Закрытый оскольчатый перелом лодыжек заднего края большеберцовой кости

Механизм. Этот перелом отно­сится к эверсионно-флексионным пере­ломам. Он возникает при повороте сто­пы кнаружи—эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее—флексия (рис. 83). При таком ме­ханизме травмы вначале наступает пе

релом внутренней лодыжки. При даль­нейшем вращении стопы кнаружи та­ранная кость надавливает на латераль­ную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия пе­релома проходит снизу спереди, вверх и назад.

Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта.

Присоединяющаяся при этом подош­венная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя по­верхность блока таранной кости надав­ливает на суставную поверхность брль-шеберцовой кости, и при этом отламы­вается задний ее фрагмент. Отколов­шийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различ­ным: от небольшого участка корти­кального слоя до Уз — ‘/2 суставного конца большеберцовой кости. В зави­симости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади.

Клиника и симптоматоло­гия. При этих переломах определяет­ся резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной по­вернута кнаружи (эверсия). По срав­нению со здоровой стопой поврежден­ная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеоб-разная деформация сустава за счет вы­ступающего переднего края больше­берцовой кости. Область ахиллова су­хожилия несколько сглажена (рис.84). Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, неред­ко она прорывается, и возникает от­крытый переломо-вывих.

Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоско­сти вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на по­врежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы огра­ничена, а при большом смещении и вы­вихе — полностью нарушена.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме виден попереч­ный перелом внутренней и косой пере­лом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными по­верхностями таранной и большеберцо­вой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области ме-таэпифиза большеберцовой кости вид­на косая тень уплотнения за счет сме­щенного отломка заднего края больше­берцовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде­ляется смещение таранной кости кза­ди. Отломанный от заднего края боль­шеберцовой кости треугольный фраг­мент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью ди-стально с образованием диастаза меж­ду ней и большеберцовой костью. На­ружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному отделу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. 85).

При небольшом отколовшемся фраг-

Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением сто­пы кзади. Рентгенограмма.

Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения сто­пы. Рентгенограмма.

|

грамме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. 86). Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и больше­берцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной ло­дыжки, которая проходит спереди на­зад и снизу вверх.

Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо сме­щается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ним и боль­шеберцовой костью.

При отколовшемся заднем крае боль­шеберцовой кости с участком суставной поверхности больше ‘/з ее, как прави­ло, наступает подвывих или вывих сто­пы кзади.

Лечение этих переломов должно быть направлено на устранение подвы­виха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек.

Существует несколько способов ре­позиции.

В свежих случаях вправление выви­ха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены руч-

2% раствора новокаина в сустав, также в область перелома лодыже больного укладывают на стол и коне^ ность сгибают до прямого угла в тазе бедренном и коленном суставах. Пс мощник удерживает бедро в согнуто] положении, создавая тем самым протк вотягу. Хирург охватывает стопу одно рукой за пятку, а другой — за дисталь ный отдел с тыльной стороны и посте пенно производит тракцию конечност по длине при положении стопы в пс дошвенном сгибании (первый момент (рис. 87). Затем хирург переводит ру

Рис. 87. Вправление перелома Потта (первы момент).

Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй

момент). ^

Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент). v-

Рис. 90. Вправление отломков с помощью пет­ли при переломе лодыжек и заднего края боль-шеберцовой кости.

Рис. 90

ку с тыльной поверхности стопы на ди-стальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе­реди (второй момент) (рис. 88).

Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Во время тракции ликвиди­руют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. 89).

После вправления отломков накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсо­вую повязку от пальцев до средней тре­ти бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом 150—160°.

При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло-

жение рук: надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по­ложении.

Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде пет­ли полосой материи, другой конец ко­торой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга.

После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновре­менно руками перемещает стопу квер­ху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90).

В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую по-

Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов боль-шеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия.

Рис. 92. Второй момент: оба шила введены в отломок заднего края большеберцовой кости. Низ­ведение фрагмента.

Рис. 93. Третий момент: отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели.

вязку. Производят контрольный рент­геновский снимок.

В последующие дни больному разре­шается передвигаться при помощи ко­стылей без нагрузки на ногу. Через 2 — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4—4’/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсо-вать к гипсовой повязке стремя или каблук и разрешить больному дозиро­ванную нагрузку на ногу.

Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезбо­ливанием.

В ранние сроки после перелома одно-моментная репозиция позволяет полно­стью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные ана­томические соотношения.

Однако удержать отломки в пра­вильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвы­виха или вывиха стопы, который оп­ределяется на контрольной рентгено­грамме.

В этих случаях не следует произво­дить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне трав­мирует мягкие ткани и суставные по­верхности костей, а применить опера­тивное вправление отломков.

Однако нередко удается ликвидиро­вать задний подвывих или вывих сто­

пы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края боль­шеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной по­верхности остается ступенеобразная деформация.

В этих случаях рекомендуется низ­ведение. отколовшегося фрагмента большеберцовой кости.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов большебер­цовой кости при помощи двух шил (мо­дификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного су­става при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил.

В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4Х8 см. Производят анесте­зию заднего отдела голеностопного су­става и области эпиметафиза больше­берцовой кости.

По бокам ахиллова сухожилия сна­ружи кнутри и вперед вводят два ши­ла, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. 91).

При помощи шил низводят отколов­шийся фрагмент (рис. 92). Рентгено­грамма фйбоковой проекции позволяет контролировать правильность репозиции. При хорошей адаптации отломков

гиттальном направлении спицу Кирш­нера, которая фиксирует отломок зад­него края к большеберцовой кости (рис. 93,94).

На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсо­вой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу уда­ляют через 6 недель.

Способ закрытой репозиции задне-маргинальных переломов болыйебер-цовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколовшийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Для низ­ведения и удержания отломанного зад­него края большеберцовой кости мож­но также пользоваться способом постоянного вытяжения при помощи спи­цы за отколовшийся фрагмент.

После устранения заднего подвыви­ха стопы больного укладывают на живот, под область голеностопного сустава подкладывают большой валик, что­бы коленный сустав был согнут под углом 135°.

В области ахиллова сухожилия тотчас кзади от наружной лодыжки стро­го горизонтально вводят три инъекци­онные иглы на расстоянии 1 см одна от другой (рис. 95). Производят контрольный рентгеновский снимок в боковой проекции (рис. 96).

По ходу одной наиболее правильно расположенной иглы проводят строго горизонтально во фронтальной плоскости спицу Киршнера, которая, как правило, проходит через отломанный зад­ний край большеберцовой кости (рис. 97. а, б).

Спицу натягивают на дуге ЦИТО, Ручной тягой за дугу книзу и по длине

Рис. 94. Четвертый момент: окончательное по­ложение отломка заднего края большеберцовой кости после фиксации спицей Киршнера.

.

Рис. 95. Способ закрытой репозиции задне-мар-гинальных переломов большеберцовой кости при помощи скелетного вытяжения за отколов­шийся фрагмент (модификация И. Ю. Каема). Первый момент: в мягкие ткани для ориентации введены инъекционные иглы.

Рис. 96. Верхняя игла соответствует месту про­ведения спицы. Рентгенограмма.

Рис. 97. Спица Киршнера проведена через отколовшийся фрагмент заднего края большеберцово кости. Рентгенограмма.

а — передне-задняя проекция; б — боковая проекция.

Рис. 101

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис102

Рис. 102. Третий момент: диетальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт го-. леностопньш сустав; отломок заднего края боль­шеберцовой кости установлен на месте.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован вин­том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки ус­тановлен на место.

отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавли­вают всей поверхностью излома к боль­шеберцовой кости. После рентгеногра­фии окно в гипсовой повязке закры­вают циркулярными турами гипсово­го бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положе­нии (рис. 98).

Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и до­биться правильного положения отлом-ков.

При неудавшейся репозиции показа­но оперативное впешательство.

Оперативное лечение может быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее;

Рис. 104. Отломок заднего края большеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна­ружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости.

Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конеч­ность согнута в коленном и тазобедрен­ном суставах под углом 120°. Наиболее важным и трудным моментом в этой операции являются репозиция и фик­сация заднего фрагмента большебер­цовой кости. При необходимости соче­тания оперативного вправления отлом­ка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправле­ния и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6—8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцо­вой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюс­невой кости (рис. 100). По ходу раз­реза в клетчатке проходит поверхност­ный малоберцовый нерв (n. peronaeui superficialis) и ствол малой подкожнок вены голени (v. saphena parva). hoj уплотненной собственной фасцией го лени в синовиальном влагалище про ходят длинная и короткая малоберцо вая мышцы (mm. peronaeus longus e brevis), позади которых лежит мало берцовая артерия. Для лучшего досту па к суставу в ряде случаев рекомен дуется предварительно прошить сухо жилия малоберцовых мышц и пересеч] их в косом направлении (рис. 101) Обнажают место перелома наружно] лодыжки. Дистальный отломок послед ней захватывают однозубым крючко;

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна ружи голеностопный сустав, после че го стопу супинируют. Это позволяе произвести полный осмотр суставг Вправляют задний отломок большебер цовой кости (рис. 102), который зате!

устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104).

При выполнении репозиции в позд­ние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц ре­комендуется произвести удлинение ахиллова сухожилия. Для этого, поль­зуясь описанным ранее доступом, су­хожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо­жилие можно также удлинить из до­полнительного разреза.

После вправления и фиксации отлом-ка большеберцовой кости сшивают пе­ресеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого про­изводят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голе­ностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фик­сируют винтом к большеберцовой кос­ти, как было описано выше.

Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцо­вой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза больше­берцовой кости или еро задне-наружно-го сегмента. При переломе задне-внут-реннего сегмента более удобным явля­ется задний доступ с рассечением ахил­лова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают Z-образно, косо или в сагит­тальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отво­дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят мышечное брюшко сгибателя I пальца стопы и вместе с ним распо­ложенные медиально сосуды, нервы и сухожилия сгибателя пальцев и зад­ней большеберцовой мышцы. Обна­жают и мобилизуют отколовшийся зад­ний фрагмент большеберцовой кости.

Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фик­сирует в положении тыльного сгиба­ния. Задний отломок большеберцовой

положении отломка, фиксируют его • одним или двумя винтами к больше­берцовой кости, которые направляют вперед.

При косом переломе наружной ло­дыжки со смещением ее вместе со сто­пой кзади в сочетании с переломом У заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удает­ся вправить вывих и- открытым путем даже при рассечении ахиллова сухо­жилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной ло­дыжки вместе с перемещенными Сухо­жилиями перонеальных мышц. По­пытка к вправлению стопы в этих слу­чаях бывает безуспешной в силу интер­позиции мягких тканей между отлом-ками.

В некоторых случаях между отлом-ками ущемляются сухожилия малобер­цовых мышц.

При такой патологии вправить зад­ний вывих стопы не удается. Для облег­чения вправления стопы можно приме­нить операцию в модификации В. А. Сартана.

При оперативном вправлении пере­лома лодыжек и заднего края больше­берцовой кости с вывихом стопы в мо­дификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по на­ружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне.перелома наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обна­жают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис.107).

После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгет-но-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3—4 недели гипсовую по­вязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук.

Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешает-

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во 4)ронтальной плоскости (схема).
Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в са­гиттальной плоскости (схема).
Рис. 107. Открытая репозиция перелома лоды­жек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация В. А. Сартана). Первый момент: фиксация на­ружной лодыжки пластинкой Лена.
Рис. 108. Второй момент: заднее смещение сто­пы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на мес­то и. фиксирован винтом (схема).

Рис. 105

смития iипсивии пивизки делают кон­трольный рентгеновский снимок. На­значают теплые ванны, механотера­пию, массаж, озокеритотерапию, грязе­лечение.

Трудоспособность у лиц нефизиче­ского труда восстанавливается через

труда—через 7—8 месяцев.

При наличии противопоказаний к операции—общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправ-ление отломков может быть произведе­но при помощи метода постоянно­го скелетного вытяжения.