Внутрисуставные переломы костей конечностей

Поделиться с друзьями

Внутрисуставной перелом – это перелом, линия излома которого полностью либо частично располагается в полости сустава. Требует особого подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Отличительными особенностями таких переломов являются вовлечение в патологический процесс не только поврежденной кости, но и всего сустава, возможное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, а также высокая вероятность развития контрактур и тугоподвижности в отдаленном периоде. Отличительными признаками является отек, боль и гемартроз, возможна крепитация. Диагноз выставляется на основании симптомов и рентгенографической картины, иногда требуется КТ и МРТ сустава. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Внутрисуставной перелом – повреждение кости внутри суставной капсулы. Это сложная травма, требующая повышенного внимания со стороны травматолога-ортопеда и особого подхода к лечению, поскольку объем движений зависит от того, насколько точно были восстановлены суставные поверхности. Может возникать в области любых суставов, как крупных, так и мелких. Наибольшее клиническое значение в силу возможных отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей.

Внутрисуставной перелом

Причины

Причиной может стать как бытовая или спортивная травма (падение, скручивание конечности, непрямое воздействие или прямой удар), так и автодорожное происшествие, падение с высоты, стихийное бедствие или производственная травма. Во всех случаях, за исключением бытовой и спортивной травмы, существует высокая вероятность сочетанных или комбинированных повреждений. Внутрисуставные переломы могут сочетаться с другими переломами костей конечностей, тупой травмой живота, черепно-мозговой травмой, переломами таза, травмой мочеполовых органов и повреждениями грудной клетки.

Переломы шейки и головки плечевой кости, как правило, возникают у пожилых людей и являются следствием падения на отведенную руку, плечо или локоть. Повреждения локтевого сустава могут наблюдаться в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Причиной обычно становится падение на выпрямленную руку или согнутый локоть. Переломы в лучезапястном суставе также могут возникать у людей всех возрастов, однако, подавляющая часть пациентов – дети или пожилые люди. Типичный механизм травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.

Переломы шейки и головки бедра характерны для людей пожилого возраста и являются результатом падения. Повреждения коленного сустава чаще встречаются у спортсменов и людей трудоспособного возраста, механизм травмы может быть различным, от падения на колено до подворачивания и прямого удара. Переломы лодыжек наблюдаются у пациентов всех возрастов и обычно возникают при подворачивании ноги.

Патанатомия

Сустав состоит из двух или более подходящих друг другу по форме концов костей, которые соединяются между собой посредством капсулы и связок. Капсула образует полость, изолированную от других анатомических образований. Внутри и снаружи капсулы располагаются связки, которые удерживают кости, не позволяя им слишком сильно смещаться. Концы костей покрыты гладким хрящом, благодаря которому кости могут беспрепятственно скользить друг относительно друга. Внутри сустава содержится небольшое количество жидкости – смазки, облегчающей скольжение и доставляющей питательные вещества к хрящевой ткани. Все анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир.

При внутрисуставных переломах патологический процесс распространяется на все или почти на все структуры. Наряду с костью нарушается целостность суставного хряща. Кровь из отломков изливается в полость сустава, возникает гемартроз. Капсула растягивается и воспаляется. Кроме того, капсула и связки могут разрываться непосредственно в момент травмирующего воздействия или повреждаться костными фрагментами. Из-за действия травмирующей силы и тяги мышц отломки кости смещаются и становятся неконгруэнтными (несовпадающими, не подходящими друг к другу по форме). Если форму суставных концов не восстановить или восстановить недостаточно точно, в последующем это приведет к ограничению движений. Кроме того, недостаточная гладкость суставных поверхностей в сочетании с последствиями повреждений других структур может стать причиной развития артроза.

Любой внутрисуставной перелом требует серьезного подхода к лечению. Однако в силу широкой распространенности и тяжести возможных последствий наибольшее клиническое значение имеют переломы в области крупных суставов: локтевого, коленного, тазобедренного и голеностопного. Тяжесть переломов локтевого сустава обусловлена его сложной конфигурацией, большим количеством типичных внутрисуставных повреждений, в число которых входят как обычные переломы (чрезмыщелковые переломы, перелом локтевого отростка, перелом головки луча), так и переломовывихи (перелом Монтеджа, перелом Монтеня), а также трудностями при репозиции и удержании отломков.

Среди скелетных повреждений тазобедренного сустава особую опасность представляют переломы шейки и головки бедра – эта область плохо кровоснабжается, поэтому отломки не срастаются, а лишь «схватываются» между собой рубцовой тканью. Тяжесть переломов в области коленного и голеностопного суставов объясняется их сложной конфигурацией и важностью полного функционального восстановления этих сегментов. Внутрисуставные переломы в области плечевого и лучезапястного сустава, как правило, более просты в репозиции и реже заканчиваются формированием контрактур. Тем не менее, в ряде случаев, особенно при большом количестве отломков и значительном смещении костных фрагментов, подобные повреждения также могут представлять трудности в лечении и реабилитации.

Симптомы внутрисуставного перелома

Как и при других переломах, при таких повреждениях возникает интенсивная боль, отек и нарушение функции конечности. Подвижность отломков выявляется не всегда, что может быть обусловлено как особенностями травмы, так и недоступностью внутрисуставных структур (например, межмыщелкового возвышения при переломе большеберцовой кости) для непосредственного исследования. Помимо общих признаков для внутрисуставных переломов характерна деформация сустава и нарушение взаимоотношений между костными выступами (опознавательными точками). При переломах в области крупных суставов определяется гемартроз. Выраженность каждого из перечисленных симптомов может варьироваться и зависит от типа и локализации повреждения, степени смещения костных фрагментов, тяжести и многих других факторов.

Диагностика

Диагноз внутрисуставной перелом выставляется на основании клинических и рентгенологических признаков. Для уточнения плоскости излома и положения отломков, наряду со снимками в стандартных проекциях, нередко выполняют рентгенограммы в специальных укладках и тангенциальных проекциях. При необходимости пациента направляют на КТ сустава, МРТ сустава и артроскопию.

КТ коленных суставов. Внутрисуставной перелом латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости

Лечение внутрисуставного перелома

В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии и ортопедии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. При переломах коленного сустава на начальном этапе выполняют одну или несколько пункций. При повреждениях других суставов пункции обычно не требуются. Гипсовую повязку чаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. Предпочтение обычно отдается оперативным методикам, поскольку они позволяют рано возобновить движения и избежать развития иммобилизационных (фиксационных) контрактур.

В связи с многообразием внутрисуставных переломов метод лечения всегда выбирается с учетом конкретной патологии. В период реабилитации пациента обязательно направляют на ЛФК и физиотерапию. Показания к массажу определяют индивидуально, поскольку в некоторых случаях, особенно у детей, этот метод лечения может спровоцировать образование избыточной костной мозоли.

Источник

Внутрисуставные переломы

Для этих переломов характерно разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность.

При этом возникают боль, нарушение функций, крепитация, изменение симметрии внешних ориентиров суставов, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных переломов — гемартроз — кровоизлияние в полость сустава, при котором происходит увеличение размеров сустава, сглаженность его контуров, зыбление. При пункции сустава получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате отмечают капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом. При внутрисуставных переломах со смещением происходит нарушение симметрии внешних ориентиров. Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопроводимости кости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков.

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей па участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе-наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.

Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.

Лечение. Внутрисуставной перелом – прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.

Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.

Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.

Ранние движения в суставе – залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.

Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.

Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).

Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.

Источник

Нарушение целостности кости требует незамедлительных мер для получения квалифицированной помощь. В случае внутрисуставных переломов риски значительно растут, так как в процесс вовлечены суставные структуры. Существует масса рисков, возникающих в подобных случаях, которые грозят опасными последствиями. Сюда относят частичное нарушение подвижности в суставе, развитие воспалительного процесса и полная обездвиженность. Своевременная медицинская помощь поможет избежать подобных осложнений. Как распознать внутрисуставные переломы, какую помощь до обращения к медикам оказать пострадавшему и что ждет больного в условиях стационара и во время реабилитации – ответы на волнующие вопросы находятся в представленной вашему вниманию статье. Внутрисуставной перелом

Общие сведения

Внутрисуставный перелом характеризуется несколькими особенностями. Прежде всего, это повреждение кости, которое располагается внутри суставной полости частично или полностью. Особенность, отличающая подобную травму от простого перелома, делает его опаснее в плане будущей реабилитации и возвращения к привычному образу жизни. Перелом кости повреждает суставные структуры, что грозит следующими последствиями:

Нарушение целостности сустава;
Гемартроз (кровоизлияние в полость сустава при повреждении близлежащих костей или самого сустава);
Крепитация (данным термином обозначается хруст при попытке совершить движение);
Вывихи и подвывихи и другие.

Общие сведения

Внимание! Стоит отметить, что внутрисуставные переломы в районе крупных суставов характеризуются максимальной опасностью для пострадавшего и требуют пристального внимания профильных специалистов.

Мкб 10

Код травмы по медицинской классификации болезней выставляется на основе поврежденных структур. В зависимости от локализации травмированной кости и сустава, медики приписывают свой код по мкб 10. Например, переломы костей кисти, запястного канала и предплечья закодированы как S 62 и S52 соответственно. Внутрисуставные переломы локализуются в концах кости, где та сочленяется с другой костью, соответственно перелом верхних и нижних концов лучевой и локтевой кости можно назвать внутрисуставными (коды S52.0-52.1 и S52.5-52.6). Переломы голеностопа и стопы кодируются как S90-99. Одного конкретного кода подобного повреждения не существует и ставится в медицинскую карту больного в индивидуальном порядке.

Причины

Существует масса травмирующих факторов, способных повлечь за собой подобные травмы. Чаще всего это автомобильные катастрофы и падения с высоты. Сила механического воздействия травмирует и мягкие ткани, и кости в различных местах. При падении на выпрямленную конечность риск получить перелом сустава резко возрастает. Это связано с анатомией опорно-двигательного аппарата, максимальный упор при ударе приходится как раз на тело и концы кости, что вызывает вывихи, подвывихи и нарушение целостности суставной ткани. Кроме падений с высоты и автомобильных аварий существует еще масса причин внутрисуставных повреждений кости:

Тяжелая атлетика, где, либо не соблюдаются основные правила безопасности, либо спортсмен берет веса не по своему уровню подготовки.
Бытовые травмы, связанные с повседневными рисками.

Существует несколько категорий людей, которые составляют группу риска подверженных подобным травмам:

Пожилые люди. Особенностями опорно-двигательного аппарата людей в возрасте является то, что содержание элементов, отвечающих за прочность и наполненность структуры костной ткани, снижается, и их продуцирование падает. Соответственно, незначительная травматизация может повлечь перелом кости в диафизе и эпифизе.
Люди с нарушением обмена веществ, лишним весом, а также наркотическая, алкогольная и табачная аддикция. Все эти причины обуславливают нарушение состава костей или повышенную на них нагрузку.

Причины

Внимание! Ни один человек не защищен от подобного повреждения. По медицинской статистике чаще всего пострадавшие поступают с внутрисуставными переломами голеностопа.

Симптомы и диагностика

В экстремальных условиях вряд ли получится полноценно определиться с точным диагнозом. Однако проанализировав внешние признаки, типичные для большинства травм подобного типа, можно определить предварительный диагноз и выбрать правильную тактику оказания первой помощи. Итак, основные проявления внутрисуставных переломов таковы:

Резкая болезненность в травмированной области, которая усиливается с попыткой совершить движение. Это признак, характерный для любой травмы, поэтому он не является показательным.
Отечность, мгновенно нарастающая с момента получения повреждения.
Полное обездвиживание конечности. Кость, образующая отломки блокирует подвижность в суставе, причиняя невыносимую боль пострадавшему.
В некоторых случаях прямым признаком может служить визуальная деформация сустава. Особенностью суставной ткани является ее гибкость, поэтому отломки кости могут ее повредить не полностью, при этом изменив форму.
Травмирование крупных суставов чаще всего сопровождается гемартрозом. Диагноз при наличии гемартроза ставится без сомнений, также он может проявляться при сильных повреждения менее крупных суставов.

Внимание! Проявление того или иного симптома зависит от индивидуальных особенностей организма и условий, при которых была получена травма.

После поступления в условия стационара, врач-травматолог проводится ряд диагностических мероприятий, чтобы уточнить и дополнить данные о переломе. Прежде всего, он проводит визуальный осмотр и пальпацию, задает ряд уточняющих вопросов. Обязательно проводится рентгенологический снимок в различных проекциях, призванный отразить полную картину травмы. Если визуализация после рентгена оказывается недостаточной или нужны дополнительные данные, пациента отправляют на КТ (компьютерную томографию) или МРТ сустава (магнитно-резонансную томографию). Дополнительными диагностическими методами являются пункция жидкости их сустава, общие и биохимические анализы.

Первая помощь

Неотложная помощи при внутрисуставных переломов состоит их четкого алгоритма действий, схожего с помощью при остальных видах повреждений. Самым важным пунктом является полная иммобилизация поврежденного сустава и всей конечности в целом. Эта мера предназначена для устранения мышечного тонуса и снижения риска смещения отломков и дополнительной травматизации мягких тканей. Пострадавшему следует принять горизонтальное положение в случае перелома бедренного, коленного сустава и голеностопа. При переломе локтевого, лучевого и плечевого суставов стоит принять положение сидя.

При наличии открытых ран и кровотечения, проводится дезинфекция с помощью подручных средств и накладывается жгут в месте на 10-15 см. выше источника кровотечения. Желательно дать пострадавшему обезболивающее и приложить холод, чтобы исключить распространение отека.

Лечение

Терапия в зависимости от особенностей отдельно взятого случая избирается либо консервативная, либо оперативная. Но стоит отметить, что лечение без хирургического вмешательства проводится только в случае отсутствия отломков и сохранности целостности самого сустава. В остальных случаях медики прибегают к операции, так как:

Это помогает ускорить восстановление и последующую реабилитацию;
Помогает провести качественную репозицию отломков и исключить возможные риски будущей инвалидности.

Консервативный метод включает скелетное вытяжение, наложение гипсовой повязки, медикаментозную терапию, выбранную лечащим врачом на основе симптоматической картины. Также обязательным пунктом является соблюдение правильной диеты со сбалансированным питанием. Оперативная тактика является многовариативной и требует полной сосредоточенности хирургов. Собирая осколки сустава и кости, медики закрепляют их различными приспособлениями из медицинского металла и других инновационных материалов. После операции с помощью рентгена отслеживается прогресс срастания фрагментов, и в определенный момент регенерации проводится повторная операция по удалению вспомогательных элементов.

Важно! В случаях, когда сопоставление фрагментов поврежденного сустава невозможно, проводится протезирование искусственного сустава.

Реабилитация

Включает в себя несколько этапов. В первую очередь физиотерапия, подбираемая в индивидуальном порядке. Физиотерапия исключает прямой физический контакт с травмированной областью. После подключают массаж, а после снятия фиксирующей повязки подключают ЛФК (лечебную физкультуру).

Физиотерапия

Физиотерапевтическое воздействие осуществляется несколькими способами:

Электрофорез(помогает восстановить нервную проводимость, усиливает мышечный тонус, помогая избежать атрофии, ускоряет кровообращение, тем самым помогая тканям быстрее регенерировать).
Магнитотерапия(снимает болевой синдром, помогает снять отечность).
УВЧ-терапия(стимулирует приток крови к поврежденному суставу и костной ткани, снимает неприятные ощущения, стимулирует выработку суставной жидкости).

Это далеко не весь перечень методов физиотерапии, каждый из которых индивидуально подбирается для каждого пациента.

Физиотерапия

Массаж

Массаж проводится специалистом-реабилитологом, знающий все нюансы анатомического строения суставов и физиологической стороны вопроса. Однако медики осторожно относятся к массажу при внутрисуставных переломах как методу реабилитации, так как подобная мера может спровоцировать образование чрезмерной костной мозоли. Следствием закостенения является обездвиженность конечности, регулярные боли и др. последствия. Особенно этот вопрос актуален для пациентов детского возраста, так как процессы регенерации у них значительно ускорены относительно старших людей.

ЛФК
После снятия фиксации, врач назначает комплекс упражнений, помогающих постепенно восстанавливать подвижность и возвращаться к привычному ритму жизни. Также ЛФК решает следующие вопросы:

Физическая активность усиливает приток крови к поврежденному суставу, помогает усилить продуцирование синовиальной жидкости, а следовательно скорее восстановить его подвижность.
Упражнения, даже легкие, исключают риск мышечной атрофии и помогают мышцам прийти в прежнее состояние.

Осложнения

Главный риск связан с получением инвалидности и ограничением активности поврежденной конечности. Помимо этого серьезными осложнениями внутрисуставного перелома является развитие остеомиелита и воспаление суставной ткани, которые, в свою очередь, влекут дистрофию тканей.

Источник