Чрезмыщелковый перелом плечевой кости история болезни
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК
(от 31.03.03): Hb 131 г/л, er
4.01×1012 /л, Le 4.4×109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.
2. ОАМ
(от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок
и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.
3. Группа
крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.
4. Сахар
крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.
5. Рентгенография
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
1. Дифференциальный диагноз с
вывихом костей предплечья:
Признаки | Закрытый чрезмыщелковый перелом | Вывих костей предплечья |
Механизм травмы | Чаще непрямой | Чаще непрямой |
Положение конечности | Положение вынужденное: предплечье | Положение вынужденное: предплечье |
Клиника | Сочетание крепитации и патологической | Пружинистое сопротивление, |
Характеристика анатомических | Треугольник Гюнтера ассиметричен, | Треугольник Гюнтера ассиметричен, |
Степень сохранения активных и | Активные движения сохранены но | Активные движения отсутствуют, |
Данные рентгенографии | Наличие линии перелома в области | Нарушение конгруэнтности |
2. Дифференциальный диагноз с
переломом локтевого отростка:
Признаки | Закрытый чрезмыщелковый перелом | Перелом локтевого отростка |
Механизм травмы | Чаще непрямой | Чаще в результате прямого механизма |
Положение конечности | Положение вынужденное: предплечье | Положение вынужденное: рука |
Клиника | Сочетание крепитации и патологической | Сочетание крепитации и патологической |
Характеристика анатомических | Треугольник Гюнтера ассиметричен, | Треугольник Гюнтера ассиметричен, |
Степень сохранения активных и | Активные движения сохранены но | Пассивные движения сохранены но |
Данные рентгенографии | Наличие линии перелома в области | Линия перелома, проходящая |
3. Дифференциальный диагноз с
ушибом области локтевого сустава:
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Перелом нижнего конца плечевой кости (S42.4)
Общая информация
Краткое описание
Чрезмыщелковый перелом плеча – нарушение целостности костной ткани мыщелка плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.
Код протокола: 21-171п “Чрезмыщелковый перелом плеча со смещением”
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Цель этапа:
– своевременная диагностика чрезмыщелкового перелома плеча;
– определение терапевтической тактики (консервативная, оперативная);
– профилактика возможных осложнений;
– проведение реабилитационных мероприятий;
– восстановление функции конечности.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения (дней): 9
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
1. Открытый (инфицированный перелом).
2. Закрытый перелом.
Классификация АО:
– А – внесуставной перелом;
– В – неполный внутрисуставной перелом;
– С – полный внутрисуставной перелом;
Каждый пункт имеет разделение по характеру перелома (например: А1 – перелом латерального надмыщелка, или С3 – полный внутрисуставной оскольчатый метафизарный сложный перелом плечевой кости).
Факторы и группы риска
– детренированность;
– неосторожные движения;
– пожилой возраст.
Диагностика
Критерии диагностики:
1. Болевой синдром в травмированной конечности.
2. Ограничение или отсутствие движений в локтевом суставе.
3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.).
4. Крепитация костных отломков при пальпации предполагаемого травмированного участка плеча.
5. Рентгенологические признаки перелома диафиза плеча со смещением.
Перечень основных диагностических мероприятий:
– клиническое обследование пациента (см. критерии диагностики);
– рентгенологическое обследование травмированного сегмента в 2 проекциях.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Электрокадиография.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Коагулограмма.
5. Биохимия.
При сопутствующей патологии – соответствующее обследование по рекомендации специалиста.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Любой метод лечения проводится с применением адекватного обезболивания. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.
Консервативное лечение:
1. Переломы без смещения подлежат консервативному лечению с наложением гипсовой лонгеты сроком на 3-6 недель.
2. Рентгенографический контроль после репозиции и через неделю после репозиции.
Перед проведением оперативного лечения при открытых переломах обязательно введение противостолбнячного анатоксина.
Оперативное лечение: показано при чрезмыщелковых переломах со смещением (металлоостеосинтез плечевой кости с помощью Y-образной пластины, спицами Киршнера, болтом-стяжкой и др.).
Основной целью является стабилизация перелома и обеспечение движений в локтевом суставе уже на начальных стадиях. Раннее возобновление движений следует предусматривать у пожилых пациентов, несмотря на наличие тяжелых оскольчатых переломов остеопоротической кости. Иногда в таких случаях показано первичное эндопротезирование сустава. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 день после репозиции, затем ежемесячно.
Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы.
Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.
Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0.
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.
Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап:
– правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования через 1, 2, 5 недель;
– стабильность перелома в течение 2 месяцев;
– возможность пассивного отведения и покачивания конечности через 2-3 недели после репозиции;
– возможность активных движений через 6 недель после репозиции;
– восстановление функции конечности;
– отсутствие осложнений после лечения.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Work Loss Data Institute. Shoulder.- 2005.- 137 p.
- Доказательная медицина. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для практикующих врачей.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.523-524
- National Guideline Clearinghouse. Practice Managment for Prophylactic Antibiotic Use in Open Fracture: Eastern Association for the Surgery of Trauma.- 2000.- p.28
- Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- Москва, «Геотар-Мед».- 2002.- с.576-577
- National Guideline Clearinghouse. Preoperative Test: the Use of Routine Preoperative Tests for Elective Surgery: Evidence, Methods&Guidance. London.-NICE.- 2003. 108p.
- National Guideline Clearinghouse. Elbow. Work Loss Data Institute.- 2004.- p.110
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Страницы работы
Содержание работы
Кубанская
государственная медицинская академия.
Кафедра травматологии и ортопедии.
Заведующий кафедрой доктор медицинских
наук профессор
Ассистент
История болезни.
Х.
Диагноз: Консолидированный после
металлоостеосинтеза чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости.
Позднее нагноение послеоперационной раны.
Куратор: студент V
курса лечебного факультета 17
группы.
Время курации: с 11.11 по 20.11..
Паспортная часть.
Ф.И.О. – Х.
Возраст – 19 лет.
Место работы –
студент Краснодарского института – 3 курс.
Время поступления –
4.11..
Направлен МСЧ
института.
Диагноз при
поступлении: перелом левого плеча. Состояние после металлоостеосинтеза.
Позднее нагноение раны.
Жалобы.
Беспокоят боли
в левом локтевом суставе, наличие поверхностной раны с гнойным
отделяемым по ходу старого послеоперационного рубца.
Анамнез травмы.
Травма получена
при ДТП 4.07.. – оскольчатый закрытый чрезмыщелковый перелом
левой плечевой кости. Лечился в ОТО 3-й городской клинической
больницы. 14.07.. была произведена операция: остеосинтез мыщелков
левой плечевой кости шурупами и спицей. Послеоперационный период
протекал без осложнений. Гипсовая иммобилизация проводилась задней
гипсовой лангетой в течении 3 недель после операции. 28.10..
дома травмировал область левого локтевого сустава, после чего
края послеоперационного рубца частично разошлись, появилось гнойное
отделяемое. Повышения температуры тела не отмечал. Появилось
ограничение объема активных движений в локтевом суставе. За
врачебной помощью обратился 3.11.., был направлен в ОТО 3-й
городской клинической больницы.
Анамнез жизни.
Туберкулез,
венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек
не имеет. Из перенесенных заболеваний – ОРЗ, грипп.
Аллергологический
анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.
Объективные данные.
Общее состояние
удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожа
и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не
увеличены.
Костно – мышечная
система развита соответственно полу и возрасту больного. Костные
деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах
(кроме левого локтевого) – в полном объеме.
Зев чистый. В
легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота
дыхания 18 в 1 минуту.
Тоны сердца
ясные, ритмичные. ЧСС – 78 в 1 минуту. АД – 120/80 мм.рт.ст. Пульс – 78
ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Язык чистый,
влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех
отделах. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого с
обеих сторон отрицательный.
Физиологические
отправления самостоятельные, регулярные.
Status localis.
Левая верхняя
конечность без внешней иммобилизации. На области локтевого
сустава имеется бинтовая повязка. По снятии повязки определяется:
область локтевого сустава умеренно отечная. Объем активных
движений: сгибание – до 90°,
разгибание – до 45°, пронация и
супинация в пределах 30°. По задне
– внутренней поверхности имеется старый послеоперационный рубец –
края его частично разошлись, имеется поверхностная рана размером
6 ´ 0,7см с гнойным отделяемым.
Нейрососудистых
расстройств конечности не определяется.
Предварительный диагноз.
Похожие материалы
- История болезни. Клинический диагноз: Ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени
- Осанка. Сколиотическая болезнь. Теории возникновения сколиоза. Этиологические формы сколиоза
- Учебная история болезни. Клинический диагноз: Закрытый смещённый перелом головчатого возвышения левой плечевой кости
Информация о работе
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.
Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.
Паспортная часть
История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:
- Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
- Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
- Пол: мужской.
- Национальность: русский
- Образование: среднетехническое.
- Специальность: строитель
- Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
- Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
- Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.
Жалобы
История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.
11
История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:
- болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
- онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
- расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
- в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
- образование гематомы, отечность.
Анамнез заболевания
История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.
Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.
Анамнез жизни
В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.
В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.
Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.
История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:
- Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
- Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
- Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
- Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
- Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
- Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
- Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
- Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).
Объективное исследование (status objectivus)
История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.
Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.
Особенности общего осмотра:
- Общее состояние — нормальное;
- Прибывает в ясном сознании;
- Положение пациента — вынужденное;
- Выражение лица — спокойное;
- Особенности строения тела — правильные.
Рост — 183 см.
Вес — 78 кг.
Показатели температуры тела — 35,7
Особенности осмотра головы:
- кожа чистая;
- структура слизистых имеет физиологический цвет;
- на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
- наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
- не имеются нарушений в росте волос;
- ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
- на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.
История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.
В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:
- лимфатической системы;
- органов дыхательной системы;
- состояние сердца и сосудов;
- описывается желудочно-кишечный тракт;
- мочевыделительной системы;
- опорно-двигательной системы.
Status localis
История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.
В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.
Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.
В этот раздел входят и другие важные пункты:
- Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
- Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.
Предварительный диагноз
История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.
План обследования
История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:
- Проведение общего анализа крови.
- Общий анализ мочи.
- Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
- Биохимическое исследование крови.
- Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
- ЭКГ.
- Рентгенография левой и правой плечевой кости.
- В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
- Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.
В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.
Результаты дополнительных методов обследования
В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.
Клинический диагноз
Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.
Эпикриз
На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.
Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.
Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.
Обзор
Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.
История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.
Источник