Дифференциальная диагностика перелом хирургической шейки плеча
Диагностика перелома хирургической шейки плечевой кости
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.
Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома.
Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, а это ведёт к отвисанию конечности, перерастяжению мышц и нервных окончаний, вторичному парезу, сублюксации головки плеча.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.
Консервативное лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет чётко видно смещение отломков по ширине и длине.
В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина, предварительно выяснив, переносит ли его больной. Людям пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации, проявляющейся состоянием опьянения: эйфория, головокружение, бледность кожных покровов, шаткость походки, тошнота, может быть рвота, снижение артериального давления. В случаях развития интоксикации больному следует подкожно ввести кофеин-бензонат натрия: 1-2 мл 10-20% раствора.
После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя (подмышечный заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный – разгибают на 30°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед.
Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед.
По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.
Не следует считать, что все физические факторы можно применять одновременно. Рационально назначить одну или две физиопроцедуры в сочетании с лечебной гимнастикой. Лицам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания лечение проводят под контролем артериального давления, электрокардиографии, общего состояния больного и субъективных ощущений, осуществляемого амбулаторным или семейным врачом.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных правил травматологии:
- периферический отломок ставят по центральному;
- репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.
Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Положение больного – лёжа на спине. Через подмышечную впадину пропускают свёрнутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За них один из помощников осуществляет противотягу. Второй помощник захватывает нижнюю треть плеча и предплечья пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап – тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Т а к как переломы хирургической шейки делят на абдукционные и аддукционные, и смещения отломков при них бывают различными, следуют помнить, что направления перемещения репонируемых отломков будут различными.
Так, при абдукционном переломе сопоставления отломков достигают трак-цией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину помещают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру.
При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси, после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди, соответственно на 70° и 30°, сгибают в локтевом суставе на 90-100°, предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав отведён на 30° тыльного разгибания. Фиксацию осуществляют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтверждён рентгенограммой.
Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед – съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.
В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, раньше использовали метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. В настоящее время метод практически не востребован из-за громоздкости сооружения, невозможности применения у пожилых людей и наличия более радикальных и доступных вмешательств. Иногда же им пользуются как щадящим методом этапной репозиции.
У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегулирование отломков за счёт расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.
Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов.
Оригинальный фиксатор с термомеханической памятью предложили учёные Сибирского физико-технического института имени В.Д. Кузнецова и Новокузнецкого ГИДУВа. Изготавливают фиксатор из специальных сплавов в виде изогнутых конструкций, которые не только удерживают отломки, но и сближают их. В отломках насверливают отверстия. Затем, охладив фиксатор хлорэтилом, придают его частям форму, удобную для внедрения в подготовленные отверстия. Нагревшись в тканях до 37 ° С , металл принимает свою первоначальную форму, скрепляя и компенсируя отломки. Остеосинтез бывает настолько стабильным, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации.
В остальных случаях после операции накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку. Следует оговориться, что гипсовая повязка приемлема у молодых людей. Поскольку переломы хирургической шейки плеча встречают чаще у людей старшего возраста, то методом фиксации у них становится повязка-змейка и клиновидная подушка в подмышечной впадине. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что произошло сращение отломков.
Чрескостный остеосинтез по Г. А. Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов не нашёл широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча. Его применяют лишь отдельные энтузиасты.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Источник
Диагностические критерии
Внутрисуставные переломы (встречаются редко):
1. Боль в плечевом суставе.
2. Нарушение функции плечевого сустава.
3. Отек и гемартроз плечевого сустава.
4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.
5. Пассивные движения резко болезненны.
6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.
7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.
Переломы хирургической шейки – аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)
Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.
Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.
1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.
2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.
3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.
4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.
5. Положительный симптом осевой нагрузки.
6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.
Перелом диафиза плечевой кости
Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.
Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.
Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.
Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.
Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.
2. Нарушение функции плеча.
3. Деформация конечности.
4. Укорочение конечности.
5. Патологическая подвижность.
6. Крепитация отломков.
7. Положительный симптом осевой нагрузки.
Переломы дистального конца плечевой кости
Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.
Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический – кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.
1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.
2. Нарушение функции локтевого сустава.
3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.
4. Деформация локтевого сустава.
5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.
Переломы мыщелка плеча
Переломы надмыщелков плечевой кости
Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).
Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.
Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.
1. Боль в локтевом суставе.
2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.
3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.
4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.
5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.
6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.
Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости
Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.
1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.
2. Гемартроз.
3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.
4. Положительный симптом осевой нагрузки.
Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка
Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.
Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.
2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.
3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.
4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.
5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.
*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!
Источник
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.
ДИАГНОСТИКА
Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.
Комплексная оценка повреждения включает в себя:
– механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
– характер травмы (исключение политравмы);
– оценка мягких тканей вокруг перелома;
– анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
– выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);
– рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
– определение уровня перелома;
– определение типа перелома
– оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);
Оценка пациента включает в себя:
– возраст пациента;
– социальный статус;
– наличие сопутствующей патологии;
– предшествовавшие травмы и их исходы;
– профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;
– согласие больного на операцию;
– готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);
Повреждение сосудисто-нервных структур
Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.
Диагностика повреждения подмышечного нерва:
– паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
– потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии:
– снижение кожной температуры;
– побледнение кожных покровов;
– плотный отек плеча и предплечья;
– ослабление пульса на артериях предплечья;
– обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.
Рентгенологическое обследование
Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.
Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!
Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.
– Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
– Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
– Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Источник