Жидкость в плевре после перелома

Поделиться с друзьями

Среди множества разновидностей поражений плевральной полости следует отметить посттравматический плеврит, возникающий в результате травм грудной клетки. Подобная реакция формируется в течение первых трех суток, а клинические проявления становятся заметны на 4-5 сутки. Отличительной особенностью данной патологии является наличие крови в экссудате и другие специфические симптомы.

Возникновение и развитие травматического плеврита

Данная разновидность плеврита рассматривается как одно из осложнений закрытых травм грудной клетки. В результате механического повреждения плевры и раздражения ее листков воздухом, попавшим в полость, возникает воспалительный процесс, сопровождающийся образованием экссудата. Свое негативное влияние оказывает кровь, проникшая в плевру, под влиянием которой также происходит воспаление и инфицирование с образованием избыточной жидкости.

При наличии травмы груди, плевра реагирует на это очень чутко по сравнению с другими видами данной патологии. Обычные плевриты проявляются только во время осмотров или рентгеноскопии, при наличии других осложнений, они часто обнаруживаются совершенно случайно.

В случае травмы довольно часто происходит формирование экссудативного плеврита. У многих пострадавших он сочетается с пневмонией и с пневмотораксом. В таких случаях исследования направлены не на определение объема жидкости в полости, а на степень повреждений грудной клетки и прочие осложнения. Окончательно выяснить это можно только при помощи рентгенологии. В самом начале плевральная полость может и не подвергаться каким-либо патологическим изменениям, и только через некоторое время здесь появляется жидкость. Такое позднее появление выпота считается реакцией плевры на полученную травму.

Нередко последствием травмы становится сухой плеврит. Он возникает как при сломанных ребрах, так и при сохранении целостности костей. Со стороны травмы в грудной клетке возникают сильные боли, не соответствующие тяжести полученных повреждений. Патология определяется путем прослушивания или с помощью рентгенологического исследования. Внешнее дыхание при наличии травмы лишь незначительно отличается от такого же явления при обычном плеврите. Гемодинамические показатели также остаются без изменений, а показатели ЭКГ целиком зависят от тяжести полученных повреждений.

Следует помнить, что полученная травма резко снижает сопротивляемость организма и повышает вероятность проникновения в плевру стафилококков и другой инфекции.

Причины

Посттравматический плеврит может сформироваться по многим причинам, в зависимости от способов попадания микробов в плевральную полость. В основном, это происходит следующими путями:

Прямое попадание инфекции внутрь через рану в грудной клетке.
Эвакуация гемоторакса или скопившейся крови также может стать причиной развития плеврита.
Гематогенные пути через кровеносные сосуды.

Характер и структура экссудата будет зависеть от скорости образования этой жидкости. При умеренном выпоте в полость, его жидкая составляющая уходит путем резорбции, а поверхность плевры покрывается фибрином. Таким образом, происходит формирование сухого или фибринозного плеврита. Если же экссудация происходит слишком быстро и жидкость не успевает самостоятельно выйти, в этом случае происходит ее накопление с одновременным формированием серозного или серозно-фибринозного плеврита.

Когда процесс получает обратное направление развития, происходит рассасывание жидкой части экссудата, а фибрин подвергается трансформации в спайки или шварты, вызывая полную облитерацию полости плевры. При попадании в экссудат инфекции происходит развитие серозно-гнойного или гнойного плеврита, или эмпиемы.

Симптомы

Нередко в полость плевры в результате травмы попадает кровь, вызывающая воспаление и последующий посттравматический плеврит. В дальнейшем она может оставаться в жидком виде или превращаться в сгустки, но при этом не быть подвергнутой инфицированию. Далее, кровь размешивается с плевральной жидкостью, что приводит к постепенному разрушению эритроцитов. Экссудат, насыщенный гемоглобином, начинает медленно всасываться, оставляя после себя незначительные сращения.

Иногда может возникнуть хилоторакс, при котором в полости плевры скапливается хилезная жидкость, напоминающая молоко и насыщенная мельчайшими жировыми капельками. Подобное состояние образуется из-за нарушений течения лимфы по лимфатическому протоку, расположенному в груди.

Во многих случаях травмы грудной клетки приводят к возникновению сухого плеврита, когда фибрин, выделяемый из экссудата, начинает оседать на поверхностях. Основным проявлением считаются боли в груди, усиливающиеся во время кашля и глубокого дыхания. Иногда болевые ощущения выходят за пределы грудной клетки и отдают в живот, спину или плечо.

При осмотре наблюдается отставание больной стороны в процессе дыхания. Подвижность нижнего края легкого ограничена, отдельные участки отличаются укороченными легочными тонами. С помощью прослушивания можно выявить шум трущейся плевры, который может быть разным, в зависимости от характера воспаления плевры. Содержание крови в экссудате отмечается менее чем у половины травмированных больных.

Исследования и диагностика

Первичное обследование пострадавшего в первую очередь осуществляется неинвазивными рентгенологическими методами:

Рентгеноскопия. Используется чаще всего, позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости. При ее незначительном количестве заметно утолщается реберный край, а в случае большого объема, происходит сдвиг средостения в здоровую сторону. Измененное дыхание и смена положения тела заставляют жидкость перемещаться. Наличие сухого плеврита подтверждается неподвижностью и уплотнением нижней границы легкого.
Рентгенография. Для ее проведения используются две проекции – прямая и боковая. Во втором случае определяется даже небольшое количество жидкости – до 100 мл, которое легко дифференцируется с ранее перенесенными воспалениями и спайками.
Рентгеновская компьютерная томография. Показывает высокоточные диагностические результаты относительно плевры и ее полости, легочных тканей, средостения. Выпот обнаруживается уже в самом начале заболевания. Контрастные методы способствуют выявлению осумкованного плеврита и локальных выпотов. Патология качественно дифференцируется с поражением легочных тканей, точно устанавливается характер и структура новообразований внутри плевры. Например, наличие узловатых утолщений с расходящимися окружностями, указывает на злокачественный характер изменений.
Бронхография. Также является контрастным методом, с помощью которого исследуется бронхиальная полость. Таким образом выявляется возможное наличие онкологии в бронхах.

Дополнительно может быть назначено УЗИ – ультразвуковое исследование, устанавливающее даже незначительное количество плеврального выпота, вплоть до 5 мл. Точно определяется фиброз и утолщение плевры, выявляется скрытый купол диафрагмы, расположенный под выпотом. С помощью УЗИ поступает дополнительная информация, применяемая при биопсии, пункции или дренажа.

Дифференцировать левосторонний травматический плеврит с инфарктом миокарда позволяет электрокардиография – ЭКГ, с учетом возможных смещений сердечной оси и органов средостения под влиянием массивных плевритов и спаек.

Лечебно-диагностические методы

Данные методы исследования считаются инвазивными, включающими в себя не только диагностику, но и определенные лечебные мероприятия.

Среди них широкую известность получила плевральная пункция, в ходе которой больному прокалывается грудная клетка и плевра. Пациент заранее готовится к анестезии, а сама процедура выполняется в сидячем, или реже – в лежачем положении. Место прокола заранее дезинфицируется йодом и хлоргексидином, а сама кожа обезболивается 0,5-процентным раствором новокаина. Тонкая игла соединяется со шприцом резиновой трубкой со специальным зажимом, исключающим попадание воздуха внутрь полости. Прокол выполняется в промежутке между 7 и 8 ребрами по верхнему краю ребра, чтобы не повредить нерв. Наполнение шприца производится медленно, полученная жидкость помещается в стерильную посуду и направляется для исследований.

Помимо основных параметров, визуально определяется возможный геморрагический характер выпота. Он может быть немного розоватым или интенсивно бурым, в зависимости от объема крови, попавшей в полость. Эритроциты – кровяные тельца – могут иметь неизменную или измененную структуру, указывающую на наличие патологических процессов.

Другой способ – торакоскопия – осуществляется под наркозом, в лежачем положении, больным боком вверх. Телескоп вводится в промежуток между 4 и 5 ребрами, далее через фиброскоп выполняется осмотр грудной полости, определяется состояние плевры и самого легкого. Одновременно берется материал для исследований из всех мест с потенциальной патологией. В лечебных целях эвакуируется плевральный выпот, спайки и другие поражения разрушаются и прижигаются.

В случае необходимости внутрь полости вводятся антибактериальные средства, протеолитические ферменты, а при стерильном экссудате – стероидные гормоны – гидрокортизон и преднизолон. Болевые синдромы снимаются путем внутримышечного ввода противовоспалительных анальгетиков. Подобные манипуляции дают больший эффект, нежели обычные полостные операции. Они менее болезненны, почти не вызывают осложнений, способствуют скорейшему выздоровлению больного.

ПлевритПарапневмонический плеврит

ПлевритКакие антибиотики принимать при плеврите

Источник

Скопление жидкости в плевральной полости ежедневно диагностируют в среднем у 1 млн человек в мире. Наиболее частые причины – сердечная недостаточность (СН), пневмония, онкологические процессы, тромбоэмболия легочной артерии, туберкулез.

Классификация и диагностика плевральной жидкости

Объем жидкости в плевральной полости регулируется балансом между гидростатическим и онкотическим давлением в кровеносных сосудах висцеральной и париетальной плевры и лимфатическим дренажом. Норма составляет около 1,0–15 мл. Когда этот баланс нарушается, объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Когда объем жидкости достигает 100-300 мл, это можно увидеть на линейной рентгенограмме грудной клетки.

Основная диагностическая процедура для проверки происхождения жидкости – пункция плевральной полости. Она проводится всем пациентам, у которых есть жидкость в плевральной полости, за исключением случаев, когда количество жидкости очень мало, и выполнять пункцию небезопасно.

Пункция плевральной полости

После аспирационной пункции плевральной полости в первую очередь оценивают цвет, прозрачность и запах плевральной жидкости. Очень важен характер жидкости: кровотечение (геморрагический плеврит и гематоракс), гнойная или хилозирующая. Плохой запах характерен для эмпиемы плевры, вызванной анаэробными бактериями.

Традиционно жидкость в плевральной полости подразделяется на транссудат и экссудат, диагностические критерии для которых были опубликованы в 1972 году RW Laitas et al. Эти критерии до сих пор используются во многих клиниках по всему миру. Чувствительность критериев составляет 98%, а специфичность – 83%.

Транссудат. Считается, что транссудат возникает при нарушении баланса онкотического и гидростатического давления. Но, следует иметь в виду возможное попадание в плевральную полость ятрогенной жидкости из-за нежелательной локализации центрального венозного катетера или назогастрального зонда.
Экссудат. В большей степени вызван воспалительными состояниями, чем необходимыми интервенционными и лечебными процедурами. Воспалительные процессы увеличивают секрецию белка в плевральной полости, так что белок затем перемещается в жидкости. Накапливаясь, он стимулирует дальнейшее развитие процесса.

Экссудат и транссудат

Диагностика экссудата и транссудата

Было замечено, что экссудат может быть неправильно диагностирован у пациентов, получающих диуретики, из-за повышенного уровня белка в плевральной жидкости. В таких случаях рекомендуется дополнительно исследовать уровни альбумина в плевральной жидкости и крови.

Если градиент альбумина (концентрация альбумина в крови минус концентрация альбумина в плевральной жидкости) превышает 12 г / л, плевральная жидкость представляет собой транссудат;
Если менее 12 г / л – экссудат.

Если обнаруживается, что жидкость является транссудатом, дальнейшее исследование нецелесообразно. В этом случае необходимо уточнить, какая из 4 наиболее частых причин – сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром или тромбоэмболия легочной артерии – преобладает.

Если жидкость представляет собой экссудат, требуется дополнительное исследование – цитологическое, биохимическое, бактериологическое.

Как и в случае с другими заболеваниями, важно оценить вышеуказанные причины плеврального выпота, целенаправленно собрать анамнез:

рецидивирующие или существующие заболевания (сердце, почки, печень и т. д.);
условия труда или жизни (воздействие асбеста);
вредные привычки (курение, алкоголь или употребление наркотиков);
травмы грудной клетки или медицинские вмешательства;
использованные или ранее использованные лекарства;
возможные опухолевые процессы.

Другие более редкие заболевания можно исключить, собрав анамнез и вернувшись к ним, если ни одно из основных заболеваний не подтверждено.

Также важно время появления клинических признаков плеврита (после рецидивирующей пневмонии, травмы, медицинского вмешательства или по другим причинам).

Пациент может жаловаться на кашель, одышку и боли в плевре. Эти симптомы могут быть изолированными или их комбинацией, но они не являются специфическими и редко помогают определить причину скопления жидкости в плевральной полости.

Назначаются следующие исследования

Спиральная компьютерная томография грудной клетки. КТ помогает дифференцировать заболевания паренхимы плевры и легких, помогает лучше оценить поражение интерстициальных лимфатических узлов, паренхиму легких, плевру, грудную стенку, костные структуры, изменения средостения, локализацию и распространение патологического процесса, отек плевры.
Ультразвуковое исследование. Самый простой и доступный тест для определения жидкости в плевральной полости, ее количества, даже продолжительности нахождения жидкости в плевральной полости. По специфике он эквивалентен компьютерной томографии. В литературе указано, что количество жидкости можно определить по расстоянию от легкого до париетальной плевры. Конечно, во время измерения расстояние может измениться, но для эталонного количества жидкости этого достаточно.
Передняя рентгенограмма грудной клетки. На снимках плеврит наблюдается при его объеме более 150-170 мл. Обычно это тень в углах костодиафрагмы.
Магнитно-резонансная томография. Позволяет увидеть изменения в плевре, отличить твердые структуры от жидкости в плевральной полости, а также оценить изменения в диафрагмальной плевре и стенке грудной клетки. Однако сравнительных исследований контрастной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии нет, поэтому трудно судить, какое исследование лучше.
Бронхоскопия. Для дифференциальной диагностики плевральной жидкости (новообразования, туберкулез, инородное тело) важна в следующих случаях:

инфильтрация легких видна на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томограмме;
если есть кровотечение;
когда в плевральной полости много жидкости (более 3/4 плевральной полости).

Передняя рентгенограмма грудной клетки

Лечение при скоплении плевральной жидкости

Жидкость в плевральной полости является следствием других заболеваний, поэтому лечение также зависит от первопричины.

Если имеется большое количество жидкости, вызывающей дискомфорт и нарушение дыхания, ее следует удалить проколом или дренировать.

Уровень жидкости, вызванный приемом лекарств, невысок. Если есть подозрение на фармакологическое происхождение жидкости, обычно эффективно прекращение приема препарата (прокаинамид гидралазин, хинидин, нитрофурантоин, кордарон, прокарбазин, метотрексат и т. д.). Такое состояние не требует дальнейшего вмешательства.

В случае гнойной жидкости с pH меньше 7,2, если она инкапсулирована или обнаружены бактерии, необходимо срочное удаление толстым дренажем. У дренированных пациентов при адекватном антибактериальном лечении состояние обычно улучшается в течение недели.

Если по прошествии недели большое количество жидкости остается или увеличивается, что показывает УЗИ или другие методы, следует рассмотреть возможность дренирования плевральной полости и оценить другие причины появления жидкости. Пневмония может быть связана с опухолевым процессом или туберкулезом. В этом случае рекомендуется компьютерная томография.

Жидкость, выделяемая у онкологических больных, обычно является признаком прогрессирования процесса. Средняя выживаемость таких пациентов составляет около 1 года.

Жидкость обычно диагностируется впервые при развитии медленно прогрессирующей одышки. Поскольку этот процесс протекает медленно, пациенты объясняют эти недомогания основным заболеванием и обращаются за помощью, когда уровень жидкости очень высок.

После удаления жидкости пациент чувствует себя намного лучше. Правда, улучшение временное. Жидкость рецидивирует в течение 2-3 недель. Для удаления жидкости производятся повторные проколы плевральной полости. Было замечено, что жидкость лучше удаляется, если применяется плевральный дренаж. Иногда длительное дренирование приводит к самопроизвольному разрастанию плевральной полости. Это альтернатива плевродетической хирургии.

Туберкулезная жидкость обычно проходит спонтанно при адекватной противотуберкулезной терапии.

Хирургическое лечение при наличии жидкости в плевральной полости

Хирургическое вмешательство применяется для выяснения причин образования жидкости при отсутствии других вариантов или в чисто терапевтических целях.

Визуальная контролируемая торакоскопия. Проводится под местной или общей анестезией. Врач исследует плевральную полость, собирает биопсийный материал и удаляет обнаруженную жидкость. При необходимости проводится очищение плевральной полости. Процедура автоматически классифицируется как малоинвазивная.

Визуальная контролируемая торакоскопия

Декортикация. Когда плевральная полость по каким-то причинам деформируется, проводят декортикацию – удаляют утолщенную плевру и расслабляют легкие. Если поврежденную плевру не удалить, нарост сдавливает легкие, развивается одышка, потому что легкие не могут хорошо расширяться при дыхании. Это масштабная операция, требующая торакотомии.

Подбор медикаментозной терапии

Для лечения серьезных заболеваний назначаются лекарства. Если жидкость поступает из сердца, наиболее эффективны диуретики, вазодилататоры и другие препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Диуретики не помогут, если жидкость вызвана пневмонией, опухолью или туберкулезом.

При эмпиеме плевры, помимо дренажа плевры, наиболее важны антибиотики. Могут применяться комбинации цефалоспоринов и антианаэробных препаратов. В случае неосложненных парапневмонических жидкостей достаточно одного антибактериального агента, направленного против предполагаемого или указанного возбудителя.

Поделиться ссылкой:

Источник