Анестезия при миастении при переломе бедра

Миастения √ сравнительно редкое, но не казуистическое заболевание с недостаточно хорошо изученным этиопатогенезом. По данным литературы, частота миастении в популяции √ 0,5 √ 5 на 100 000 населения, т.е. общее количество больных миастенией в Украине может быть в пределах 2,5 тысяч человек (1). Лечение пациентов с этой патологией √ одна из сложных проблем современной медицины, решение которой невозможно без совместных усилий специалистов различного профиля √ невропатологов, иммунологов, хирургов, анестезиологов.

Целью данной работы явился анализ особенностей обезболивания, ведения интра- и периоперационного периода у больных, оперированных по поводу миастении.

Материал и методы:

За период с 1961 по 1999 гг. в факультетской хирургической клинике им.К.Т.Овнатаняна ДонДМУ оперировано 345 больных миастенией в возрасте от 16 до 72 лет. У 53-х из них (15,4 4%) обнаружены доброкачественные и злокачественные опухоли вилочковой железы.

От момента появления первых клинических симптомов миастении до операции прошло менее 1 года у 74 больных (21,5 %), у 135 (39,1 %) √ 1 √2 года, у 81 (23,5 %) √ от 2-х до 3-х лет. У 55 пациентов (15,9 %) операция была предпринята после более чем трехлетнего периода безуспешного лечения по поводу различных ошибочно установленных неврологических заболеваний. Особую значимость фактор времени приобретает при сочетании миастении с тимомой, когда промедление с операцией приводит не только к росту опухоли и появлению метастазов, но и влечет за собой нарастание клинической симптоматики и появление необратимых нарушений нервно-мышечной передачи.

Основная задача предоперационной подготовки больных с миастенией заключается в обеспечении максимально возможной медикаментозной компенсации имеющихся миастенических симптомов. Достичь такого уровня компенсации возможно при оптимальном подборе дозы антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) и назначением в ряде случаев преднизолона по пульс-схеме (чрездневный утренний прием всей суточной дозы кортикостероида). Как правило, пациенты используют один АХЭ-препарат (чаще таблетированные формы прозерина или калимина). Отличительной особенностью больных миастенией является широкая вариабельность индивидуальной дозы антихолинэстеразных препаратов. В нашей практике имеются наблюдения случаев приема больным 24-х таблеток прозерина в сутки без признаков передозировки. В то же время, есть пациенты, у которых признаки холинергического криза возникают на фоне приема 2-х таблеток калимина. Такая неустойчивая и малоэффективная реакция на АХЭП характерна для больных миастенией, сочетающейся с тимомой. Ухудшение состояния при погрешностях медикаментозной терапии может быть связано с неверно выработанной дозой, неудачным выбором антихолинэстеразного препарата. Попытки использовать АХЭП продленного действия √ убретид- не имели успеха, т.к. больные не отмечали улучшения самочувствия во время его приема.

За весь период исследования лишь только 4-х больных оперировали на высоте смешанного (холинергического и миастенического) криза. В этих клинических наблюдениях относительная срочность операции была обусловлена неэффективностью проводимой медикаментозной терапии и необходимостью наложения санационной трахеостомы в связи с длительной (свыше 4-х суток) ИВЛ. Чтобы снизить риск возможного инфицирования послеоперационной стернотомной раны, трахеостомию выполняли после тимэктомии.

Премедикация и анестезия у пациентов с миастенией имеет свои особенности. При миастении противопоказаны медикаментозные средства с центральным миорелаксирующим эффектом, которым обладают стандартные для премедикации препараты – бензодиазепины. Аналогичный эффект присущ седативным и снотворным препаратам других групп. Поэтому круг профилактических мероприятий ограничивается отменой утренней дозы АХЭП в день операции.

Выбор средства для вводной анестезии не регламентируется какими-либо специфическими требованиями, предъявляемыми характером заболевания. Можно использовать 1% раствор тиопентала натрия или кетамин в дозе 2-3 мг/кг массы тела. Следующим ключевым моментом, имеющим, по данным литературы, принципиальное значение для больных с этой патологией, является решение вопроса о применении миорелаксантов. В последние годы у больных с не резко выраженной миастенической симптоматикой применяли недеполяризующий миорелаксант норкурон в половинной от рекомендуемой дозе. Максимальный расход норкурона за 1-часовую операцию составил 6 мг. У пациентов с проявлениями глубоких расстройств нервно-мышечной передачи ограничивались местной анестезией глотки и голосовых связок с помощью 10% раствора лидокаина. Перед интубацией всем пациентам внутривенно вводили 2 мл фентанила.

Базисную анестезию целесообразно вести с помощью ингаляционных средств (наркотан, наркотан + диоксид азота), т.к. этот способ обезболивания более управляемый, чем внутривенный и позволяет обеспечить быстрый выход из наркоза с минимальной остаточной депрессией дыхания. Кроме того, с помощью контролируемого безопасного углубления анестезии у больных миастенией можно достичь желаемого хирургами уровня расслабления мышц и без введения периферических миорелаксантов.

Осложнения, связанные с использованием указанных ингаляционных анестетиков в виде артериальной гипотонии (снижение АД на 25- 30% от исходного) наблюдали вследствие гипотонии у суб- и декомпенсированных больных.

В тех случаях, когда оперировали больных в состоянии холинергического криза предпочтение, как базисным анестетикам, отдавали кетамину с оксибутиратом натрия. Наркотан в следовых концентрациях или закись азота использовали для потенцирования анестезии в наиболее травматичные моменты операции и как моноанестетик на этапе ушивания операционной раны.

После операции перед анестезиологом возникает еще одна крайне сложная проблема: как долго больной будет находиться на ИВЛ?

Как правило, прогнозировать длительную ИВЛ в послеоперационном периоде можно еще до операции. Предикторами несостоятельности функции аппарата внешнего дыхания в послеоперационном периоде являются длительность клинической симптоматики миастении более года, агрессивность и форма течения процесса, а также степень медикаментозной компенсации больного. По нашим данным, факт интраоперационного использования миорелаксантов у больных с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости не имеет большого значения, т.к. он существенно не продлевает период респираторной поддержки. С целью стимуляции восстановления самостоятельного дыхания АХЭП после окончания операции не вводились. К назначению АХЭП возвращались после восстановления адекватного самостоятельного дыхания. В наших наблюдениях длительность послеоперационной ИВЛ составила от нескольких часов до 4-х месяцев. При отсутствии перспективы восстановления самостоятельного дыхания в течение 4-5 суток, больным накладывали санационную трахеостому. Т.к. сознание пациентов было сохраненным, в выборе режима ИВЛ ориентировались на ощущения ╚дыхательного комфорта╩. Как правило, зона комфорта у всех больных, на начальных этапах находилась в пределах режима выраженной гипервентиляции (МОД √ 18 √ 22 л/мин). В этот период времени пациенты очень беспокойно переносили даже кратковременные (на период санации трахеобронхиального дерева) эпизоды отключения от респиратора. Нами установлено, что как только зона дыхательного комфорта смещается в сторону нормовентиляции, можно начинать тренировки по восстановлению самостоятельного дыхания, периодически перед ними проводя прозериновые пробы. Более раннее назначение АХЭП нецелесообразно. При необходимости назначали глюкокортикоиды по пульс-схеме после заживления раны. Наиболее типичными осложнениями этого периода были: пневмонии, трахеобронхиты, флеботромбозы, ТЭЛА. Антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микрофлоры. Антибактериальные препараты, угнетающие нервно-мышечную проводимость не использовали.

Плазмаферез был проведен 7 больным с холинергическими и миастеническими кризами (по 2-3 сеанса на курс лечения). Эфферентные методы лечения сочетались с приемом кортикостероидов, препаратов калия и калий-сберегающих диуретиков.

Т.о., полноценная реабилитация больных миастенией может быть успешной лишь в случае соблюдения следующих условий:

1. Ранняя диагностика и, по возможности, раннее оперативное лечение;

2. Подготовка к операции должна быть направлена на максимально возможную для данного пациента медикаментозную компенсацию заболевания;

3. Для обезболивания при оперативном лечении целесообразно применять легко управляемые анестетики, не вызывающие в послеоперационном периоде длительной депрессии дыхания. Использование миорелаксантов допустимо у пациентов с не резко выраженными нарушениями нервно-мышечной проводимости и не играет ключевой роли в длительности ИВЛ в послеоперационном периоде.

4. Учитывая аутоиммунный характер заболевания, у пациентов с низкой чувствительностью к АХЭП, необходимо шире использовать возможности эфферентных методов лечения в комбинации с кортикостероидами, как на этапе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения.- Москва: Медицина .- 1996, 224с.

Источник: https://anest.dsmu.edu.ua/journal/number1/stupach.htm

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

• Возраста пациента (дети > взрослых).
• Признаков дистальной ишемии (срочно).
• Наличия открытого перелома (срочно).
• Наличия компартментного синдрома (срочно).
• Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
• Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

• закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
• открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
• наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

• Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

• Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

• Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

• Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

• Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
• Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
• Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
• Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

• Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

• У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
• Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

• Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

• Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
• У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
• Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

• Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как самостоятельный вид анестезии.

В то же время необходимо подумать о возможности сокрытия региональной блокадой неврологических признаков развития компартментного синдрома. Такие признаки при естественном развитии компартментного синдрома появляются относительно поздно, и можно возразить, что синдром должен быть спрогнозирован ранее. Это часто возможно на основании клинической картины повреждений высокого риска или повторными прямыми измерениями компартментного давления. Несмотря на это, многие хирурги предпочитают, чтобы анестезиолог не применял местные анестетики у пациентов группы риска. Наилучшей стратегией будет сбалансированное обсуждение проблемы с хирургом.

Жировая эмболия изредка может случаться во время хирургических манипуляций в зоне перелома, особенно бедра, голени и плеча. Двумя стадиями легочного поражения являются правожелудочковая недостаточность с последующим развитием ОРДС-подобной картины. Повышают содержание кислорода во вдыхаемой смеси, корригируют правожелудочковую недостаточность (если есть) и, по возможности, обеспечивают быструю стабилизацию перелома. Ценность стероидов сомнительна.

Компартментный синдром

Компартментный синдром есть состояние, серьезно угрожающее потерей конечности, которое может развиться при травме или интенсивной терапии. Тугие, неподатливые фасциальные футляры окружают мышцы, нервы и сосуды конечностей. Когда давление внутри компартментов превышает давление в капиллярах, перфузия падает, что ведет к локальной ишемии мышц и нервов. Если это давление не будет снижено в течение нескольких часов с момента возникновения, возможно развитие необратимых изменений в виде некрозов мышц и контрактур, плюс повреждение нервов и сосудов.

Признаками и симптомами компартментного синдрома являются:

• Боль, в основном над зоной вовлеченного компартмента, усиливающаяся при пассивном напряжении мышц.
• Напряженный отек зоны компартмента, цилиндрическое напряжение фасции и кожи над ней.
• Парестезии в зоне иннервации нервами, проходящими через компартмент.
• В поздней стадии — слабость или паралич конечности.
• Пульс дистальнее зоны поражения обычно есть.

Компартментный синдром следует ожидать при любых повреждениях конечности, с переломом или без, в случаях раздавливания или происшествия с длительным по времени извлечением. Повышение давления может быть следствием кровотечения или отека. Компартментный синдром может возникнуть при открытых переломах, когда декомпрессия компартмента через открытую рану невозможна.

У пациентов без сознания или оглушенных, а также при повреждениях спинного мозга смазанность клинических признаков может затруднять диагноз. В этих ситуациях может быть показано прямое измерение компартментного давления. Эго может быть выполнено при помощи трансдуцера давления (как при инвазивном измерении АД), присоединенного к игле, введенной в подозрительный компартмент. Если давление в компартменте в пределах 30 мм рт. ст. диастолического давления, диагноз считается подтвержденным.

Ослабляют или снимают все повязки, бандажи и шины, циркулярно охватывающие конечность. Если это не приводит к быстрому стиханию симптомов, для спасения конечности потребуется экстренная хирургическая фасциотомия.

Особенности

• Конечность поддерживают на уровне сердца. При подъеме выше этого уровня, возможно критическое снижение перфузионного давления.
• После фасциотомии конечность должна быть шинирована во избежание контрактур, а перелом стабилизирован для предупреждения кровотечений.

Местные блокады и компартментный синдром

Местные или эпидуральную блокады у пациентов с риском развития компартментного синдрома не применяют, так как анальгезия будет маскировать ранние признаки синдрома. Кардинальным симптомом является боль, рано развивающаяся при этом синдроме. Риск особенно высок при переломах голени и предплечья, блокады в этих ситуациях применять не стоит.

Если применению блокады альтернативы нет, например, у пациентов с высоким риском общей анестезии, то компартментный синдром должен быть исключен интраоперационным мониторингом компартментного давления при помощи катетера, заведенного в компартмент.