Ушиб желчного пузыря человека
Повреждения жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков из-за анатомических особенностей редко возникают даже при тяжёлых закрытых повреждениях органов брюшной полости. По литературным данным, при абдоминальной травме повреждение жёлчного пузыря наблюдают в 2%, внепечёночных жёлчных путей – в 1% случаев. Изолированное повреждение жёлчного пузыря и жёлчных протоков встречается в три раза реже.
Повреждение жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков часто бывает сочетанным. Внепечёночные жёлчные протоки, прежде всего общий, повреждаются при прямом сильном ударе снизу вверх в область правого подреберья. При нарушениях целостности желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря в свободную брюшную полость поступает жёлчь, развивается жёлчный перитонит, требующий своевременной операции. Опасность возрастает при наличии в желчевыводящих путях инфекции (холецистит, холангит).
Клинические проявления, диагностика
Симптомы разрыва внепечёночных желчевыводящих путей могут быть не выявлены при одновременном повреждении других органов брюшной полости. При разрыве печени превалируют признаки тяжёлой кровопотери, а при разрыве полого органа – перитонита. Распознавание изолированных закрытых повреждений жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков в первые часы после травмы весьма затруднительно, так как в ранний период нет симптомов, характерных именно для этого вида травмы.
Для повреждения жёлчного пузыря характерна определённая симптоматика: боль, локализующаяся вначале в правом подреберье, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение её подвижности, грудной тип дыхания, положительные симптомы Ортнера и Щёткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука над правым боковым каналом, по которому распространяется излившаяся жёлчь. При всех видах повреждений желчевыводящей системы в ближайшие сутки развивается жёлчный перитонит. При неполном разрыве жёлчных протоков, когда часть жёлчи всё же попадает в двенадцатиперстную кишку, перитонит развивается медленнее.
Ранняя диагностика закрытых повреждений возможна при использовании инструментальных методов исследования. При УЗИ в момент поступления при закрытой травме живота эхографические признаки травмы жёлчного пузыря минимальны, их выявляют при динамическом исследовании. При отрыве жёлчного пузыря обнаруживают свободную жидкость под печенью, жёлчный пузырь может не дифференцироваться. Наличие жидкости в брюшной полости требует уточнения её характера. В данном случае показан лапароцентез. Более точный способ диагностики – видеолапароскопия. Жёлчное окрашивание выпота подтверждает травму жёлчного пузыря.
Диагностику повреждений жёлчного пузыря при открытых повреждениях живота выполняют в ходе интраоперационной ревизии. При обнаружении жёлчи в брюшной полости во время лапаротомии необходима тщательная ревизия печени, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря, жёлчных протоков с применением интраоперационной холангиографии.
Лечение
Лечение открытых и закрытых повреждений жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков оперативное. Характер вмешательства зависит от патологии, выявленной во время ревизии органов брюшной полости. При разрыве стенки жёлчного пузыря, обширных интрамуральных гематомах и отрыве его от ложа показана холецистэктомия. Лишь при небольших ранениях жёлчного пузыря в области дна допустимо формирование холецистостомы, однако существует опасность не диагностировать повреждение задней стенки в области ложа, которое может сопутствовать травме печени в этой области. Оперативные вмешательства любого объёма заканчивают дренированием брюшной полости.
При повреждениях внепечёночных жёлчных протоков решающие факторы в определении тактики и объёма оперативного вмешательства – локализация и степень повреждения, а также общее состояние больного. При неполном (касательном) повреждении жёлчного протока оптимально первичное ушивание повреждения с применением Т-образного дренажа.
При полном пересечении или отрыве внепечёночных жёлчных путей операцией выбора становится билиодигестивный анастомоз на выключенной кишечной петле по Ру. При тяжёлом и нестабильном состоянии пострадавшего показано двухэтапное вмешательство – наружное дренирование жёлчного дерева с последующей восстановительной операцией (билиодигестивный анастомоз) через 3-5 дней.
Метод выбора при обнаружении комбинированных повреждений (повреждение внепеченочных жёлчных протоков, двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы) при условии стабильного состояния пострадавшего – панкреатодуоденальная резекция. В других случаях – адекватное наружное дренирование жёлчных протоков, дренирование парадуоденальной зоны, парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки и обязательная назоинтестинальная интубация.
А.С. Ермолов
Источник
Травмы портальной триады, внепеченочных желчных путей. Диагностика
Повреждения внепеченочных желчных путей и портальной триады составляют всего примерно 0,07-0,21% всех госпитализаций в травматологические центры первого уровня. Хотя эти повреждения редки, их диагностика и лечение оказываются трудными. Технические проблемы, включая продолжающееся кровотечение, повреждения прилежащих органов и маленький калибр протоков, могут оказаться неразрешимыми.
Своевременная диагностика и лечение могут оказать влияние на выживание у пациентов с этими тяжелыми повреждениями. В статье из Сиэтла 38% травм были результатом тупых механизмов, что сходно с 31%, о котором сообщалось в многоцентровом исследовании 1995 г. Травмы этой области сопровождаются 50% смертностью, причем наиболее сложными являются повреждения сосудов (воротной вены и печеночной артерии).
При оценке одновременного повреждения воротной вены и печеночной артерии смертность достигает 99%. Очевидно, что лечение этих повреждений представляет значительные трудности. Большая часть оружия, находящегося в частном владении, теперь имеет большой калибр и среднюю или высокую скорость пули. Это оружие обычно не дает простых одиночных повреждений. Напротив, наиболее часто происходят множественные ранения печени, ворот, полой вены и окружающих внутренностей. Ранения портальной триады не только трудно лечить, но конкретное повреждение не удается выявить до операции, поэтому определяющим является решение во время операции.
Типы повреждений и диагностика травм портальной триады
Травмы желчного пузыря. Ранения желчного пузыря составляют до 66% травм внепеченочных желчных путей. Повреждение может быть следствием тупого или проникающего механизма. Закрытая травма часто включает полный или частичный отрыв, ушиб или перфорацию. Проникающее ранение может затрагивать пузырь вцелом, от его тела до пузырного протока. Обзор 1995 г. предупреждает, что 100% из 22 случаев закрытых повреждений желчного пузыря были связаны с другой травмой живота; однако об этом сообщают не все, встречаются также изолированные травмы желчного пузыря.
Поэтому при картине изолированного повреждения желчного пузыря, хирург должен тщательно исключить другие травмы живота. Пациенты с травмой могут также получать повреждение желчного пузыря при значительной контузии. Кровь в желчном пузыре может вызвать стаз и блокаду пузырного протока, что может проявиться как острый холецистит.
Повреждения желчного пузыря можно оценить с помощью КТ. Обнаружение нечетких контуров стенки, спадения просвета или внутрипросветного кровотечения вызывает сильные подозрения на закрытую травму желчного пузыря. Также может развиться желчный перитонит и боль в правом верхнем квадранте. Информативность УЗИ при травме желчного пузыря формально не оценивалось, но очевидно можно извлечь полезную информацию об этом повреждении. При всей полезности этих диагностических методов все-таки диагноз травмы желчного пузыря наиболее часто подтверждается при лапаротомии.
Травмы воротной вены. Среди пациентов с повреждением воротной вены очень высока смертность. Большинство смертельных исходов вызывается обескровливающим кровотечением, даже до попыток лечения. Из 99 пациентов с повреждением структур портальной триады, описанных в многоцентровом исследовании 1995 г., у 55% была травма воротной вены. Повреждение наиболее часто располагалось в печеночно-двенадцатиперстной связке. При повреждении воротной вены риск повреждения других крупных сосудов составляет 70%.
Большинство пациентов со значительным повреждением воротной вены находятся в состоянии геморрагического шока. В таких случаях, очевидно, требуется экстренная лапаротомия. Однако некоторые пациенты с небольшими повреждениями короткой вены могут ответить на первичные противошоковые мероприятия. При КТ может быть выявлено скопление жидкости в воротах печени или повреждение печени, указывающие на вовлечение портальных структур.
Травмы печеночной артерии. Тупое повреждение печеночной артерии в воротах печени бывает очень редко из-за мышечного слоя ее стенки и извитого хода от чревного ствола, обеспечивающих большую прочность и гибкость. Закрытые травмы гораздо чаще бывают около паренхимы. Напротив, проникающие ранения ворот печени иногда вовлекают печеночную артерию и обычно вызывают сопутствующие повреждения поблизости.
Большинство пациентов с травмой печеночной артерии доставляются в тяжелом шоке и экстренно берутся в операционную. Однако бывают и поздние проявления с псевдоаневризмой, тромбозом или артериовенозным свищом, которые видны при ангиографии или КТ.
Травмы желчного протока. Желчный проток наиболее часто вовлекается при проникающих ранениях. Закрытые повреждения протока наиболее вероятно происходят там, где желчный проток фиксирован к окружающим структурам, например, в панкреатодуоденальном соединении. В многоцентровом исследовании было обнаружено, что закрытые повреждения были преимущественно полными отрывами, тогда как проникающие ранения были частичными в 75% случаев.
Повреждения внепеченочных желчных протоков обнаруживаются в двух определенных случаях: во-первых, во время лапаротомии у пациента с шоком и другими тяжелыми травмами печени, сосудов, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; во-вторых, позднее, часто от 24 часов и до шести недель после первоначального повреждения. У пациентов с поздним проявлением может быть желтуха, вздутие живота и боль, непереносимость энтерального питания, лихорадка, прогрессирующий дефицит оснований вследствие желчного асцита или инфекции.
Обследование стабильного пациента в остром состоянии с помощью КТ или УЗИ не дифференцирует гемоперитонеум в животе от желчеистечения. Могут быть выявлены некоторые признаки отека головки поджелудочной железы, утолщения двенадцатиперстной кишки или отека ворот, но эти данные неспецифичны. При наличии во время операции желчного прокрашивания без очевидного повреждения, может помочь холангиография через желчный пузырь. ДЛБП также не показал специфичности при повреждении желчных путей, так как желчь может выделяться при травме двенадцатиперстной, тонкой кишки и печени.
Небольшое количество желчи может также маскироваться наличием крови в брюшной полости при ПЛБП. Поздние случаи повреждения желчных протоков невозможно распознать, пока симптомы не станут очевидными. В это время для обнаружения скоплений желчи и локализации повреждения можно использовать КТ, УЗИ или ЭРХ.
– Также рекомендуем “Лечение повреждений портальной триады – травм желчного пузыря. Принципы”
Оглавление темы “Травма печени”:
- Оперативное лечение травмы печени. Тактика
- Тампонирование раны печени. Техника
- Ушивание раны печени, дигитоклазия. Техника
- Фибриновые герметики при ранах печени. Применение
- Резекция печени, перевязка печеночной артерии при травмах. Техника
- Восстановление печеночных вен при травмах. Техника
- Тампонада, печеночные дренажи при травме печени. Техника
- Кровотечение, билемия, желчные свищи после травмы печени. Техника
- Травмы портальной триады, внепеченочных желчных путей. Диагностика
- Лечение повреждений портальной триады – травм желчного пузыря. Принципы
Источник
Сильные боли в правом подреберье, высокая температура тела, в особенности после приёма калорийной (жирной, острой жаренной, копчёной пищи), постоянная слабость и другие схожие симптомы могут свидетельствовать как об остром протекании воспалительного заболевания гепатобиллиарной системы (холецистит, холангит), так и о разрыве стенок желчного пузыря.
Данная патология может привести к летальному исходу вследствие заражения крови, перитонита. Если вовремя обратиться к врачу – курс лечения и последующее восстановление занимают не более 3 недель.
В случае промедления – полгода и дольше с дальнейшим ограничением функциональности гепатобилиарной системы. Чтобы вовремя распознать патологию, необходимо знать характерную её симптоматику.
Краткая характеристика
Разрыв или перфорация желчного пузыря – сквозное повреждение его стенки с последующим проникновением желчи в кишечник и или брюшную полость.
Различают 3 формы патологии.
| Острая | Заброс большого количества желчи в брюшную полость; ярко выраженная симптоматика; перетонит как основное осложнение. |
| Подострая | Волнообразное проявление симптомов; желчь попадает в брюшную полость неодинаковыми небольшими порциями; основное осложнение – заражение крови. |
| Хроническая | Желчь попадает в ЖКТ через свищ; в желчный пузырь – бактерии и грибки; постоянное обострение симптоматики, носит острый или нарастающий характер; осложнения – обширные воспаления, нагноения, некрозы, цирроз печени. |
Общие симптомы
Есть симптомы, проявляющиеся независимо от формы патологии.
- Тошнота.
- Боли в районе печени.
- Изменения цвета кожи.
- Повышение температуры.
Интенсивность симптоматики зависит от величины разрыва и консистенции желчи (чем выше кислотность желчи, тем чётче симптоматика при соответственной форме протекания).
Отличительная черта от патологий печени, воспаления желчного пузыря – симптоматика усиливается при употреблении мёда. От гепатитов – боль, нестабильная дёргающая, может быть тремор конечностей.
Симптоматика по формам протекания
Существуют характерные симптомы для каждой формы патологии.
| Острая |
|
| Подострая |
|
| Хроническая |
|
Симптоматика острой формы проявляется до 1,5 часа. Характер симптоматики медленно спадающий – разъедание нервных окончаний в месте повреждения.
Хроническая – проявления провоцируются: попаданием патогенной микрофлоры с ЖКТ, поднятием тяжестей, приёмом тяжёлой пищи, повышением кислотности желчи.
Смотрите в видео симптомы, на которые стоит обращать внимание:
Причины
Основная причина – движение остроугольных камней. Другие:
- Травмы: удары – резкий выброс желчи – значительные размеры разрыва; интенсивные или одномоментные непривычные физические нагрузки – жар, жжение на участке разрыва, как правило, продольный разрыв правильной формы; врождённые патологии – незначительные физические нагрузки. Ношение туго затянутого пояса, частые наклоны.
- Длительные воспалительные процессы – если есть рубцы или локальное истончение стенок.
- Повышенная кислотность желчи – множественные микротрещины с последующей перфорацией.
- Аутоиммунные заболевания – постепенное истончение стенок – повышение температуры без иных дискомфортных ощущений.
- Как следствие неквалифицированного проведения операции на брюшной полости.
- Злоупотребление травяными отварами для похудения – истончение стенок по всему желчному пузырю – острая форма – как правило, летальный исход.
- Иммунные заболевания и или приём препаратов, или народных средств, вымывающих из организма макроэлементы, разрушающих белки, в том числе и алкоголь.
Симптоматика разрыва или перфорации желчного отличается от холецистита и холангита по следующим признакам.
- Интенсивность болевых ощущений зависит от приёма пищи и жидкости.
- Боль, однородная по всей брюшной полости, а при воспалительных заболеваниях гепатобилиарной системы – простреливает в живот, правое плечо.
- Жжение мягких тканей по всему животу.
- Температура повышается одномоментно и практически не сбивается, кроме НВП.
Диагностика
Хроническая форма определяется по результатам общего анализа крови – показатель ядерных палочек выше 25 – верный признак свища; затем проводится УЗИ согласно жалобам пациента.
Жалобы на боли в правом подреберье и тошноту с СОЭ 20 и выше и лейкоцитами выше 18 – повод сделать УЗИ.
Высокие СОЭ и лейкоциты ниже 5 – острая стадия иммунного заболевания, а в сочетании с жалобами на характерную симптоматику – подострая стадия с протеканием сепсиса.
Для определения патологии инструментальными методами достаточно УЗИ – размер разрыва и или множественность перфорации.
Биохимический анализ крови нужен для определения осложнений.
При пальпации – резкая боль отдаёт в почки и печень – непроизвольная задержка дыхания.
Лечение
Лечение проводится в 4 этапа.
- Подготовка к хирургическому вмешательству.
- Проведение операции по удалению желчного пузыря или ушиванию повреждённого участка.
- Устранение воспалений или нагноений в процессе выброса или самопроизвольной циркуляции желчи.
- Лечение осложнений или восстановление.
Ушивание желчного целесообразно проводить только при перфорации. В остальных случаях – холецистэктомия.
Воспаление снимать глюкокортикостероидами. Исключения – аллергия, аутоиммунное заболевание. В последнем случае нестероидные противовоспалительные и иммунодепрессанты.
При перитоните, сепсисе лечение проводится инфузиями, зависимо от возбудителя. Эффективнее – цефалоспорины 2-4 поколения – гепатопротектор с высокой регенеративной способностью (лучше с расторопшей), циклофосфан.
Для восстановления не использовать витамин C, желательно исключить цитрусовые, отвары из шиповника, ягоды первые 2 недели после операции.
Прогноз
Самая низкая вероятность выживаемости на острой стадии – менее 50%, при условии немедленного обращения. Подострая форма опаснее из-за скрытой симптоматики. Сепсис крови более 3 суток менее 20% выживаемости. На хронической – менее 1% летальных исходов.
Профилактика
При возникновении дискомфорта в области печени не заниматься самолечением! Особенно это касается средств народной медицины – травы резко повышают кислотность крови и желчи. Не злоупотреблять анальгетиками и жаропонижающими на основе парацетамола и салициловой кислоты.
Хотя бы раз в год делать УЗИ брюшной полости. Не избавляться от горечи во рту сладостями – стремительное повышение кислотности желчи. Не использовать более 3 раз в неделю массаж как средство для продвижения каловых масс. Не удерживать позывы к дефекации, скопление газов.
Не прибегать к частым овощным, фруктовым диетам. Раз в день в рационе должно быть мясо. Не носить туго затянутый пояс, облегающую одежду. Не принимать контрастный душ после физических нагрузок.
Не поднимать непривычные тяжести – после поднятия оных часто и глубоко дышать. Это касается и бега на длинные дистанции и или на большой скорости без надлежащей подготовки.
Туго застёгнутый пояс попускать медленно, медленно дышать. Если есть жжение, пульсация – остановиться до исчезновения оных чувств.
Пройдите тест на риск развития желчнокаменной болезни!
Заключение
- Разрыв желчного пузыря часто приводит к летальному исходу.
- Основная причина – камни в желчном пузыре, также патология возникает вследствие травм и повышения кислотности желчи.
- Отличительная черта симптоматики – стабильная сильная боль в животе, усиливающаяся после приёма пищи и жидкости.
Лечение состоит из 4 этапов; хирургическое вмешательство – основной метод.
Комментарии для сайта Cackle
Источник