Диафизарные переломы костей предплечья клиника диагностика
Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов. Переломы костей предплечья характеризуются отечностью, синюшностью и нарушением формы конечности в месте перелома; крепитацией и резкой болью при попытке движений. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться гемартрозом. Основной метод диагностики – рентгенологический, при подозрении на гемартроз показана пункция сустава. Лечение переломов костей предплечья включает открытое или закрытое сопоставление отломков, их фиксацию и наложение гипсовой повязки, реабилитационные мероприятия (лечебную гимнастику в сочетании с массажем).
Общие сведения
Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов.
Анатомия
Скелет предплечья образован локтевой (ulna) и лучевой (radius) костями. Лучевая кость располагается со стороны I пальца, локтевая – со стороны мизинца. Расширенная в верхней части локтевая кость сверху соединяется с плечевой костью, образуя локтевой сустав. Тонкая сверху и массивная снизу лучевая кость сочленяется с костями запястья, участвуя в образовании лучезапястного сустава. В верхней и нижней части кости предплечья соединяются посредством сочленений, в средней части – посредством межкостной мембраны.
На верхнем широком конце локтевой кости имеется углубление (полулунная выемка) для сочленения с плечевой костью. Позади выемки расположен локтевой отросток, впереди – венечный отросток локтевой кости. Сбоку от венечного отростка находится небольшая выемка для сочленения с головкой лучевой кости. Нижний узкий конец локтевой кости сочленяется с лучевой костью и в образовании лучезапястного сустава не участвует.
Классификация
В травматологии выделяют следующие переломы костей предплечья (все виды переломов костей предплечья перечисляются от периферии к центру):
- переломы лучевой кости в типичном месте;
- переломы диафиза (средней части) обеих костей предплечья;
- переломы локтевой кости в ее средней части (переломы диафиза);
- переломы лучевой кости в ее средней части (переломы диафиза);
- переломы шейки или головки лучевой кости;
- переломы Монтеджа (переломы локтевой кости в верхней трети, сочетающиеся с вывихом головки луча);
- переломы Галеацци (переломы нижней трети лучевой кости, сочетающиеся с вывихом нижнего конца локтевой кости и разрывом периферического сочленения костей предплечья).
- переломы локтевого отростка;
- переломы венечного отростка.
Частота различных переломов костей предплечья у людей разных возрастов неодинакова. В верхних отделах переломы костей предплечья у детей наблюдаются реже, чем у взрослых пациентов.
Перелом локтевого отростка
Следствие падения на локоть, удара в область локтя или резкого сокращения трицепса (мышцы, разгибающей предплечье). Область локтевого сустава синюшна, отечна, деформирована. Выпрямленная рука больного свисает. При попытке движений возникает резкая боль. При смещении осколков пациент не может самостоятельно разогнуть предплечье.
При переломе локтевого отростка без смещения на согнутый под углом 90 градусов локтевой сустав накладывают гипс. Срок иммобилизации – 3-4 недели. При переломе локтевого отростка со смещением костных фрагментов более, чем на 5 мм проводится остеосинтез.
Перелом венечного отростка
Повреждение является следствием падения на согнутый локоть. При обследовании выявляется гематома и отек в области локтевой ямки. Сгибание предплечья ограничено. При прощупывании определяется боль в области локтевой ямки. При переломах без смещения на согнутый под углом 90 градусов локтевой сустав накладывают лонгету на 3-4 недели. При вклинении фрагмента отростка в локтевой сустав проводят операцию по его удалению.
Перелом шейки и головки лучевой кости
Причиной становится падение на прямую руку. Выявляется отек и боль чуть ниже локтевого сустава. Сгибание предплечья ограничено. Возникают резкие боли при вращении предплечья кнаружи. При переломах без смещения на область согнутого локтевого сустава накладывают лонгету на 3 недели. При смещении показан остеосинтез, при раздроблении – удаление головки луча.
Диафизарный перелом локтевой кости
Механизм повреждения – прямой удар по предплечью. При обследовании пациента с переломом локтевой кости выявляется отек, деформация, резкие боли при прощупывании, осевой нагрузке и сдавлении предплечья с боков. Движения ограничены. При переломе локтевой кости без смещения травматолог фиксирует согнутое предплечье на 4-6 недели. Лонгетой обязательно захватывается два соседних сустава – лучезапястный и локтевой. При переломе локтевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию.
Диафизарный перелом лучевой кости
Развивается при прямом ударе по предплечью. При осмотре больного с переломом лучевой кости выявляют деформацию, отек, подвижность отломков, резкие боли при прощупывании места повреждения и осевой нагрузке. Активное вращение предплечья невозможно. При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету, захватывающую два соседних сустава (лучезапястный и локтевой) на согнутое предплечье. Иммобилизация на срок 4-5 недель. При переломах лучевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию. Срок иммобилизации в этом случае составляет 5-6 недель.
Рентгенография предплечья. Диафизарный перелом лучевой кости с угловым смещением отломков.
Диафизарный перелом обеих костей предплечья
Распространенное повреждение. Возникает при непрямой (падение на руку) или прямой (удар по предплечью) травме. Практически всегда сопровождается смещением отломков. Из-за сокращения расположенной между костями мембраны фрагменты лучевой и локтевой костей обычно сближаются между собой. Предплечье деформировано, укорочено. Больной придерживает конечность здоровой рукой. Выявляется подвижность отломков, резкая боль при прощупывании места повреждения, осевой нагрузке и боковом сжатии предплечья вдали от места перелома костей предплечья.
При переломах костей предплечья без смещения на согнутую руку накладывают лонгету, захватывающую два соседних сустава, сроком до 8 недель. При переломах костей предплечья со смещением предварительно выполняется репозиция. При невозможности сопоставить и/или удержать отломки проводится остеосинтез с использованием накостных, внутрикостных или наружных металлоконструкций. Остеосинтез абсолютно показан в случае углового или вторичного смещения, интерпозиции мягких тканей, а также смещения фрагментов на половину и более диаметра костей. После операции при переломах костей предплечья гипс накладывают на 10-12 недель.
Перелом Монтеджа
Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом локтевой кости, сочетающийся с вывихом головки лучевой кости, а нередко – и с повреждением ветви локтевого нерва. Возникает при падении на руку или отражении удара поднятым и согнутым предплечьем. В зависимости от смещения осколков выделяют сгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кзади, головка лучевой кости – кпереди; в результате образуется открытый кпереди угол) и разгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кпереди, головка лучевой кости – кнаружи и кзади; в результате образуется открытый кзади угол) переломы Монтеджа.
Выявляется укорочение поврежденного предплечья, выпячивание со стороны лучевой кости и западение – со стороны локтевой, пружинящее сопротивление при попытке пассивного сгибания. Для подтверждения перелома Монтеджа выполняется рентгенография с захватом области повреждения и локтевого сустава. При сгибательных переломах Монтеджа травматолог выполняет репозицию и вправление вывиха. Затем конечность фиксируют в разогнутом положении с развернутой кверху ладонью на 6-8 недель. При разгибательных переломах Монтеджа после репозиции и вправления вывиха руку фиксируют на 4-5 недель в положении ладонью кверху, а затем переводят ладонь в среднее положение и накладывают лонгету еще на 4-6 недель. Операция проводится при невозможности одномоментной репозиции, при интерпозиции мягких тканей и разрыве кольцевидной связки.
Перелом Галеацци
Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом луча в нижней трети, сочетающийся с вывихом головки локтевой кости. Возникает при ударе по предплечью или падении на прямую руку. При этом фрагменты луча смещаются кпереди, а головка локтевой кости – в сторону ладони или тыла.
При обследовании выявляется выбухание на предплечье со стороны ладони и западение – со стороны тыла. Ось лучевой кости искривлена. Головку локтевой кости можно прощупать в области лучезапястного сустава с его локтевой стороны. При надавливании головка вправляется, однако при прекращении давления она снова вывихивается. Для подтверждения перелома Галеацци выполняют рентгенографию с сустава и области повреждения. Выполняется репозиция, накладывается обычная или полимерная гипсовая повязка сроком на 8-10 недель. Если отломки невозможно сопоставить и/или удержать, показана операция.
Перелом лучевой кости в типичном месте
Широко распространенное повреждение. Чаще страдают пожилые женщины. Причиной травмы становится падение на прямую руку с упором на ладонь, реже – на тыльную сторону кисти. Целостность кости нарушается на 2-3 см выше лучезапястного сустава.
Встречаются сгибательные и разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте. Чаще возникают разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте, характеризующиеся смещением дистального (расположенного дальше от туловища) фрагмента в лучевую сторону и к тылу и некоторым его разворотом кнаружи. Проксимальный (расположенный ближе к туловищу) фрагмент смещается в локтевую и ладонную сторону. При сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте периферический фрагмент смещается в сторону ладони и немного разворачивается кнутри, а центральный – смещается к тылу и немного разворачивается кнаружи.
Предплечье над лучезапястным суставом отечно, синюшно, деформировано, резко болезненно при прощупывании и осевой нагрузке. При сопутствующем повреждении ветвей срединного и лучевого нерва выявляются нарушения чувствительности, ограничение движений четвертого пальца. При переломах лучевой кости без смещения на руку накладывают лонгету сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением предварительно выполняется репозиция (обычно – ручная, реже – аппаратная), после чего накладывается гипс сроком на 4-5 недель. При повреждениях нервов пациентам назначают тиреокальцитонин, анаболические гормоны, неостигмин и витамины группы В.
Источник
Клиника и диагностика. При полном смещении костных отломков с прогибом выражена деформация предплечья, движения в руке невозможны и резко болезненны.
Изолированный перелом локтевой кости встречается относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Этот переломовывих называется повреждением Монтеджа (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза). При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки. В связи с этим при изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита (ось лучевой кости проходит в норме через центр головчатого возвышения плечевой кости) и Гинзбурга (то же на переднее-задней рентгенограмме).
Лечение. При переломах диафизов лучевой и локтевой костей без смещения лечение заключается в наложении глубокой гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении от головок пястных костей до верхней трети плеча сроком от 2 до 3 нед в зависимости от возраста ребенка.
При переломах костей предплечья с прогибом и смещением отломков показана одномоментная закрытая репозиция под местной анестезией (1 —2 % раствор новокаина из расчета 1 мл на год жизни ребенка) или общим обезболиванием. Детей с переломами костей предплечья со смещением отломков госпитализируют. Если при репозиции не удается установить отломки в точное анатомическое положение конец в конец и остается допустимое смещение, то нет необходимости производить многократные повторные попытки закрытой репозиции. В процессе роста избыточная костная мозоль рассасывается, функция предплечья восстанавливается полностью, а форма костей предплечья исправляется. В этих случаях повязку накладывают в положении максимальной супинации во избежание срастания отломков локтевой и лучевой костей в месте перелома, так как это приводит к нарушению ротационных движений.
При поперечно-скошенных переломах костей предплечья, когда костные отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе и фиксации ее по прямой оси руки. Срок иммобилизации 4—6 нед.
Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед.
При переломах костей предплечья в дистальной трети со смещением наиболее целесообразна репозиция «на перегиб». Хирург фиксирует одной рукой предплечье и большим пальцем упирается в дистальный отломок лучевой кости, а другой рукой осуществляет тягу по длине и умеренно разгибает кисть. При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления край в край кисть переводит в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 нед при несколько согнутой кисти. Сгибание в лучезапястном суставе способствует лучшему удержанию отломков и предупреждает повторное смещение.
Date: 2016-07-22; view: 173; Нарушение авторских прав
Источник
Классификация переломов предплечья
Диафизарные переломы предплечья включают переломы обеих костей или же изолированные повреждения локтевой и лучевой. По уровню нарушения целостности различают переломы верхней, средней и нижней трети костей предплечья.
[6], [7], [8], [9], [10]
Переломы обеих костей предплечья
Код по МКБ-10
S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.
Причины и симптомы перелома обеих костей предплечья
Смещения бывают по длине, ширине, под углом и ротационные. Смещение по ширине происходит под действием механизма травмы, по длине – за счёт тяги всего мышечного футляра предплечья, под углом – в результате механизма травмы и сокращения превалирующих сгибателей и радиальной группы мышц, которые оказываются сильнее своих антагонистов. Наиболее сложными представляются смещения по оси. Степень ротации зависит от уровня перелома обеих костей или лучевой кости и воздействия антагонических групп мышц на отломки. Если перелом произошёл в верхней трети предплечья, ниже места прикрепления супинаторов, но выше прикрепления круглого пронатора, то центральный отломок будет максимально супинирован, а периферический – максимально пронирован. Ротационное смещение отломков превышает 180°. Другой уровень перелома – когда линия излома проходит ниже прикрепления круглого пронатора. При этом центральный отломок занимает положение, среднее между супинацией и пронацией, так как сила мышц, вращающих предплечье в ладонную и тыльную стороны, уравновешивается. Периферический отломок пронирован под действием квадратного пронатора.
Лечение перелома обеих костей предплечья
Показания к госпитализации
Больных с диафизарными переломами костей предплечья госпитализируют.
Консервативное лечение перелома обеих костей предплечья
При отсутствии смещения отломков лечение заключается в анестезии места перелома 1% раствором прокаина в количестве 20-30 мл и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. Положение конечности: при высоких переломах предплечье супинируют, при переломах на границе средней и нижней третей предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе составляет 90°, в лучезапястном – тыльное разгибание до угла 30°, пальцы в положении охвата теннисного мяча. Продолжительность постоянной иммобилизации – 8-10 нед, съёмной – 1-2 нед.
При переломах костей предплечья со смещением отломков производят закрытую репозицию. Она может быть как ручной, так и аппаратной. Для облегчения сопоставления отломков используют аппараты Соколовского, Иванова, стол Каплана, Н.И. Милешина.
Под местной анестезией после растяжения и ротационной установки отломков (в зависимости от уровня перелома) хирург руками сопоставляет концы повреждённых костей. Не ослабляя тяги, накладывают корытообразную лонгету от средней трети плеча до головок пястных костей в положении, достигнутом репозицией. Выполняют контрольную рентгенограмму. Если репозиция удалась, повязку превращают в циркулярную. При массивном отёке лонгету можно оставить на 10-12 дней до его спадения, а затем наложить циркулярную гипсовую повязку. Обязателен рентгенологический контроль! Его всегда выполняют после спадения отёка (независимо от того, будут или нет заменять повязку), чтобы не пропустить вторичное смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации составляет 10-12 нед, съёмной – 24 нед.
Хирургическое лечение перелома обеих костей предплечья
Оперативное лечение заключается в открытой репозиции костей предплечья, которую выполняют из двух самостоятельных разрезов над местом перелома лучевой и локтевой костей. Обнажают отломки и фиксируют их избранным способом. Внутрикостную фиксацию чаще выполняют штифтами Богданова. Один стержень вбивают в костномозговой канал центрального отломка локтевой кости до выхода его под кожей в области локтевого отростка. Кожу надсекают. Отломки сопоставляют, штифт ретроградно вбивают в периферический отломок. На тыльной поверхности дистального конца лучевой кости после небольшого дополнительного разреза кожи просверливают канал, через который внедряют стержень до выхода из конца периферического отломка. Производят репозицию и остеосинтез, углубляя штифт в центральный отломок. При накостной фиксации наиболее часто применяют разнообразные пластинки.
После оперативного лечения любым из способов необходима внешняя иммобилизация. Накладывают гипсовую лонгету, через 10-12 дней её превращают в циркулярную гипсовую повязку. Срок постоянной иммобилизации 10-12 нед, съёмной – 1-2 нед.
Представленную схему оперативного лечения до последнего десятилетия считали классической. Не совсем хорошие результаты лечения вынудили травматологов более глубоко изучать биомеханику имплантатов, технику их внедрения, недостатки зависимости от иммобилизации и многое другое. Наука далеко шагнула вперёд. Однако не все отошли от традиционных способов лечения. Одни – в силу слабой оснащённости периферийных лечебных учреждений, другие, по-видимому, пытаются произвести «переоценку ценностей».
Так, Holmenschlager F. и соавт. (1995) провел серию операций остеосинтеза костей предплечья пучками спиц, по три в каждую кость (причём спицы разной длины), и получил хорошие результаты.
Но всё же интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтами и (особенно) накостный остеосинтез пластинами LCP и PC – Fix становятся методом выбора в лечении диафизарных переломов предплечья. Пластины с блокируемым винтом и угловой стабильностью фиксируют 6 винтами (по 3 выше и ниже перелома). Остеосинтез начинают с лучевой кости. При завершении операции фасцию не ушивают и даже рассекают вдоль во избежание развития ишемической контрактуры Фолькмана. Устанавливают дренаж через контрапертуру на 2 сут. Внешняя иммобилизация не нужна.
При многооскольчатых открытых переломах костей предплечья целесообразно применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации.
Приблизительный срок нетрудоспособности
После переломов без смещения к труду приступают через 10-12 нед с момента травмы. В остальных случаях трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед.
Источник