Закрытый перелом большой бедренной кости

Поделиться с друзьями

Закрытый перелом бедра со смещением или без является опасной травмой.

Одним из видов травм нижних конечностей является закрытый перелом бедра без смещения. При оказании сильного воздействия на ногу могут образовываться множественные отломки и провоцироваться смещения элементов. Все эти повреждения очень опасны, а потому следует рассмотреть их более подробно.

Причины травмы

Все причины, который могут спровоцировать подобные повреждения, можно разделить на механические и патологические.

К первой группе относятся:

аварии;
падения с высоты;
удары;
сдавление ноги;
ранение с затрагиванием костной ткани.

То есть это все внешние факторы, которые приводят к получению травмы. Например, закрытый перелом правого бедра можно получить при падении на льду.

Вторая группа включает заболевания и различные проблемы со здоровьем, которые приводят к снижению прочности костной ткани. Это остеопороз, остеомиелит, онкология и т. д.

Также сюда относятся нарушения усвоения кальция, дефицит минералов и витаминов, возрастные изменения. Так, закрытый перелом левой бедренной кости можно получить даже при неаккуратном резком движении с опорой на конечность.

При остеопорозе кости становятся хрупкими и получить перелом уже можно вследствие небольшой травмы.

Симптомы

Выявить травму не всегда так просто, как кажется.

В большей части случаев больного мучают такие симптомы:

нестерпимо сильная боль в нижней конечности;
неспособность наступать на травмированную ногу или двигать ею;
отечность;
гематома и кровоподтеки в области травмы;
укорочение ноги;
изменение бедра в месте перелома (например, эффект галифе).

Так, закрытый перелом левого бедра со смещением будет заметен в связи с присутствием визуальных проявлений травмы. А вот так называемые вколоченные переломы верхней части в отдельных случаях позволяют пострадавшему даже ступать на ногу, так как клиническая симптоматика таких травм менее выражена.

Виды повреждений

Существует сложная классификация повреждений бедра.

Выделяют три базовые группы переломов:

проксимальные;
диафазарные;
дистальные.

К отдельной категории относится закрытый перипротезный перелом бедренной кости. Он образуется в месте проведения эндопротезирования сустава.

Нарушение целостности тканей может происходить как в момент проведения операции, так и спустя некоторое время после завершения реабилитации. В связи с этим различают интраоперационные и постоперационные переломы.

Также стоит выделять разные степени сложности повреждений:

трещина;
со смещением и без;
единичный и множественный;
закрытый оскольчатый перелом бедренной кости.

Проксимальные

К этой категории относятся повреждения верхней части конечности в зоне тазобедренного сустава.

Выделяют такие их виды:

Вид перелома и фото	Описание
Капитальный	Поражается головка тазобедренного сустава.
Субкапитальный	Разлом происходит внутри сустава, но за его головкой.
Трансцервикальный	Травмируется участок, соединяющий сустав с телом бедренной кости. К таким травмам относится, например, закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.
Базицервикальный	Нарушается целостность на участке перехода шейки бедра в его тело.
Чрезвертельный	Перелом припадает на головку вертела сустава. Сюда же относится и закрытый подвертельный перелом правого бедра со смещением, когда страдает участок между шейкой бедра и подвертельной линией.
Межвертельный	Относится к внекапсульной разновидности, поражается губчатая ткань между двумя вертельными головками.
С отрывом большого вертела	Отделение большого вертела при сильном ударе.
С отрывом малого вертела (№6 на фото)	Изолированное отделение малого вертела, встречается редко.

Диафизарные

Диафизарными считаются травмы прямого участка кости – ее тела.

Здесь также выделяют несколько видов повреждений:

Вид перелома и фото	Описание
Поперечный	Прямой разлом поперек кости.
Косой	Разлом происходит под углом, охватывает больше костной ткани, чем поперечный.
Винтообразный	По типу «зеленой веточки», когда часть надкостницы остается целой. Линия разлома проходит по спирали.
Оскольчатый	Раздробление кости на множественные фрагменты, которые имеют тенденцию к смещению.

Травмы диафиза осложняются тем, что на кость на этом участке оказывается интенсивное воздействие со стороны мышечной ткани. Возникающее напряжение способствует тому, что отдельные фрагменты оттягиваются по направлению движения мышцы, то есть происходит их смещение.

При этом можно выделить основные направления перемещения для разных участков:

Закрытый перелом левого бедра в верхней трети. Ягодичные мышцы оттягивают отломки в соответствии с позицией отведения или сгибания, частично выворачивая их наружу.
Закрытый перелом средней трети бедра. Происходит костное смещение как по длине, так и по ширине.
Закрытый перелом нижней трети бедренной кости. Икроножные мышцы провоцируют сдвижение отломков назад.

Дистальные

Это так называемые мыщелковые повреждения. Они располагаются в зоне перехода бедра в коленный сустав. Очень часто они возникают при травме колена или падении на него.

Такие повреждения способны спровоцировать осложнения в этом сочленении, в частности гемартроз. Зона разлома располагается внутри сустава, а повреждение сосудов, которые его питают, и провоцирует такую патологию.

Если рассматривать, например, закрытый перелом правой бедренной кости со смещением, может наблюдаться два варианта развития событий:

сдвижение голени наружу – происходит при наружной травме мыщелка;
перемещение голени во внутреннем направлении – является следствием повреждения внутреннего мыщелка.

Такие травмы очень болезненны и могут провоцировать осложнения в течение долгих лет после заживления.

Первая помощь

Лечение закрытого перелома бедренной кости может проводить только врач с квалификацией травматолога. Однако крайне важно правильно оказать первую помощь пострадавшему. Для начала необходимо обездвижить больного в области тазобедренного сустава, колена и голеностопа.

Для фиксации поврежденной конечности можно использовать такие методы:

примотать к здоровой ноге;
шина Дитерихса;
шина Крамера;
подручные материалы.

Для предотвращения нарушения кровотока следует подложить ткань под шину. Также нужно дать больному обезболивающее. Это облегчит симптомы и предотвратит развитие посттравматического шока.

Можно дополнительно приложить к поврежденному месту холод, чтобы сузить кровеносные сосуды. Это снизит боль, уменьшит интенсивность кровоизлияний и отечность.

Диагностика

Пострадавшего обязательно необходимо доставить в больницу для прохождения осмотра и назначения ему дальнейшего лечения. Врач-травматолог осмотрит поврежденную ногу. Определить место перелома можно по болевым признакам, отечности и кровоподтекам.

Также весьма показательным является синдром прилипшей пятки. Это означает, что человек не способен поднять прямую ногу из положения лежа.

Для точной диагностики требуется применение аппаратных методов. В первую очередь назначается рентгенография. На снимке можно разглядеть места и характер повреждений, наличие смещения и костных отломков.

Однако для таких случаев как закрытый перелом шейки бедренной кости или внутрисуставный перелом требуется более детальное рассмотрение травмированной области. Для этого назначается томография, что позволяет в мельчайших подробностях рассмотреть состояние костной и хрящевой тканей, а также мышц и кровеносных сосудов.

С травмой бедра по приезду в медучреждение сразу назначают рентген.

Лечение

Стратегия лечения зависит от локализации и степени тяжести травмы. При несложных повреждениях достаточно консервативной терапии. Основное значение на начальном этапе имеют фиксация (наложение гипса или лангеты) и лекарственные препараты.

Используются такие группы лекарств:

Обезболивающие. Снимают болевые проявления. Особенно эффективны для первых дней новокаиновые блокады.
Нестероидные противовоспалительные средства. Облегчают симптоматику, могут использоваться в виде местных препаратов (мази, гели);
Глюкокортикоиды. Снимают воспаление, обезболивают с большей эффективностью, но имеют массу противопоказаний.
Хондропротекторы. Незаменимы при повреждениях суставов. Позволяют улучшить питание тканей и восстановить хрящ.
Витамины. Необходимы для пополнения запасов минералов и витаминов, чтобы ускорить заживление кости.

Пострадавшему с переломом бедра врач назначает ряд препаратов.

Также могут назначаться миорелаксанты, препараты для улучшения кровотока, антибиотики и т. д.

Консервативное лечение закрытого перелома шейки бедра может быть несколько усложнено, так как эту зону питает меньшее число кровеносных сосудов. Такая анатомическая особенность обусловливает замедление сроков заживления.

К тому же у некоторых пациентов, в особенности пожилых женщин, может так и не произойти полное сращение, поэтому гораздо чаще для таких травм применяют хирургические методы лечения.

Хирургическое вмешательство

Довольно часто требуется вмешательство хирурга.

Могут возникнуть такие ситуации:

некроз тканей, например, головки сустава;
повреждение крупных кровеносных сосудов;
смещение отломков;
раздробление кости;
гемартроз.

Для удаления жидкости из сустава применяется пункция с дренированием. Внутрь вводится лекарство для предотвращения воспаления.

При наличии смещений проводится внешняя фиксация с помощью спиц. Для восстановления конечности прибегают к скелетному вытяжению с дополнительным грузом не менее 7 кг.

Если имеется сложная травма или закрытый перелом бедренной кости со смещением отломков, может потребоваться остеосинтез с использованием специальных гвоздей и скоб, а в отдельных случаях – установка эндопротеза.

Переломы со смещением часто фиксируют при помощи спиц.

Осложнения и последствия

При травмах бедра необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. В противном случае цена упущенного времени может оказаться слишком высокой.

Существует риск развития таких осложнений:

искривление конечности при неправильном сращении отломков;
укорочение ноги, хромота;
сильные кровоизлияния, вызванные повреждениями крупных сосудов;
развитие контрактуры;
воспаление;
артрозы и артриты;
утрата двигательной способности.

Закрытый перелом шейки левого бедра со смещением опасен тем, что поврежденная зона может не поддаваться лечению. Существует риск формирования ложного сустава, некроза тканей, несращения кости. В таком случае человек становится инвалидом. Кроме того, подобные повреждения способны привести к тромбофлебиту и летальному исходу.

Реабилитация и профилактика

Для нормального сращения костей необходимо дополнительно следить за своим здоровьем и посещать предписанные врачом процедуры.

Правила реабилитации после перелома бедра:

соблюдайте режим отдыха;
избегайте стрессов;
не допускайте интенсивных физических нагрузок;
питайтесь сбалансированно, введите в рацион больше витаминов и белковой пищи;
посещайте физиопроцедуры (магнитотерапия, электрофорез);
не допускайте травмирования больной ноги;
при необходимости посещайте массажиста;
выполняйте ЛФК;
принимайте обезболивающие, противовоспалительные средства и антибиотики по назначению врача.

При переломах бедренной кости со смещением первые недели придется провести в постели.

Необходимо периодически проходить рентгеновское обследование, чтобы вовремя выявить отклонения от нормы. Можно заметить смещение отломков, неправильное сращение или его отсутствие, аномальные размеры костной мозоли, а также воспаление прилегающий тканей.

Инструкция по профилактике осложнений:

соблюдайте все предписания врача;
принимайте назначенные лекарства в установленной дозировке;
больше гуляйте на свежем воздухе, но не используйте поврежденную ногу до полного заживления;
не наступайте на ногу минимум 2 — 4 месяца;
выполняйте гимнастические упражнения, когда можно будет к ним прибегать;
посещайте физиопроцедуры;
при подозрении на отклонения от нормы немедленно обращайтесь в больницу.

Больше информации об этом виде травм вы можете получить из видео в этой статье.

Источник

Переломы проксимального отдела бедра

Код по МКБ-10

S72.0. Перелом шейки бедра.
S72.1. Чрезвертельный перелом.
S72.2. Подвертельный перелом.

Классификация

Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.

Медиальные переломы бедра

Эпидемиология

Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.

Классификация

В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).

По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.

Причины

Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.

При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.

Симптомы

Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе – характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.

Лабораторные и инструментальные исследования

По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Лечение

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение

Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.

У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.

Хирургическое лечение

Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.

Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.

Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.

Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».

Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.

В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.

Латеральные переломы бедра

Эпидемиология

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра

Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.

Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.

Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.

Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.

После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.

При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.

Изолированные переломы вертелов

Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.

Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.

Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

Код по МКБ-10

S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.

Эпидемиология

Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.

Причины

Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.

Симптомы и диагностика

Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.

При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Источник