Ушиб спинного мозга парапарез
Ушиб спинного мозга – это травма, при которой наблюдается образование кровоизлияний, участков некроза и размягчения в веществе мозга с возникновением расстройств спинномозговых функций, сохраняющихся не менее 7 суток. Проявляется нарушениями чувствительности, движений, утратой контроля над функциями тазовых органов. Сразу после ушиба функции отсутствуют вследствие спинального шока, в последующем наблюдается их постепенное восстановление. Для постановки диагноза используются результаты осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ, миелографии, спинномозговой пункции. Лечение – фиксация, медикаментозная терапия, профилактика осложнений.
Общие сведения
Ушиб спинного мозга (контузия спинного мозга) – наиболее распространенный тип повреждения, выявляющийся при закрытых и непроникающих позвоночно-спинномозговых травмах. Нередко сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием. Симптомы обычно исчезают в течение 3-8 недель, при тяжелых ушибах или сочетаниях с другими повреждениями спинномозгового вещества может сохраняться существенный неврологический дефицит. Чаще страдают мужчины в возрасте до 30 лет. У детей изолированное повреждение диагностируется реже, но чаще, чем у взрослых, выявляется в составе политравмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Ушиб спинного мозга
Причины
Ушибы спинного мозга возникают вследствие высокоэнергетической травмы, наблюдаются при подвывихах и переломах позвонков со смещением, пролапсе межпозвонковых дисков. С учетом распространенности выделяют следующие причины контузии:
- автодорожная травма – 50%;
- спортивная травма и повреждения во время активного отдыха – 25%;
- производственная травма – 10%;
- криминальные происшествия – 10%;
- падения с высоты и природные катастрофы – 5%.
Значительная часть случаев травм на отдыхе приходится на повреждения шейного отдела позвоночника при нырянии на мелком месте. Более чем в 50% случаев ушибов наблюдается поражение шейного отдела. Данные относительно частоты контузий грудного и поясничного отделов разнятся.
Патогенез
Вследствие закрытой травмы клетки спинномозгового вещества разрушаются, либо возникают грубые нарушения местного обмена. Образуются участки размягчения, зоны некроза и кровоизлияния. Такие патологические изменения при ушибе могут быть как первичными, так и вторичными (развившимися в результате отека, нарушений кровоснабжения и циркуляции спинномозговой жидкости).
На фоне контузии возникает спинальный шок – запредельное торможение, сопровождающееся нарушением проводимости, утратой рефлекторной и произвольной сократимости мышц, контроля тазовых функций. Формируется картина тотального повреждения спинного мозга, которая в последующем постепенно исчезает. На участках некомпенсированного разрушения тканей отмечается неполное восстановление или отсутствие восстановления, что объясняет наличие остаточного неврологического дефицита.
Симптомы
При поступлении больного с ушибом спинного мозга и картиной спинального шока обнаруживается полное отсутствие произвольных движений, кожных и глубоких рефлексов. Чувствительность ниже уровня повреждения полностью утрачена. Контроль функций тазовых органов отсутствует, выявляются расстройства дефекации, задержка мочеиспускания или непроизвольное мочеиспускание, приапизм.
Артериальное давление понижено из-за нарушений со стороны вегетативной нервной системы, которые влекут за собой урежение ЧСС и депонирование крови в мышечной ткани нижних отделов тела. Характер неврологических нарушений определяется уровнем ушиба. При травме шейного отдела возникает тетраплегия или тетрапарез, шейно-грудного перехода – параплегия нижних конечностей и парапарез верхних, грудного отдела – нижняя параплегия.
В отдельных случаях функции спинного мозга утрачиваются не полностью. Иногда при травме выявляется не один, а несколько ушибов на различных уровнях. Существует также вариант развития событий, при котором из-за отека и нарушений кровообращения участки размягчения в спинном мозге образуются не сразу, а спустя несколько часов либо суток, что обуславливает нарастание неврологической симптоматики.
Время возврата функций, утрата которых была обусловлена функциональными, а не органическими расстройствами, колеблется от 7 дней до 2 месяцев, в среднем составляет 3 недели. Чувствительность и движения постепенно восстанавливаются. Продолжительный приапизм и отсутствие хотя бы небольшой положительной динамики в течение 2 суток после травмы считается неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о необратимом характере поражения. Тяжесть ушиба определяют ретроспективно с учетом выраженности остаточных явлений.
Осложнения
В раннем периоде контузии наблюдаются типичные осложнения позвоночно-спинномозговой травмы. Выявляется парез кишечника. Существует вероятность развития восходящих инфекций мочевых путей, возникновения пневмоний. При высоком поражении отмечаются нарушения дыхания, возможен отек продолговатого мозга. Вследствие трофических нарушений на выступающих местах (седалищных буграх, задней поверхности пяточных костей, лопатках) быстро образуются пролежни. Неполное восстановление функций влечет за собой снижение или утрату трудоспособности в отдаленные сроки после травмы.
Диагностика
Диагностика ушибов спинного мозга осуществляется врачом-нейрохирургом. При постановке диагноза используются данные анамнеза (выяснение обстоятельств травмы), жалобы, результаты осмотра и дополнительных исследований. Целью обследования является определение уровня, характера и причины поражения, исключение сдавления спинного мозга, требующего оперативного лечения. Могут назначаться следующие диагностические процедуры:
- Неврологический осмотр. Неврологический статус оценивают по шкале ASIA/ISCSCI. В процессе обследования определяют болевую и тактильную чувствительность, мышечную силу, рефлексы в аногенитальной области.
- Рентгенологическое исследование. Рентгенография позвоночника выполняется в двух или трех проекциях для выявления подвывихов и нарушений целостности позвонков, уточнения типа перелома, обнаружения смещения отломков. Миелография проводится для выявления сдавления.
- КТ позвоночника. Производится в рамках углубленного обследования для оценки состояния твердых структур, локализации, характера и объема повреждений. При возможности осуществляется КТ-миелография.
- МРТ позвоночника. Назначается для уточнения результатов других визуализационных методик. Позволяет детально изучить состояние мягкотканных структур.
- Люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови. При проведении ликвородинамических проб могут выявляться нарушения проходимости субарахноидального пространства различной степени выраженности.
Лечение
Первая помощь
При подозрении на повреждение спинного мозга пострадавшего нельзя двигать и перекладывать до прибытия бригады СМП. Перекладывание выполняется с участием 3 или 4 человек. При контузии поясничного и грудного отдела пациента укладывают на жесткие носилки на спину или на живот. При поражении шейного отдела шею фиксируют специальным воротником. Осуществляют искусственное дыхание и инфузионную терапию, проводят коррекцию АД.
Консервативная терапия
В стационаре продолжают мероприятия, начатые на догоспитальном этапе. Проводят регуляцию функций сердца и дыхательной системы. При необходимости применяют ИВЛ. При отсутствии сдавления спинномозговых тканей хирургическое лечение не требуется. По показаниям выполняют одномоментное вправление или накладывают скелетное вытяжение. Схема лечения ушиба предусматривает решение следующих задач:
- Минимизация последствий нейротравмы. Метилпреднизолон назначается в первые часы в качестве средства, стимулирующего кровоснабжение и метаболизм спинномозговых тканей, усиливающего возбудимость нейронов и улучшающего проведение импульсов.
- Устранение отека мозга. Используются салуретики в комбинации с гипертоническим раствором натрия хлорида.
- Улучшение микроциркуляции. Пациентам вводят пентоксифиллин, осуществляют инфузии реополиглюкина.
- Повышение резистентности к гипоксии. Для повышения устойчивости нервной ткани к недостатку кислорода применяются реланиум, седуксен, дифенин, сульфат магния, антагонисты кальция.
- Восполнение ОЦК. Производится восполнение кровопотери, инфузии растворов для устранения гиповолемии, коррекции кислотно-щелочных нарушений.
- Профилактика урологических осложнений. Для предотвращения защелачивания мочи назначают ацетилсалициловую кислоту, для снижения риска развития инфекций – уроантисептики.
Пациентам с контузией спинного мозга вводят антибиотики, витаминные препараты. Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Проводят комплексную профилактику пролежней и пневмонии: осуществляют массаж грудной клетки, обтирают больных камфорным спиртом, меняют положение тела через каждые 2 часа, производят дыхательную гимнастику.
Прогноз и профилактика
Явления спинального шока постепенно исчезают на протяжении 2 или менее месяцев. Благоприятный прогноз отмечается при раннем восстановлении чувствительности и движений. При тяжелом ушибе полного восстановления не происходит. Нарушения функций, сохраняющиеся более полугода, с высокой вероятностью остаются до конца жизни. Профилактические мероприятия включают предотвращение дорожно-транспортных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве, при занятиях экстремальными видами спорта, в период активного отдыха.
Источник
Картина вялой параплегии обычно
возникает при повреждении спинного мозга в области поясничных позвонков, т. е. «конского
хвоста» (caudae equinae). При ранениях нижнегрудного отдела позвоночника, в
области утолщения спинного мозга и conus terminalis, к явлениям спастического
паралича (пареза) ног часто присоединяется вялый паралич, развившийся,
по-видимому, вследствие кровоизлияния в области caudae equinae экстра- или
интрадурально. Картина одновременного существования симптомов вялой и
спастической нижней параплегии может также зависеть и от повреждения самого
вещества нижней части спинного мозга
В отличие от спастических форм вялые
параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями
двигательного аппарата и трофики мышц. Так, при нижних вялых параплегиях
больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на
постельном режиме. Он изменяет свое положение за счет компенсаторного
напряжения мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Некоторые такие больные
передвигаются при помощи костылей. Тонус мышц паретичной конечности резко
понижен, они дряблы, атрофичны. В силу этого стопа оказывается в положении pes
equinus eguinovalgus.
В клинике «Времена года» разработаны
специальные комплексы кинезитерапии – включающие применение физических
упражнений как естественно-биологического стимулятора физиологических процессов,
различные методы магнитной, электро, ультразвуковой и других видов стимуляции
атрофичных мышц и нервов, широкий выбор других методов воздействия на
нервно-мышечный аппарат с целью восстановления обменных процессов и
восстановления утраченных функций.
В отличие от спастических форм при
вялых параличах пассивные движения совершаются без мышечного напряжения
конечностей больного. Во время пассивных движений инструктор-методист прилагают
усилия, чтобы преодолеть тяжесть самой конечности. Движения в суставах чаще
свободны, а в некоторых случаях наблюдается разболтанность.
Активные движения при вялых парезах
осуществляются с трудом, амплитуда их обычно ограничена вследствие резкой
мышечной слабости. При выполнении упражнений направление движения часто
нарушается в связи с тем, что сила мышечной системы недостаточна, чтобы
удержать конечность. Всякое упражнение, связанное с преодолением тяжести самой
паретичной конечности, затруднено, а иногда и совсем недоступно больному.
Наблюдается резкое нарушение опорной функции, больные не могут стоять и ходить,
а если и передвигаются с помощью медицинского персонала или при помощи костылей,
то с большим физическим напряжением.
В связи с длительным постельным
режимом развивается общая слабость, при наличии которой большое усилие,
затрачиваемое на передвижение, создает предпосылки для повышенной реактивности
сердечно-сосудистой системы.
При вялых параличах и парезах
наблюдается более глубокое нарушение трофики, чем при спастических формах.
Поэтому терапевтические средства должны не только стимулировать нервно-мышечный
импульс, но и существенно повлиять на улучшение питания тканей паретичной конечности.
Пассивные движения при вялых
параличах сочетают с массажем или с активными общеукрепляющими движениями, а
при парезах комбинируют с активными движениями для паретичных конечностей. При
ограничении движений в суставах вследствие образования вторичных изменений в
связках, капсуле сустава и в мышцах необходимо назначать пассивные движения в
пределах физиологических норм подвижности. Пассивные движения должны вызывать
сближение точек прикрепления паретичных мышечных групп с целью их постепенного
укрепления и укорочения. Способствуя сохранению нормальной длины мышц,
пассивные движения предохраняют суставы от деформации подвывихов и вывихов,
наблюдаемых при вялых параличах. Пассивные упражнения при вялых формах
параличей, так же как и массаж, способствуют восстановлению активных движений.
Это свойство пассивных упражнений является особенно ценным в тех случаях, когда
отсутствуют произвольные движения.
Наиболее важное практическое
значение для восстановления функции движения и опоры имеют активные упражнения.
Предварительное применение массажа, физиотерапевтической стимуляции и пассивных
упражнений является подготовительной мерой для выявления активного импульса к
движениям. При появлении последнего необходимо все внимание обратить на
условия, способствующие его выявлению, и всячески стремиться систематически его
вызывать, постепенно увеличивая двигательную реакцию. С этой целью используется
посылка импульсов к сокращению паретичных мышечных групп.
При наличии двигательной реакции
следует назначать наиболее элементарные упражнения в оптимальных исходных
положениях, облегчающих осуществление движений. С этой целью широко используют
упражнения с помощью. Одним из условий, способствующих выявлению ограниченной
двигательной функции, является исключение трения и собственной тяжести
паретичной конечности. Для этого применяются специальные тренажеры и устройства
облегчающие выполнение активных упражнений в лежачем, сидячем или стоячем
положении.
При выполнении активных движений от
больного необходимо настоятельно требовать выполнения волевого напряжения,
стимулирующего проявление двигательной реакции в паретичных мышечных группах.
При упражнениях кисти и пальцев
необходимо, чтобы все предплечье имело устойчивую опору (лучше сидеть за
столом). В этом положении применяют разнообразные общепринятые упражнения для
кисти и пальцев, используя мелкий инвентарь: лестницы, валики и полувалики,
мячи, супронаторы, боковые и настольные аппараты и др.
Очень хорошие результаты в
комплексном лечении дают занятия по эрготерапии – лепка, застегивание,
расстегивание, захватывание и другие разнообразные движения для разработки
мелкой моторики пальцев рук.
При вялых моно- и параплегиях нижних
конечностей необходимо назначить движения, способствующие развитию опорной
функции. Забота о постепенном укреплении опоры должна быть основой методики
лечебной гимнастики при парезах нижних конечностей. В нашей клинике «Времена
года» для этой цели применяется большой перечень специальных тренажеров,
подвесных систем, функциональных ортезов, и других устройств для восстановления
вертикального баланса и опорной функции.
При применении физических упражнений
к больным данной группы необходимо учитывать расстройства функции их тазовых
органов (недержание мочи, частые позывы, задержка мочеиспускания и др.). При
занятиях лечебной гимнастикой необходимо включать упражнения, активирующие
крово- и лимфообращение в области малого таза и укрепляющие мышцы тазового дна
и сфинктеров. К специальным упражнениям относятся движения бедер в разных
направлениях с максимальной амплитудой и упражнения со втягиванием заднего
прохода. Кроме этого применяются специальные схемы медикаментозной регуляции
функции, бальнеолечение (грязи, гидротерапия), спциальные виды физиотеарпии и
другое.
Постепенное форсирование физического
напряжения в паретичных конечностях позволяет использовать упражнения с силовым
напряжением. Упражнения вводят постепенно в зависимости от двигательной реакции
паретичной конечности. Отягощение снарядом или движение с сопротивлением нужно
подбирать такое, чтобы больной мог его преодолеть напряжением паретичной
мускулатуры.
На фоне специальных движений для
паретичных конечностей большое значение приобретает при вялых формах
общеукрепляющая гимнастика. Особенно необходимо обращать внимание на
компенсаторное развитие верхних конечностей и плечевого пояса, на которые
падает основная нагрузка при передвижении больного на костылях.
Процесс восстановления движений в
конечностях при развившихся вялых параличах и парезах протекает медленно, и
поэтому настойчивое выполнение физических упражнений в течение всего курса
лечения по нескольку раз в день является обязательным элементом методики.
Иногда при общей сохранности
позвоночника полученная травма, а часто и последующее оперативное вмешательство
(ламинэктомия) в значительной степени нарушают опорно-двигательную функцию
позвоночника. Сюда следует добавить отрицательное влияние длительного
постельного режима.
В итоге это приводит к ограничению
движений позвоночника по всем осям и плоскостям, к ослаблению мышечной системы,
фиксирующей позвоночник и поддерживающей его в вертикальном положении, а также
к понижению опорной функции позвоночника.
Вся деятельность системы органов
движения (мышцы, связки, суставы, кости) тесно связана с происходящими в ней
трофическими процессами, которые в значительной степени активизируются
систематическим применением физических упражнений. Вот почему лечебная
гимнастика при травматических повреждениях спинного мозга и позвоночника,
окруженного «мышечным корсетом», находит широкое применение. В таких случаях
она носит корригирующий характер.
Назначают упражнения для укрепления
мышечно-связочного «корсета» позвоночника, преимущественно для разгибателей
корпуса. Упражнения с активным напряжением мышц выполняют в положении лежа (на
спине, на животе), сидя, на четвереньках и стоя (при необходимости — с помощью
медицинского персонала).
Основным в методике лечебной
физической культуры является восстановление опорной функции, обучение ходьбе.
Этот процесс очень трудоемкий и требует большого упорства и настойчивости, как
от больного, так и от медицинских работников.
Еще когда больной лежит, назначают
упражнения с частичной опорой на ноги в положении «полумоста». Позднее важную
роль в развитии опорной функции играют упражнения на четвереньках.
Упражнения на четвереньках первое
время выполняют на месте, а в дальнейшем по приобретении устойчивого положения
— в ползании. В силу уменьшения длины рычага (бедра) по сравнению с
вертикальным положением (длина всей ноги), а также в связи с увеличением
опорной площади данный вид упражнений доступен больным на определенном этапе
развития опорной функции. В процессе развития опорной функции упражнения на
четвереньках имеют большой удельный вес.
Положение стоя на коленях является
следующим этапом в развитии функции опоры. Для облегчения его используют
горизонтальную лестницу, или низкие брусья, при необходимости подвесную систему.
В положении стоя больной переходит
из положения сидя на стуле, причем вставание осуществляется с помощью упора рук
в специальных тренажерах (имитатор ходьбы, мобильные брусья и др.) Весь
последующий период тренировки опорной функции осуществляется в положении стоя. Принимая
во внимание дряблость мышц, подвертывание и «вихляние» ног, при обучении ходьбе
пользуются съемными ортезами, фиксирующими коленный и голеностопный суставы.
Процесс развития опорной функции как
при спастических, так особенно и при вялых формах требует систематической,
последовательной и упорной тренировки.
При применении комплексной
восстановительной терапии в клинике «Времена года» для лечения больных с
травматическим поражением спинного мозга применяется также гимнастика в воде —
в теплой ванне, бассейне и др. Полый перечень применяемых методик – см. раздел
сайта «Как мы лечим».
Источник