к парестезии, клинически могут и не функционировать. Поэтому многие сомневаются в достоверности признака Тинеля.
Наконец, приводим метод оценки регенерации чувствительных и двигательных волокон по Нигсту:
А) Оценка чувствительности:
(0) в области иннервации нерва нет никаких признаков чувствительности,
(1) восстановление глубокой болевой чувствительности,
(2) восстановление тактильной чувствительности и поверхностной болевой чувствительности до определенной степени,
(3) восстановление кожной болевой и тактильной чувствительности во всей автономной области нерва,
(4) предыдущий тип восстановления чувствительности, но с восстановлением способности различия двух точек.
Б) Оценка двигательных расстройств:
(0) сокращения не наблюдается,
(1) восстановление способности сокращения в проксимальной мышечной группе,
(2) восстановление способности сокращения как в проксимальной, так и в дистальной группах мышц,
(3) состояние мышц (2), но кроме того все наиболее важные мышцы способны оказывать действие против сопротивления,
(4) состояние (3), но с восстановлением способности выполнения синергических и изолированных движений,
(5) полное восстановление функции.
Например, в случае повреждения срединного нерва степени Б—2 и А—2 показано хирургическое вмешательство. Однако об успешности вмешательства можно говорить только в случае, если восстановление достигает степени Б—5 и А—3. В области иннервации локтевого нерва для полного успеха необходимо восстановление двигательной функции межкостных мышц, иначе тонкие движения кисти неосуществимы.
Однако восстановление чувствительной функции локтевого нерва может быть даже важнее двигательной, принимая во внимание опорную роль безымянного пальца и мизинца. Восстановление двигательной функции лучевого нерва является более важным, чем восстановление его чувствительной функции.
– Также рекомендуем “Техника наложения шва на нерв после его повреждения”
Оглавление темы “Повреждения сухожилий и нервов кисти”:
- Лечение повреждения сухожилия разгибателей в пределах средней фаланги
- Лечение повреждения сухожилия разгибателей в пределах основной фаланги
- Лечение повреждения сухожилий разгибателей на тыле кисти и в пределах запястья
- Лечение повреждения длинного разгибателя большого пальца кисти
- Двигательные нарушения при повреждении нервов кисти
- Вегетативные расстройства при повреждении нервов кисти
- Расстройства чувствительности при повреждении нервов кисти и ее оценка
- Исследование чувствительности кисти с помощью нингидринного отпечатка пальцев
- Варианты повреждения нервов кисти и шансы на их восстановление
- Техника наложения шва на нерв после его повреждения
Источник
Лечение травматического повреждения лицевого нерваНаиболее частыми причинами повреждения лицевого нерва являются переломы височной кости, тупая или проникающая травма головы и шеи, ятрогенная операционная травма. Наиболее частыми причинами таких травм являются дорожно-транспортные происшествия, хотя в последние годы в связи с использованием ремней и подушек безопасности частота повреждения лицевого нерва при дорожно-транспортных происшествиях значительно уменьшилась. Лечение травматических повреждений лицевого нерва во многом основано на тех же принципах, что и при параличе Белла. После тщательного сбора анамнеза и объективного обследования больным выполняется аудиометрия и электродиагностическое тестирование. Дополнительно проводятся рентгенологические исследования (КТ височных костей — тонкие срезы в аксиальной и коронарной проекциях в костном окне), позволяющие установить места перелома височной кости, которые могут быть множественными; к сожалению, точно установить место повреждения не всегда возможно. Экспериментальные исследования на животных показали, что необходимость в хирургическом лечении при травматическом повреждении лицевого нерва возникает в том случае, если перерождение нерва достигает 90% или более в течение одной недели после травмы. К тому же время от начала паралича дает определенную предпосылку для понимания предположительного механизма травмы; так, отдаленный паралич чаще всего отражает отек нерва вследствие травмы или реактивации вирусной инфекции, а мгновенный паралич происходит чаще всего от разрыва нерва или сдавления, к примеру, костным отломком. В некоторых случаях, когда пациент поступает в бессознательном состоянии, установить срок возникновения паралича бывает невозможно. Электродиагностическое тестирование можно проводить и в бессознательном состоянии в тех случаях, когда спустя 72 часа после травмы имеется подозрение на наличие травматического паралича лицевого нерва и валлеровского перерождения. Из-за отсутствия асимметрии лица в редких случаях двухсторонний паралич не обнаруживается. Переломы височной кости делят на продольные (вдоль оси пирамиды височной кости), поперечные (под прямым углом к пирамиде височной кости) или смешанные/сложные/косые. Травмы височной или теменной области черепа приводят чаще всего к продольным переломам пирамиды, которые встречаются в 90% среди всех переломов височной кости. При этих переломах наблюдается кондуктивная тугоухость, связанная со смещением барабанной перепонки и барабанной полости и гематотимпанумом. Лицевой нерв повреждается в 20-25% случаев при продольных переломах, обычно это происходит в преганглионарной зоне, в которой ствол нерва может быть разорван, может быть нарушена целостность оболочки нерва, либо нерв может быть растянут.
Травма затылочной области чаще приводит к поперечному перелому пирамиды височной кости, который встречается приблизительно в 10% наблюдений. Манифестацией поперечного перелома являются сенсоневральная тугоухость и вестибулярные расстройства, связанные с повреждением капсулы костного лабиринта или ВСП. Несмотря на то, что эти переломы встречаются реже продольных, они довольно часто, приблизительно в 50% случаев, приводят к повреждению лицевого нерва. При поперечных переломах лицевой нерв обычно повреждается в лабиринтном сегменте. Чаще всего травматическое повреждение лицевого нерва требует диагностической операции и восстановления нерва. Как будет обсуждено ниже, при восстановлении нерва чаще всего используется трансплантат нерва, хотя при поврежденной височной кости это будет особенно трудно. Хирургический доступ определяется размерами поврежденной части лицевого нерва и степенью остаточного слуха. Потенциальные хирургические доступы включают транслабиринтный, трансканальный, трансмастоидальный и доступ через среднюю черепную ямку (который может быть использован самостоятельно или комбинированно). В тех случаях когда лицевой паралич развивается стремительно в результате экстратемпоральной травмы лицевого нерва (разрыв), восстановление должно быть выполнено в течение 72 часов от момента повреждения, учитывая электрофизиологиче-ское определение функции дистальных сегментов до проявления валлеровского перерождения. При наличии полного лицевого паралича, связанного с переломом или травмой височной кости, электрофизиологическое исследование должно проводиться спустя 72 часа, и решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на вышеупомянутых критериях. При возможности, диагностическая операция и восстановление проводятся в пределах первой недели повреждения до образования грануляций и рубцевания, которые будут препятствовать адекватному восстановлению нерва. Только в случаях полного лицевого паралича, связанного с переломом фаллопиевого канала и разрывом нерва, отчетливо видимым на КТ, показано хирургическое вмешательство без предшествующей первичной электрофизиологической диагностики. Во многих случаях при повреждении лицевого нерва, связанного с тупой травмой височной кости, паралич может быть не распознан и не подтвержден в течение нескольких дней при наличии травм головного мозга или других повреждений, требующих интубации и седации пациента. В этих случаях и в случаях отдаленного наступления паралича в результате тупой травмы височной кости для решения вопроса о хирургическом вмешательстве поможет электродиагностическое тестирование. Для определения соответствующей тактики в таких случаях многие хирурги используют диагностические критерии, предназначенные для паралича Белла. Хирургическая декомпрессия всех вовлеченных при переломе височной кости сегментов нерва должна быть выполнена посредством доступов через среднюю черепную ямку, трансмастоидальным или транслабиринтным доступом (в случаях отсутствия слуха). Когда рентгенологически не удается идентифицировать участок поврежденного нерва, хирургическое вмешательство преследует цель выполнить минимальную декомпрессию лабиринтного сегмента лицевого нерва с последующем решением вопроса о тотальной декомпрессии. Ятрогенное повреждение лицевого нерва может произойти даже в руках высококвалифицированного отохирурга и при отсутствии прямой травмы. К примеру, термическое повреждение лицевого нерва может произойти вследствие перегрева при неадекватной ирригации в случае использования алмазного бора при сверлении. Аналогично, при удалении патологических образований (холестеатомы, опухоли, грануляционной ткани), прилежащих к лицевому нерву, может быть нарушено его кровоснабжение, и в результате ишемии наступит временный паралич. При хирургии среднего уха наиболее частым местом повреждения является барабанный сегмент, так как именно здесь чаще всего встречаются дегисценции в стенке фаллопиева канала.
Во время операции на сосцевидном отростке лицевой нерв повреждается чаще всего в области второго колена. Существует несколько факторов, способствующих ятрогенному повреждению лицевого нерва. Это, прежде всего, технические погрешности хирурга и недостаточное знание анатомии этой области. В некоторых случаях повреждение лицевого нерва может являться результатом врожденных пороков развития, таких как дегисценция или дупликатура. Кроме этого, рубцовые изменения после перенесенной операции на ухе или эрозирование стенки фаллопиевого канала с вовлечением нерва вследствие патологического процесса (например, холестеатомы) могут приводить к тому, что нерв становится более уязвимым. Тактика ведения случаев ятрогенного паралича лицевого нерва полностью зависит от добросовестности хирурга. Если больной пробуждается после операции на среднем ухе или сосцевидном отростке с внезапным парезом лицевого нерва, ему необходимо уделить безотлагательное внимание. Часто лицевой парез бывает вызван временным действием местной анестезии и полностью проходит спустя несколько часов после операции. Если имеется смещение или ослабление мастоидальной повязки или тампонады канала, то в этих случаях возможно воздействие на обнаженный нерв либо силы избыточного давления, либо травмирующей силы. В случае, если лицевой паралич не проходит спустя несколько часов, хирургу необходимо решить, мог ли нерв быть поврежден во время операции. Если имеются какие-либо сомнения и паралич не проходит, должна быть выполнена диагностическая ревизия. В тех случаях, когда во время операции хирург выделял лицевой нерв и имеется уверенность, что нерв интактен, паралич, вероятнее всего, связан с отеком. Лечение в этом случае включает в себя назначение кортикостероидов, электродиагностическое тестирование и ряд последовательных объективных обследований. Некоторые хирурги рекомендуют наблюдение и серийную ЭНОГ в течении первых трех послеоперационных суток. Только при перерождении нерва более чем на 90% необходимо произвести ревизию. Если обнаруживается разрыв ствола нерва более чем на 50% диаметра, необходимо иссечь поврежденный фрагмент нерва и наложить анастомоз «конец в конец» или воспользоваться трансплантатом нервного ствола. Аналогично следует поступить, если разрыв лицевого нерва был обнаружен во время операции и пересечено более 50% нерва. При повреждении менее 50% нерва должны быть предприняты непрямые методы воздействия; однако декомпрессия фаллопиева канала должна проводиться на один см проксимальнее и дистальнее от места повреждения, предполагая, что отек в месте заживления будет нарастать. Во всех случаях ятрогенного паралича лицевого нерва для определения дальнейшей тактики введения предусмотрительно проконсультироваться с опытными коллегами в области хирургии уха. Любое хирургическое вмешательство на лицевом нерве или вблизи ствола нерва может привести к его повреждению. В этих случаях использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ЭМГ) лицевого нерва очень важно для профилактики его повреждений. Во время операции монитор в реальном времени постоянно информирует операционную бригаду звуковыми и визуальными сигналами о состоянии лицевого нерва. Учитывая, что монитор не функционирует во время использования электрокаутера, операционное поле покрывается пластиковой пленкой таким образом, чтобы половина лица осталась обозрима операционной сестре для наблюдения за движениями мышц лица в дополнение к электрофизиологическому монитору. Во время вмешательства на основании черепа (например, удаление опухолей в мостомозжечковом углу, к примеру, вестибулярной шванномы) лицевой нерв повреждается очень легко, особенно при опухолях больших размеров и при прорастании нерва опухолью. Хотя нейрофизиологический мониторинг лицевого нерва является стандартом помощи при нейрохирургии основании черепа, ряд исследований показал, что мониторинг лицевого нерва и при хирургии барабанно-сосцевидной области может помочь избежать интраоперационного повреждения лицевого нерва. Хотя мониторинг и не может заменить опыт, полученный в результате тренировок в лабораториях на блоках височных костей или в операционной, но может быть чрезвычайно полезным для хирургов всех уровней. Мониторинг предназначен для идентификации и определения местоположения лицевого нерва, определения щадящего пути выделения и высверливания и минимизации раздражения нерва вследствие прямой травмы его ствола или растяжения. Мониторинг можно также использовать для обнаружения места блока нервной проводимости при остром лицевом параличе: блок должен находиться между участком ствола нерва, который отвечает на электрическую стимуляцию и участком, который уже не отвечает.
Электрическая стимуляция нерва после завершения операции позволяет убедиться в сохранении его целостности. Ряд исследований показал, что интраоперационное измерение СМПД коррелирует с послеоперационной функцией лицевого нерва, например, после удаления вестибулярной шванномы. Медленно проявляющийся лицевой парез или паралич после отологических или нейроотологических операций (отсроченный лицевой паралич) является хорошо описанным феноменом, часто встречающимся вследствие вирусной реактивации в пределах узла коленца в результате хирургического вмешательства. Некоторые авторы описывают в своих работах отдаленный лицевой паралич после барабанно-сосцевидной, стремянной, кохлеарной имплантации, рассечения вестибулярного нерва или операции по поводу невриномы слухового нерва. Чаще всего отдаленный лицевой паралич наблюдается после операции по поводу невриномы слухового нерва (2,2-29% всех случаев), также описаны случаи после вестибулярной нейрэктомии (0-18%), стапедэктомии/стапедотомии (0,5-1%), операции на эндолимфатическом мешке (1%), кохлеарной имплантации (0,4-0,7%) и хирургии барабанно-сосцевидной области (0,38-1,4%). Типично протекающий отдаленный лицевой паралич наблюдается между 3-ми и 12-ми послеоперационными сутками, хотя иногда может проявиться и спустя несколько недель. Ряд авторов в работах, основанных на серологических исследованиях, наряду сданными экспериментальных исследований на животных приходят к выводу, что отдаленный лицевой паралич проявляется следствием реактивации латентной герпес-вирус -ной инфекции в пределах лицевого нерва, при термических или механических манипуляциях во время операции этой области. Большинство пациентов, перенесших отдаленный лицевой паралич, могут рассчитывать на возвращение нормальной или почти нормальной функции (по шкале HBI-II) в пределах одного или двух месяцев, хотя в некоторых случаях восстановление занимает более длительный срок. Некоторые авторы настаивают на использовании антивирусных препаратов для профилактики и лечения отдаленного лицевого паралича после нейроотологических операций, однако принимая во внимание высокую частоту спонтанного восстановления, для определения эффективности данной терапии необходимы проспективные контролируемые клинические исследования. По данным одного исследования, хирургическая профилактическая декомпрессия фаллопиева канала в лабиринтном сегменте в процессе операции по поводу удаления невриномы слухового нерва посредством транслабиринтного доступа и доступа через среднюю черепную ямку продемонстрировала более благоприятный период восстановления в отличие от удаления опухоли без костной декомпрессии, хотя различий в частоте встречаемости отдаленного лицевого паралича выявлено не было. Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Лечение поражения лицевого нерва опухолью” Оглавление темы “Патология лицевого нерва.”:
|
Источник