Ушиб всего тела от ударной волны

Конту́зия (лат. contusio «ушиб») — особый вид общего поражения организма, который возникает при внезапном непрямом воздействии на всё тело или на его обширные участки. Чаще всего возникает от взрывной воздушной волны[1].

Характерным признаком контузии является потеря сознания (вплоть до комы). В лёгких случаях сознание утрачивается на несколько минут, в тяжёлых — на несколько дней и даже месяцев. Последствия контузии разнообразны — от временной утраты слуха, зрения, речи (с последующим частичным или полным их восстановлением) до тяжёлых нарушений психической деятельности.

После возвращения сознания отмечаются сильные головные боли, тошнота и рвота (независимо от приёма пищи), головокружения, особенно при поворотах головы, амнезия, нарушения слуха и речи. Наиболее резкие нарушения слуха, вплоть до потери его, возможны при баротравме. Последствием тяжёлой контузии являются длительно остающаяся быстрая утомляемость, плохое самочувствие, повышенная чувствительность.

Патогенез[править | править код]

Согласно определению ГОСТ Р 22.0.08-96 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Техногенные чрезвычайные ситуации. Взрывы. Термины и определения», взрыв представляет собой «процесс выделения энергии за короткий промежуток времени, связанный с мгновенным физико-химическим изменением состояния вещества, приводящим к возникновению скачка давления или ударной волны, сопровождающийся образованием сжатых газов или паров»[2]. Сразу за взрывом возникает взрывная волна. Взрывные газы вытесняют окружающий воздух в стороны, что приводит к его сжатию. Передняя граница зоны сжатия называется фронтом взрывной волны. Организм человека в непосредственной близости от места взрыва сначала попадает в область сжатого воздуха, а затем в зону разрежения, в которой давление ниже атмосферного[3]. На фронте взрывной волны происходит скачкообразное изменение давления, температуры и плотности среды. Движется взрывная волна со сверхзвуковой скоростью[4]. По мере удаления от центра взрыва она затухает и превращается в звуковую волну[5].

Характеристики и воздействие взрывной волны определяются величиной передаваемой окружающей среде энергии, а не природой взрыва[4]. Образно, ударная волна действует на поражаемую цель не как гигантский пресс, а как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладони»[3]. Все повреждения, которые возникают вследствие взрыва, делят на первичные, вторичные и третичные. Контузия является первичным взрывным повреждением. Первичные повреждения возникают вследствие непосредственного действия взрывной волны, вторичные обусловлены ранящими осколками снарядов и другими предметами, приведенными в движение вследствие взрыва, Третичные повреждения вызваны т. н. «метательным эффектом» или отбрасыванием пострадавшего взрывной воздушной волной[3].

Характерные повреждения организма человека взрывной волной включают разрывы барабанных перепонок с последующим снижением слуха и вестибулярными расстройствами. Повреждение органов грудной клетки возникает за счет их сдавления между позвоночным столбом, движущейся внутрь грудной клеткой и поднимающейся диафрагмой вследствие таранного действия органов брюшной полости на которые воздействовала ударная волна[3].

Доказано наличие кумулятивного эффекта при многократном воздействии ударных волн, который в долгосрочной перспективе приводит к нейродегенерации, повреждениям головного мозга, горла, гортани, трахеи и глаз[6]. Согласно статистике, в среднем за время учений солдаты в пешем порядке подвергаются воздействию взрывных эффектов до 5 раз на день, а артиллерийские и миномётные расчёты – от 30 до 300 раз за день[6].
По этой причине необходимо регистрировать все случаи воздействия эффектов взрывов на военнослужащих. С этой целью, например, фирма Blackbox Biometrics (США) предлагает специальные индивидуальные датчики, фиксирующие моменты воздействий и их параметры (избыточное давление, его градиент, время действия перегрузки и т. д.)[6]. В дальнейшем по всем этим данным осуществляется централизованный учёт.

Контузия головного мозга[править | править код]

Наиболее тяжело протекает контузия головного мозга, для которой характерно развитие как общих нарушений (потеря сознания, нарушение дыхания, кровообращения и др.), так и связанных с локализацией очага поражения мозговой ткани.

При расположении контузионного очага в области передней и задней центральных извилин левого полушария головного мозга возникают расстройства, параличи и нарушения чувствительности (соответственно). При ушибе левой лобной или височной долей возможно нарушение речи и пр. Контузия головного мозга может сопровождаться кровоизлиянием и сдавлением ткани мозга излившейся из мозговых сосудов кровью. Последствием контузии головного мозга в позднем периоде могут быть эпилептиформные припадки.

Симптомы контузии напоминают в основном симптомы при сотрясении и ушибе мозга. При этом виде поражения часто наблюдаются кровотечения из ушей и носа, отмечается глухонемота. Обычно это расстройство обратимо, но время обратимости бывает различным.

При воздушной контузии, так же как и при сотрясении головного мозга, часто возникают острые или затяжные психические расстройства, головокружения, головные боли, раздражительность, несдержанность. Иногда на долгое время остаются вегетативные расстройства: повышенная потливость, сердцебиение, сонливость, синюшность кистей рук, приливы к голове и т. д.

Контузия глаз[править | править код]

Контузии глазного яблока принято разделять на прямые (удар по глазному яблоку крупным предметом, например кулаком, мячом или щепкой при колке дров) и непрямые (например, сотрясение туловища при падении).

В зависимости от силы и направления прямого удара, а также массы и скорости травмирующего объекта развиваются изменения от небольшого кровоизлияния в толщу век до тяжелейших повреждений, вплоть до разрыва и даже разрушения глазного яблока.

Сильный прямой удар по области глаза приводит к кратковременному смещению всех структур назад. Но поскольку глазное яблоко — замкнутая структура, заполненная несжимаемым жидким содержимым, данное смещение неминуемо вызывает столь же резкое растяжение фиброзной капсулы глаза вширь.

Даже незначительные механические воздействия на глаз воздушными ударными волнами имеют кумулятивный эффект, который со временем приводит к повреждениям сетчатки и оптического нерва[6].

Лечение[править | править код]

Пострадавшие нуждаются в полном покое, экстренной медицинской помощи и срочной госпитализации. В дальнейшем при стойких нарушениях движений (парезы, параличи) проводится лечебная физкультура, при нарушении речи — логопедические занятия и другие специальные лечебные мероприятия.

В остром периоде после травм и контузий головного мозга пострадавшим показан холод на голову, полный покой. Больного необходимо уложить на бок (при рвоте рвотные массы могут попасть в дыхательные пути). При открытой травме черепа на первом плане стоит остановка кровотечения, как внутреннего, так и наружного.

После травм и контузий больному нежелательно работать в шумных и тесных помещениях, ему противопоказана жара. Хороший эффект оказывает на больных курс хвойных ванн или ванн с применением корня валерианы, корня пиона, травы мелиссы, хмеля.

Примечания[править | править код]

Взрывная травма

Взрывная травма возникает в результате случайного или преднамеренного взрыва. Преднамеренными являются взрывы пиротехнических, промышленных и военных взрывчатых веществ, ядерные, электрические взрывы. Случайными считаются взрывы емкостей под высоким давлением, с перегретой жидкостью, веществами, подвергающимися неконтролируемым химическим реакциям. Повреждающее воздействие обусловлено следующими факторами:

• Продукты детонации. Частицы взрывчатых веществ, копоть, раскаленные газы оказывают термическое, химическое и механическое воздействие. Отмечаются обширные поражения мягких тканей с ушибами, разрывами, расслоением, размозжением, внутрикожными кровоизлияниями.
• Пламя взрыва. На открытом пространстве ожоги поверхностные или отсутствуют. В помещениях могут наблюдаться обширные ожоги, сочетающиеся с токсическим воздействием взрывных газов. Уникальной особенностью взрывной травмы является «вбивание» оксида углерода в ткани с быстрым повышением его уровня в крови и образованием карбоксигемоглобина.
• Ударная волна. Поражение связано с неоднократными резкими перепадами давления на фоне отражения волны от земли, стен, перегородок, других поверхностей. Переход ударной волны из воздушной среды в жидкую при воздействии на внутренние органы приводит к повышению ее скорости, развитию тяжелых травм.
• Вторичные и третичные повреждения. Механические травмы становятся следствием ранений обломками различных преград, окружающими предметами, фрагментами одежды и зданий, падения на землю. Возгорания одежды, предметов, конструкций вызывают ожоги.

Возможны отравления продуктами взрывчатых веществ или ядовитыми промышленными соединениями. У людей, пострадавших от ядерного взрыва, наблюдаются лучевые поражения. Из-за импульсного шума возникают акустические травмы.

Сочетание механических, термических и химических повреждений, различия в составе взрывчатых веществ, дистанции и внешних условиях обуславливают значительный полиморфизм взрывной травмы. Одностороннее расположение наружных поражений связано с направленным действием травмирующих факторов. Преобладание закрытых повреждений внутренних органов объясняется увеличением силы взрывной волны после перехода в жидкую среду.

Большое количество отрывов и открытых переломов вызвано грубым массивным механическим воздействием. Возможно не только разрушение частей тела, но и их внедрение в другие части тела. Из-за относительно небольшой скорости вторичных снарядов у пациентов преобладают слепые и касательные осколочные раны. При пребывании близко к эпицентру взрыва часто отмечается обезображивание. По мере удаления от эпицентра повреждения становятся менее тяжелыми и менее разнообразными.

Пациент зачастую неадекватен, с трудом выходит на контакт. Это объясняется не только тяжестью физических повреждений, но и реактивным психозом, который нередко наблюдается на фоне запредельного стресса, особенно при массовых поражениях. Возможны ступор, психомоторное возбуждение, подавленность, подозрительность, необычные истерические реакции. Из-за психических затруднений опрос больного сопряжен со значительными затруднениями, поэтому на первый план выходят данные объективного обследования.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид пострадавшего: кожа и одежда покрыты копотью, волосы часто опалены, одежда порвана, обожжена. На открытых частях тела видны ожоги, ссадины, следы от осколочных ранений. После раздевания обнаруживаются обширные ушибы, осаднения, гематомы, кровоизлияния, которые порой повторяют форму складок одежды. Возможны множественные осколочные раны, нередко – слепые.

Повреждения внутренних органов

При травме грудной клетки дыхание учащенное, поверхностное. Переломы ребер сопровождаются резкой болезненностью, крепитацией, патологической подвижностью, отеком, кровоподтеками в месте повреждения. Выраженная одышка, отсутствие дыхательных шумов при аускультации свидетельствуют о разрыве легкого. При падении АД, тахикардии, притуплении перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки возможен гемоторакс.

При повреждении почек наблюдается болезненность в поясничной области, гематурия. Травмы брюшной полости проявляются слабостью, тахикардией, гипотонией, болями в животе, напряжением мышц живота, притуплением звука при перкуссии боковых отделов. При интенсивном внутреннем кровотечении развивается геморрагический шок.

Травмы конечностей

Для взрывной травмы типичны отрывы, открытые переломы конечностей. Отрыв конечности может быть полным или частичным, нередко сопровождается раздавливанием и размозжением сегмента. При переломах часто наблюдается грубое смещение. Возможны оскольчатые, множественные переломы. Раны рваные, обильно загрязненные, с инородными телами в виде осколков и вторичных снарядов. Может наблюдаться обильное кровотечение.

Ожоги

Тяжелые обширные ожоги часто возникают при взрыве в замкнутом пространстве. При ожогах 1 степени кожа гиперемирована. Ожоги 2 и 3 степени характеризуются резкой болью, образованием пузырей, ожоги 4 степени – формированием зон некроза. Ожоги кожи могут сочетаться с ожогами дыхательных путей, сопровождаться ожоговым шоком, который проявляется жаждой, мышечной дрожью, спутанностью сознания, ознобом, тахикардией, уменьшением количества мочи.

Другие травмы

Черепно-мозговые травмы возникают при ударе головой во время падения. Чаще наблюдаются сотрясения мозга. Распространенность и тяжесть ЧМТ резко увеличиваются при обрушении конструкций в закрытых помещениях. Возможны тяжелые переломы, ушибы, внутримозговые гематомы. Повреждения глаз включают ожоги, кровоизлияния, разрывы сетчатки, радужки, сосудов, зрительного нерва, травмы хрусталика, размозжение глаза. Акустические поражения при воздействии импульсного шума проявляются разрывами барабанной перепонки, повреждениями внутреннего уха, потерей сознания.

Диагноз устанавливается травматологом-ортопедом. При подозрении на наличие травмы внутренних органов к обследованию привлекают хирурга. Объем диагностических мероприятий определяется тяжестью состояния пострадавшего. Пациентам, находящимся в шоковом состоянии, назначают только жизненно важные процедуры. В ходе первичного обследования чаще применяют следующие методы:

• Рентгенография. Доступная базовая методика, которая позволяет диагностировать переломы костей черепа, туловища и конечностей, подтвердить наличие гемо- или пневмоторакса при травмах грудной клетки.
• Лапароскопия. Проводится при симптомах повреждения органов брюшной полости. Дает возможность подтвердить факт внутреннего кровотечения, разрывов полых органов. Иногда в ходе визуального исследования печени, селезенки, других органов удается локализовать источник кровопотери.
• ЭХО-ЭГ. Выполняется всем больным с подозрением на ЧМТ для оценки внутричерепного давления, обнаружения смещения структур головного мозга, свидетельствующего о наличии объемного процесса (гематомы).
• Лабораторные исследования. Сразу при поступлении пациентам делают анализы крови и мочи для выявления острой кровопотери и гематурии. Исследования повторяют в динамике, контролируют количество выделяемой мочи.

После нормализации состояния назначают расширенное обследование, которое может включать сонографию, КТ, МРТ, нейрофизиологические исследования, другие диагностические процедуры. При необходимости к диагностике привлекаются комбустиологи, окулисты, отоларингологи, другие специалисты.

Помощь на догоспитальном этапе

Объем и направления медицинской помощи до госпитализации определяются особенностями повреждений. Массовость поражения при взрывной травме обуславливает необходимость проведения максимально возможного комплекса лечебных мероприятий на месте. С учетом характера травмы сотрудники СМП выполняют следующие процедуры:

• При повреждении внутренних органов. В случае внутреннего кровотечения осуществляется стабилизация гемодинамики путем инфузионной терапии с применением коллоидных и кристаллоидных растворов, первоочередная доставка в стационар с предварительным оповещением. При напряженном пневмотораксе показано немедленное дренирование толстой иглой.
• При травмах конечностей. При отрывах, открытых переломах, ранах, сопровождающихся обильным кровотечением, накладывают жгут. В остальных случаях выполняют перевязку. Конечность фиксируют, проводят инфузии растворов, обезболивание для борьбы с травматическим шоком.
• При ожогах. Объем инфузии рассчитывают по специальной формуле с учетом площади ожога и веса пострадавшего. Переливают только кристаллоидные растворы. Вводят наркотические анальгетики.

Больным с ЧМТ может потребоваться перевод на ИВЛ. При поражениях глаз накладывают бинокулярную повязку. Отравление токсическими газами является показанием для ингаляций кислорода. При психозах вводят успокоительные средства.

Консервативная терапия

Первоочередной задачей при поступлении больного в приемный покой является борьба с шоком. Лечебные мероприятия выполняются реаниматологами-анестезиологами одновременно с проведением диагностических процедур, продолжаются в ходе хирургических вмешательств. На начальном этапе осуществляют переливание коллоидных и солевых растворов. После определения резуса и группы крови инфузионную терапию дополняют переливаниями крови и кровезаменителей.

Для обеспечения дыхательной функции проводят ИВЛ, интубацию трахеи или оксигенотерапию. Вводят обезболивающие средства. В мочевой пузырь устанавливают катетер для оценки количества выделяемой мочи. В остальном консервативная терапия у пациентов с взрывной травмой, как правило, имеет вспомогательное значение, производится параллельно с хирургическими мероприятиями или после их завершения. Включает:

• специальный режим;
• иммобилизацию переломов;
• антибиотикотерапию;
• перевязки.

Осуществляют необходимый уход, назначают дыхательную гимнастику и специальный массаж для профилактики осложнений. После улучшения состояния применяют физиотерапевтические процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов требуются хирургические вмешательства. При поступлении выполняются следующие операции:

• ПХО ран, открытых переломов;
• формирование культи при отрыве конечностей;
• лапаротомия при травме живота;
• ушивание ран печени и селезенки, спленэктомия;
• ушивание травматического разрыва диафрагмы;
• дренирование плевральной полости;
• удаление вдавленных переломов костей черепа;
• операции при внутричерепных гематомах;
• удаление инородных тел из орбиты, энуклеация глазного яблока.

В последующем больным с ожогами могут потребоваться иссечение некрозов и пластика для закрытия ожоговых поверхностей. Пациентам с переломами по показаниям осуществляют открытый остеосинтез. При наличии грубых рубцов производят пластические вмешательства.