Давность перелома костей носа

В общей структуре травматизма повреждения наружного носа с переломами его костей имеют значительный удельный вес. На переломы костей носа приходится 8-12% всех переломов костей скелета и 32-50% переломов челюстно-лицевой части черепа. Частоту повреждения этого органа обусловливают его выстоящее положение и относительная хрупкость костей носового скелета. В абсолютном большинстве случаев повреждение костей носа происходит при тупой травме.

Требования сложившихся экспертных подходов к оценке повреждения костей носа предъявляют необходимость установления наличия нарушения носового дыхания в связи с рассматриваемой травмой, что определяет оценку тяжести вреда здоровью: перелом костей носа без нарушения носового дыхания по признаку кратковременного расстройства здоровья квалифицируется как  легкий вред здоровью; перелом костей носа с судебно-медицински значимым нарушением носового дыхания, стоящим в прямой причинной связи с этой травмой, расценивается как вред здоровью средней тяжести по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности, менее чем на одну треть.

Возникающие вслед за травмой морфологические изменения, макроскопически проявляющиеся отеком слизистой оболочки полости носа всегда приводят к затруднению носового дыхания, но экспертная оценка наличия и характера нарушения дыхательной функции носа должна проводиться после стихания явлений реактивного ринита. С судебно-медицинской точки зрения нарушение носового дыхания представляет интерес исключительно как исход травмы носа, а не как закономерное явление её начального периода.

Потенциально ведущими к возникновению нарушения носового дыхания являются переломы костей носа со смещением отломков (наиболее часто встречающаяся причина нарушения носового дыхания). Перелом носовой перегородки со значительным ее искривлением так же может повлечь за собой нарушение носового дыхания (редкая причина нарушения носового дыхания). Следует подчеркнуть, что экспертной оценке подлежит только нарушение носового дыхания вследствие объективно подтвержденного посттравматического искривления носовой перегородки, в результате её перелома с  гематомой,  так  как большинство  людей  (до  90%)  филогенетически приобретают искривление носовой перегородки различной  выраженности  в  детском  и  подростковом возрасте.

Для аргументированного отнесения имеющего место нарушения носового дыхания к рассматриваемой травме весьма желательно иметь данные осмотра оториноларингологом и рентгенограммы костей носа, черепа в предшествующий повреждению период (если таковые имеются), для исключения последствий предшествующих травм носа, заболеваний воздухопроводящих путей носа и мягкого неба, индивидуальных особенностей развития носового скелета. Некоторую информацию могут нести фотографии лица потерпевшего, произведенные до травмы (в паспорте или ином документе), на которых может визуализироваться деформация наружного носа, что эксперт может отразить в исследовательской части “Заключения …” (“Акта …”).

В условиях практического здравоохранения (исключая крайне немногочисленные специализированные оторинолангологические учреждения) суждение о функции носового дыхания основывается на жалобах пациента, пробе Преображенского и данных риноскопического исследования. Специфика судебно-медицинского исследования не позволяет делать выводы на основании жалоб потерпевшего, в экспертной работе они имеют не более чем ориентирующее значение.

Проба Преображенского с небольшим разволокненным кусочком ваты, подносимым к ноздре пациента при дыхании носом (или с двумя ватками – к каждой ноздре) и аналогичная ей проба Воячека с пушинкой позволяет выявить только наличие или отсутствие носового дыхания, при частично сохраненном двустороннем дыхании, частичном нарушении одностороннего дыхания может давать ложноположительный результат.

Данные риноскопического исследования не всегда достаточны для суждения о проходимости носа. Нередко при носовых ходах, которые кажутся непроходимыми,  носовое  дыхание  оказывается   свободным,   и наоборот.  Отсутствие  носового  дыхания  связано  в  таких  случаях с состоянием глотки,  иногда небной занавески (по Е.Н.Малютину), то есть обусловлено   причинами,  не  имеющими  отношения  к  травме  носа.  В большинстве руководств по оториноларингологии данная методика  (наряду с    рентгеновским    исследованием)   описывается   как   единственно рекомендуемая для  оценки  анатомо-функциональных  особенностей  носа. Риноскопическое исследование судебно-медицинскими экспертами не производится, так как требует определенного оснащения и навыка.

Специализированные оториноларингологические центры располагают приборами для измерения проходимости носа – компьютерными риноманометрами, позволяющими детально объективизировать все виды нарушения носового дыхания. Риноманометрический метод высокоинформативен и объективен, но требует дорогостоящего и сложного приборного обеспечения, что делает риноманометрию неприемлемой в повседневной работе эксперта, в особенности – в деятельности районных и межрайонных экспертов.

Исторически первым типом приборов для оценки функции носового дыхания являются риногигрометры. Риногигрометры измеряют проходимость носа по количеству водяных паров, которые содержит выдыхаемый воздух. В  судебно-медицинской литературе автором не найдено ссылок на применение этого метода в экспертной работе.

Методика риногигрометрического исследования отличается простотой: под ноздри исследуемого примерно на 5мм от них горизонтально подводится прибор, затем исследуемое лицо делает выдох. Из выдыхаемого носом воздуха, осаждается тончайший слой влаги в виде матового пятна соответственно каждой ноздре. Размеры и интенсивность пятен будут тем больше, чем больше объем выдыхаемых водяных паров, а, следовательно, и воздуха.  Сопоставление названных параметрических величин дает представление о проходимости каждой половины носа. Сравнение их с таковыми, полученными у людей, обладающих нормальным носовым дыханием, показывает степень нарушения проходимости носовой полости у данного субъекта. В.Ф.Удриц предложил исследовать проходимость носовой полости дважды: до и после нанесения на слизистую оболочку сосудосуживающего препарата (раствор адреналина, нафтизина и т.д.), так как проходимость носа в определенной степени зависит от кровенаполнения слизистой оболочки, выстилающей полость носа, при этом нарушение носового дыхания, вызванное последствиями травмы останется практически прежним.

На основании вышеописанного и собственных исследований может быть предложена модификация риногигрометрии (импрессио-риногигрометрия), позволяющая получать  риногигрограмму в виде устойчивого цветного негативного отпечатка на обычной бумаге, пригодного для дальнейшего исследования и дающего возможность документировать его.

Принцип метода основан на нанесении на полированную металлическую пластинку тонкого равномерного слоя специального  красителя, который, растворившись в конденсационной воде, окрашивает поверхность бумаги.

Оценка результатов до и после фармакологической пробы принципиально одинакова и, при небольшом навыке, элементарна: наблюдают размеры, интенсивность, форму и взаимное соотношение пятен на пластике прибора и на их отпечатках на бумаге, возможно провести измерение размерных характеристик пятен на бумаге.

Риногигрометрический метод либо его модицикация – инмпрессиориногигрометрия, позволяет судебно-медицинскому эксперту самостоятельно провести полуколичественную экспресс-оценку наличия и характера нарушения носового дыхания (при необходимости дифференцировав истинное его посттравматическое нарушение от вызванного явлениями острого ринита), дает возможность визуализировать, объективизировать и  документировать  результат исследования,  повысив его доказательность. Риногигрометрия выступает как скрининг-тест, заставляя обращаться судебного медика за консультацией к ЛОР-врачу в заметно меньшем числе случаев.

Перелом костей носа – нарушение целостности костно-хрящевой структуры носа в результате механической травмы. Проявляется интенсивной болью, нарушением формы носа, кровотечением и слизистыми выделениями из носовых ходов, затруднением носового дыхания, отечностью и синюшностью близлежащих мягких тканей. Диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и пальпации, передней риноскопии, рентгенографии костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение – репозиция, тампонада, антибиотики, сосудосуживающие средства, физиотерапия. При тяжелых переломах показана ринопластика.

Общие сведения

Перелом костей носа – часто встречающееся повреждение в оториноларингологии, что обусловлено выстоянием органа и хрупкостью его костно-хрящевой основы. Занимает первое место по распространенности среди травм лицевого отдела черепа. Чаще диагностируется у мальчиков и мужчин молодого возраста. Соотношение пациентов мужского и женского пола составляет примерно 3:1. У детей пик травматизма приходится на возраст 7-12 лет. В 20% случаев перелом сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Существенных сезонных колебаний не выявлено, количество бытовых повреждений у детей и криминальных травм у взрослых несколько увеличивается в летний период.

Причины

Патогенез

При ударе возможен перелом носовых костей и/или перегородки. Травматическое воздействие высокой интенсивности может сопровождаться нарушением целостности стенок пазух и лобных отростков верхнечелюстных костей, реже – сошника, носовых раковин, стенок орбиты, решетчатой кости. В последнем случае существует риск обильного кровотечения, обусловленного повреждением решетчатой артерии. Характерной особенностью переломов костей носа является формирование большого количества отломков. Типичное направление смещения фрагментов – кзади, кнаружи и кнутри. При прямом ударе в нижнюю часть органа иногда определяется изолированное повреждение хряща перегородки. В первые годы жизни переломы костей носа встречаются редко, что обусловлено эластичностью твердой основы данной области. У детей старшей возрастной группы может наблюдаться расхождение швов между костями.

Классификация

Симптомы

В момент травмы появляется острая боль, некоторые больные слышат хруст. Отмечается кровотечение различной интенсивности. При смещении отломков форма носа нарушается. В последующем присоединяется быстро нарастающий отек в области носа и нижних век, позже в перечисленных зонах возникает синюшность. При разрыве слизистой носа может выявляться подкожная эмфизема. В последующем болевой синдром сохраняется, при прикосновении и попытке пальпации боль резко усиливается. Возможно продолжение кровотечения, появление слизистых выделений. При одновременном переломе костей основания черепа наблюдается ликворея. Перелом костей носа сопровождается нарастающими расстройствами носового дыхания вследствие отека и изменения соотношения структур носа. Некоторые пациенты жалуются на тошноту и головокружение, что должно стать поводом для исключения сотрясения головного мозга.

Осложнения

В первые часы после травмы возможно обильное кровотечение, особенно при тяжелых повреждениях с нарушением целостности решетчатой кости. К осложнениям раннего периода относятся гематомы, абсцессы, нагноение мягких тканей. При тяжелых открытых переломах существует опасность распространения гнойного процесса на кости, в том числе – формирующие переднюю черепную ямку. После сращения при отсутствии вправления может выявляться эстетический дефект. Часто наблюдается искривление носовой перегородки, сопровождающееся расстройством носового дыхания, при этом повышается вероятность развития синусита и ринита. Реже дыхание через нос полностью блокируется.

Диагностика

Лечение

Прогноз и профилактика

Прогноз при изолированных переломах в случае своевременного квалифицированного лечения обычно благоприятный. При неправильном сращении фрагментов возникает косметический дефект, отмечаются нарушения носового дыхания, что может потребовать проведения пластических хирургических вмешательств. У больных с разрывами и значительным отеком слизистой иногда образуются рубцы и синехии полости носа, которые становятся причиной нарушений обоняния и дыхания. При сочетанных повреждениях исход в значительной степени зависит от тяжести других травм (чаще черепно-мозговых).