Закрытый перелом левой лучевой кости история болезни
Паспортная часть
1. Ф.И.О больного: Б.
2. Дата рождения (возраст): 15.02.1946 г. (65 лет)
3. Пол: мужской
4. Домашний адрес:
5. Дата поступления в стационар:
6. Клинический диагноз: Закрытый перелом левой лучевой кости в с/3, локтевой кости в с/3, перелом правой локтевой кости в с/з с вывихом головки лучевой кости, перелом левого надколенника.
7. Датакурации:
Жалобы
На сильные боли в правой и левой руках, в левой ноге в области коленного сустава. Боль носит постоянный ноющий характер, усиливается при попытке движений. Жалуется на ограничение движений.
Анамнез заболевания
Больным себя считает с 30 октября 2011 года, когда был избит. Получив первый удар по лицу, упал на спину. После чего последовали удары палкой по ногам, рукам,туловищу. Во время ударов по рукам почувствовал резкую боль и хруст. После чего потерял сознание. Пришел в сознание в машине СП, был доставлен в ЦРБ. 8.11.2011г планово доставлен в травматологическое отделение ОКБ им. Бурденко.
Анамнез жизни
(Ф.И.О. больного) родился 15.02.1946 года. Рос, и развивалась соответственно возрасту.
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем. Наркотики и другиепрепараты и вещества вызывающие психическую и физическую зависимость не употребляет.
Перенесенные заболевания: в детстве болел лишь острым бронхитом и перенес несколько ОРЗ. На протяжении всей жизни был здоров и ничем не болел.
Вирусный гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимостьлекарственных препаратов не выявлена. Бытовая и пищевая аллергия отсутствует.
Общий осмотр
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Сознание больного: ясное.
Конституционный тип по М.В. Черноруцкому: нормостенический.
Осанка прямая.
Температура тела 36,8 ̊С.
Рост: 170 см.
Масса: 65 кг
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовые,депигментации нет. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек не обнаружено. Тургор кожных покровов: влажность кожи нормальная. Тургор сохранен. Оволосенение по мужскому типу.Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки без изменений. Подкожно – жировая клетчатка развита нормально. Толщина жировой складки в подреберной области 3 см. Отёки не выявлены. Лимфатические узлы(затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются за исключением паховых, последние при пальпации безболезненны, не спаянны друг с другом и с окружающими тканями, кожные покровы над лимфатическими узлами без изменений.
Система органов дыхания
Осмотр
При осмотре деформаций формы носа, гортани и шеи невыявлено. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. В области крыльев носа герпетических высыпаний не обнаружено. Голос звучный. Дыхание ровное, глубокое, симметричное. Одышка отсутствует. Дополнительная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 15 в минуту. Тип дыханию брюшной.
Пальпация
При пальпации надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж- иподлопаточных областей болезненности не выявлено. Пальпация межреберных промежутков создает ощущение их эластичности. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук.
Аускультация
При аускультации ларинготрахеальное дыхание выслушивается только в местахпроекции трахеи, а также над щитовидным хрящом. В остальных местах грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Дыхательные шумы и хрипы не выслушиваются.
Система органов кровообращения.
Осмотр
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Сердечный горб отсутствует. Видимой…
Источник
Отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении. Оказание первой помощи при переломе. Анатомо-морфологическое строение дистального конца лучевой кости. Методы лечения переломов костей предплечья.
Краткое сожержание материала:
Размещено на
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
Зав кафедрой д.м.н., профессор Ахтямов И.Ф
Кураторский лист
К.С.А., 37 лет
Клинически диагноз: Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков
Куратор: студент группы 1513
Нуруллин Ильназ Ильшатович
Преподаватель: Чикаев В.Ф.
Казань 2013г.
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: К.С.А.
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской
Место жительства: РТ, г. Казань, ул., кв.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 22. 11. 2013
Дата начала курации: 28.11. 2013
II. Анамнез
1. Жалобы (на момент поступления 22.11.2013)
ь Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
ь Выбухание области правого лучезапястного сустава.
ь Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
ь Нарушение сна
Жалобы (на момент курации 28.11.2013)
День болезни – 7
День госпитализации – 6.
Больной предъявляет следующие жалобы:
– на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
История настоящего заболевания.
Со слов, травма получена 21.11.2013 в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение). За медицинской помощью обращаться не стал, на ночь поставил на больную руку компресс с новокаином. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациент не отмечал, обратился 22.11.2013 в травмпункт по месту жительства. В травмпункте врач дал направление в 7 ГКБ для дальнейшего лечения и реабилитации.
Перенесенные заболевания.
В детстве переболел краснухой ,ветряной оспой, ОРЗ.
В 1995 году перенес Острый Гепатит В.
В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не производили.
Аллергологический анамнез.
Повышенной чувствительности к лекарственным средствам, пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий ,запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Родители больного здоровы. Братьев и сестер нет. Женат, имеет сына.
История жизни больного.
Родился в Казани, в срок от первой беременности. С7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Живет с женой и сыном в 2- х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствует сезону. Питание полноценное, регулярное.
Период полового созревания проходил без осложнений.
Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.
III. Данные объективного исследования
Настоящее состояние.
Состояние больного средней тяжести, температура тела – 36,6С. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица отражает болезненность правой верхней конечности. Рост 170 см, масса тела -85 кг Индекс Кетле 23 кг/м2 Телосложение правильное, нормостенический тип конституции .
Кожные покровы физиологической окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти на верхней и нижней конечности не изменены.
Подкожно жировой слой развит избыточно(толщина кожной складки на уровне пупка -4см)распределен равномерно. На конечностях отеки.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны .При пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину, эластической консистенции, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов(над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые )не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отмечается. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила неудовлетворительна.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформация не отмечается.
Суставы (кроме правого лучезапястного) безболезненные, не деформированные, неограниченные в движении.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций ,симметричная. Тип дыхания – грудной.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту .Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине ,равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность ее снижена.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Аускультация легких
При аускультации над легкими по всем полям определяется везикулярное дыхание. Бронхофония изменена, ослаблена с обеих сторон. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Сердечный толчок отсутствует.
Аускультация сердца
Тоны сердца ,ясные, аритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в минуту ,аритмичный, умеренного наполнения ,напряжен, твердый, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление на правой и левой руки-140/80 мм.рт.ст.
При аускультации вен- без особенностей.
Система пищеварения
Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно розового цвета, есть 2 кариозных зуба и коронки на клыках с обоих сторон.
Язык розовой окраски, влажный ,чистый, сосочки выражены хорошо.
При перкуссии живота определяется тупой звук.
При поверхностной пальпации :живот мягкий, болезненность в эпигастральной области в правом подреберье .Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный .Симптом флюктуации отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении
12 см, цилиндрической формы, ее диаметр 2-2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, формы цилиндра, диаметром 4,5см,плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, при пальпации выявляется урчание.
Остальные отделы толстой кишки не определяется.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Деформации, выпячивания в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии -12см
по срединной линии-10 см
по левой срединной дуге-9 см.
Пальпация печени безболезненна ,печень пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги при глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по X ребру-длинник-9см,поперечник-4 см.Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыводящих путей
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Половая система: без особенностей.
Нервная система
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов не выявлено. Дермографизм белый.
сустав отек кость перелом
IV. Локальный статус
При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в прав…
Источник
ГБОУ
ВПО Тверская ГМА Минздрава России
Кафедра
травматологии и ортопедии с курсом ВПХ
Зав.
кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв
Преподаватель:
доцент Захаров В.П.
Ф.И.О.
и возраст пациента:
Быкова
Галина Ивановна, 78 лет
Клинический
диагноз:
Основной
диагноз:
закрытый оскольчатый внутрисуставной
перелом левого луча в типичном месте
со смещением.
Сопутствующий
диагноз:
закрытый оскольчатый перелом мыщелков
правой большеберцовой кости (сентябрь
2013г.)
Осложнения:
нет.
Куратор:
Панова Е.А. 506 группа
Дата
начала курации: 26.12.13
г.Тверь,
2013г.
ГБОУ
ВПО Тверская ГМА Минздрава России
Кафедра
травматологии и ортопедии с курсом ВПХ
Зав.
кафедрой: проф.,д.м.н. В.Я.Киселёв
Преподаватель:
доцент
Ф.И.О.
и возраст пациента:
Быкова
Галина Ивановна, 78 лет
Клинический
диагноз:
Основной
диагноз:
закрытый оскольчатый внутрисуставной
перелом левого луча в типичном месте
со смещением.
Сопутствующий
диагноз:
закрытый оскольчатый перелом мыщелков
правой большеберцовой кости (сентябрь
2013г.)
Осложнения:
нет.
Куратор:
Кот Н.Д. 506 группа
Дата
начала курации: 26.12.13
г.Тверь,
2013г
Общие
сведения
Ф.И.О:
Быкова Галина Ивановна
Возраст:
78 лет
Пол:
женский
Домашний
адрес: пос. Кузьминка
Место
работы и профессия: пенсионер
Дата
поступления в клинику: 19.12.2013 в 1020
Диагноз
при поступлении: закрытый перелом левой
лучевой кисти в типичном месте со
смещением.
Жалобы
На
момент курации больная жаловалась на
ноющую боль в области левого запястья
в течение всего дня.
История
настоящего заболевания
Травма
была получена 18.12.2013 за 14 часов до
госпитализации в результате падения
на гололеде во дворе дома на левую
кисть, ладонную поверхность. Механизм
травмы прямой. Утром 19.12.2013г вызвала
СМП, которая доставила больную с
наложенным на левую руку шиной Крамера,
предварительно сделав обезболивающий
укол. При поступлении в стационар под
местной анестезией раствором новокаина
была произведена репозиция и наложена
гипсовая лонгета. Рентгенография не
была сделана, т.к. сломался рентген-аппарат.
Местный статус: в нижней трети левого
предплечья имеется « вилкообразная» и
«штыкообразная» деформация, отек,
локальная болезненность в проекции
лучевой и головки локтевой костей.
Нарушений периферического кровообращения
и иннервации пальцев кисти нет. На правой
ноге наложена пластиковая циркулярная
повязка от бедра до пальцев стопы.
История
жизни больного
Родилась
в городе Твери, вторым по счету ребенком
в семье. В физическом и умственном
развитии от сверстников не отставала.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ,
детские инфекции (ветряная оспа), в
1978г. – двусторонняя пневмония, 1990 –
мочекаменная болезнь, паховая грыжа
справа, сентябрь 2013г. – перелом правой
большеберцовой кости. Вредных привычек
и профессиональных вредностей нет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.
5.
Настоящее состояние больного
Общие
данные. Состояние больной средней
тяжести. Сознание ясное. Поведение
обычное. Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Нормостенический
тип конституции.
Кожные
покровы бледного цвета, видимые слизистые
обычной окраски и влажности, тургор
снижен. Участков гиперпигментации и
депигментации, высыпаний, расчёсов не
обнаружено. Волосяной покров без
особенностей, оволосение по женскому
типу.
Подкожно-жировая
клетчатка: выражена равномерно. При
пальпации однородна, безболезненна.
Периферических отёков не наблюдается,
патологических уплотнений нет.
Периферические
лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный
аппарат. Суставы правильной конфигурации.
Изменения величины, цвета кожи, температуры
над суставами отсутствуют. При пальпации
локальной болезненности в области
суставов не выявлено. В области нижней
трети левого предплечья – припухлость,
боль при осевой нагрузке в проекции
лучевой и головки локтевой костей,
нарушение функции, усиление боли при
пальпации. На правой ноге наложена
пластиковая циркулярная повязка от
бедра до пальцев стопы.
Органы
дыхания. Дыхание свободное, не нарушено.
При перкуссии определяется ясный
лёгочный звук. Над всей поверхностью
легких выслушивается везикулярное
дыхание. Частота дыхания нормальная
(17 дыхательных движений в минуту). Сухие
и влажные хрипы, крепитация, шум трения
плевры отсутствуют. Бронхофония в норме.
Сердечно-сосудистая система. АД= 130/90
мм.рт.ст., пульс – 78 уд в мин. Тоны сердца
ясные, ритмичные, удовлетворительного
наполнения.
Органы
пищеварения. Язык чистый, влажный. Живот
симметричный, не вздут, мягкий,
безболезненный во всех отделах.
Перистальтика не усилена, патологических
кишечных шумов, симптомов раздражения
брюшины нет. Печень и селезёнка не
пальпируются.
Мочеполовая
система. Почки не пальпируются,
поколачиваниепо
поясничной области безболезненно.
Физиологические
отправления в норме.
Локальный
статус: левое предплечье иммобилизовано
тыльной гипсовой шиной, наложенной от
головок пястных костей до локтевого
сустава в положении ладонного сгибания
кисти.
6.
Предварительный диагноз
Закрытый
перелом левой лучевой кисти в типичном
месте со смещением.
7.
Результаты дополнительного исследования
Общий
анализ крови (20.12.13):
эритроциты
– 3,5 x
1012/л
гемоглобин
-110 г/л
цветовой
показатель – 0,94
ретикулоциты
– 0,5 %
тромбоциты
– 250 х109/л
лейкоциты
– 9,1 х109
/л
базофилы
– 0%
эозинофилы-3%
сегментоядерные
– 61%
палочкоядерные
– 9%
лимфоциты
– 27%
моноциты
– 3 %
Заключение:
нормохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, лимфоцитоз.
Общий
анализ мочи (20.12.13):
цвет
– соломенно-жёлтый
прозрачность
– лёгкая муть
реакция
– кислая
удельный
вес – 1025
белок
– 0,066 г/л
сахар
– отр.
эритроциты
– 15-20 в п/зр
лейкоциты
– 3-5 в п/зр
эпителий
плоский – 3-6 в п/зр
бактерии
+
Заключение:
протеинурия, гематурия, бактериурия
Биохимический
анализ крови (20.12.13):
общий
белок – 63 г/л
мочевина
– 7,5 ммоль/л
креатинин
– 75,6 мкмоль/л
общий
билирубин – 12,2 мкмоль/л
АЛТ
– 15,6 Ед/л
АСТ
– 11,0 Ед/л
Анализ
крови на сахар (20.12.13):
7,0 ммоль/л
Заключение:
гипергликемия
Рентген
предплечья (25.12.13):
На
рентгенограмме левого предплечья – в
нижней трети закрытый перелом лучевой
кости в типичном месте со смещением,
отрыв шиловидного отростка локтевой
кости.
8.
Клинический диагноз
Основной
диагноз:
закрытый оскольчатый внутрисуставной
перелом левого луча в типичном месте
со смещением.
Сопутствующий
диагноз:
закрытый оскольчатый перелом мыщелков
правой большеберцовой кости(сентябрь
2013г.)
Осложнения:
нет.
9.
Обоснование диагноза
На
основании:
А)
жалоб на ноющие боли в области левого
запястья
Б)
истории настоящего заболевания: травма
была получена в результате падения на
гололеде на левую кисть, ладонную
поверхность. Механизм травмы прямой.
В)
объективного исследования: В области
нижней трети левого предплечья –
припухлость, боль при осевой нагрузке
в проекции лучевой и головки локтевой
костей, нарушение функции, усиление
боли при пальпации.
Г)
данных дополнительного исследования:
рентген предплечья:
На рентгенограмме
левого предплечья – в нижней трети
закрытыйперелом
лучевой кости в типичном месте со
смещением, отрыв шиловидного отростка
локтевой кости.
10.
План лечения
1.
Лечение закрытого оскольчатого перелома
лучевой кости в типичном месте:
Консервативное
лечение:
Обезболивание
2% раствором новокаина
Закрытая
ручная репозиция костных отломков
(сначала тяга по длине, затем ладонное
сгибание и отведение кисти в локтевую
сторону)
Наложение
тыльной гипсовой шины от головок пястных
костей до локтевого сустава в положении
ладонного сгибания кисти.
2.Медикаментозное
лечение:
Режим
1, стол 15
Физ.р-р-200,0
Эуфиллин
2,4%- 5,0 в/в
Ацесоль
400,0
Глюкоза
5%- 400,0
Витамин
С 5,0
Кеторол
1,0 в/м 3 раза в день №5
Цефазолин
1,0 в/м 3 раза в день № 3
11.
Дневник
27.12.
Активных жалоб на момент осмотра не
предъявляет. Общее состояние
удовлетворительное. Сознание ясное. t
= 36,7оС. Кожные покровы и видимые слизистые
нормальной окраски и влажности. Отеков
нет. Дыхание свободное, везикулярное,
хрипов и доп. дыхательных шумов нет. ЧД
– 16 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичны. ЧСС – 74 уд. в мин. АД – 130/80 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Мочеиспускание в норме. Стула нет.
Локальный
статус: гипсовая лонгетная повязка на
левом предплечье лежит хорошо. Признаков
нарушения кровообращения и чувствительности
в левой верхней конечности нет. Объем
двигательных движений сохранен.
30.12.
На момент осмотра активных жалоб не
предъявляет. Общее состояние
удовлетворительное. Сознание ясное. t
= 36,5оС. Кожные покровы и видимые слизистые
нормальной окраски и влажности. Отеков
нет. Дыхание везикулярное, хрипы и доп.
дыхательные шумы не выслушиваются. ЧД
– 17 в мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичны. ЧСС – 75 уд. в мин. АД – 130/90
мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Локальный
статус: под местной анестезией новокаином
выполнена одномоментная ручная репозиция
левой лучевой кости. На рентгене –
состояние отломков удовлетворительное.
Наложена гипсовая повязка.
12.
Прогноз
Для
жизни – благоприятный.
Выздоровления
– благоприятный.
13.
Реабилитация
4-7
сутки – сухое тепло, пассивная
разработка движений в
пальцах
повреждённой руки (с помощью здоровой)
7-12
сутки – сухое тепло, активная
разработка движений в
пальцах
кисти (детская игрушка, поролоновая
мочалка),
ограниченная разработка движений в
свободных
от гипса суставах повреждённой руки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник