История болезни перелом бедра со смещением остеосинтез
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Заведующая кафедрой:
профессор, д.м.н. Распопова Е.А.
Преподаватель: доцент,
к.м.н. Чанцев А. В.
Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.
Паспортные данные:
Ф.И.О.: ______________________________
Возраст: 49 лет
Место жительства: ______________________________
Место работы: не работает
Семейное положение: женат.
Дата поступления в больницу: 11.01.06.
Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.
Гр. крови – III, Rh “+“
Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.
Жалобы
На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.
Anamnesismorbi
Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть – Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.
03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.
25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.
11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.
17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.
Anamnesisvitae
Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.
Наследственный анамнез не отягощен.
Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.
Гемотрансфузий не проводилось.
Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения:
При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.
Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Верхняя конечность | Нижняя конечность | |||||||
Правая | Левая | Правая | Левая | |||||
см | см | см | см | см | см | см | см | |
Верхняя треть | 26 | 28 | 26 | 28 | 34 | 47,5 | 32 | 46 |
Средняя треть | 25,5 | 28 | 25,5 | 28 | 33 | 40 | 31,5 | 36 |
Нижняя треть | 19 | 25,5 | 19 | 25,5 | 23,5 | 39 | 22 | |
длина | 27 | 30 | 27 | 30 | 45 | 47 | 45 | 47 |
длина | 58 | 58 | 93 | 93 |
Сторона | Правая | Левая |
лучевое/локтевое отведение | 200/00/300 | 200/00/300 |
сгибание/разгибание | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900 | 700/00/700 | 700/00/700 |
сгибание/разгибание | 400/00/200 | 400/00/200 |
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900 | невозможна | 400/00/200 |
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900 |
Источник
Ïëàí ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ ïåðåëîìîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè. Êóïèðîâàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ïîìîùè ìåñòíîé àíåñòåçèè, îáåçáîëèâàþùèõ è óñïîêîèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ìåõàíîòåðàïèè äëÿ ðàçðàáîòêè ñóñòàâîâ è âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ
“Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò”
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà ñïåöèàëèçèðîâàííîé õèðóðãèè ïî óðîëîãèè, òðàâìàòîëîãèè è îôòàëüìîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîìëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 512 ãð. ßðóíè÷åâà Å.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: Øîêèðîâ Ê.Ê.
Áàðíàóë 2017
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
ÔÈÎ: ÕÕÕ
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 73 ãîäà (äàòà ðîæäåíèÿ 10.02.1944)
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áàðíàóë
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17.01.17
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ×ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Îñíîâíûå æàëîáû
Íà óìåðåííóþ áîëü â âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà ñ ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè äâèæåíèè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîé òðàâìó ïîëó÷èëà 17.02.17 â 10.30. â ðåçóëüòàòå ïàäåíèÿ íà óëèöå, íà çåìëþ íà ëåâûé áîê. Ïðèáûâøåé ÷åðåç ÷àñ ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, áðèãàäîé ÑÌÏ áûëà îñóùåñòâëåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè ïíåâìàòè÷åñêîé øèíîé, èíúåêöèÿ sol. Tramali, sol. NaCl 0,9 % â ïðàâóþ êóáèòàëüíóþ âåíó (ïî äàííûì ñîïðîâîäèòåëüíîãî ëèñòà). Áîëüíàÿ äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ â ÁÑÌÏ ÷åðåç 1,5 ÷àñà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû, ëåæà íà íîñèëêàõ.
Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesisvitae)
Ðîäèëàñü 10.02.1994 ã. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.
Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè (êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîêñèêîìàíèÿ) îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä, âåòðÿíêà, êîðü, êðàñíóõà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåë. Êîìïîíåíòû êðîâè íå ïåðåëèâàëèñü, èíúåêöèè ïðîèçâîäèëèñü.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îñàíêà ïðÿìàÿ. Ðîñò 170cì, âåñ 67êã. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå ñíèæåíà, êîæà ñóõàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò ñëàáî. Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íûå, öâåò ãóá ðîçîâûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíàÿ. ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, êîðåíü îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû èç-çà äóæåê íå âûñòóïàþò. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Èñêðèâëåíèÿ êîñòåé íåò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 â ìèíóòó, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ðèòìè÷íîå, õðèïîâ íåò. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è âíåñåðäå÷íîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà ïóëüñà 75 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ïîëíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 75 â ìèíóòó, íîðìîêàðäèÿ, ðèòì ïðàâèëüíûé. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Íà ðóêàõ: ÀÄs=12090ìì ðò ñò; ÀÄd=12090ìì ðò ñò.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå âçäóò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè è àíòèïåðèñòàëüòèêè íå îáíàðóæåíî. Ðàçâèòèÿ ïîäêîæíûõ âåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ìûøå÷íîãî íàïðÿæåíèÿ íåò.
Àêò äåôåêàöèè è ìî÷åèñïóñêàíèÿ íå íàðóøåí.
Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ãëàçíûå ÿáëîêè ïî ñðåäíåé ëèíèè íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. Çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, àíèçîêîðèÿ íå îòìå÷àåòñÿ. Ôîòîðåàêöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðîâíîå, ðèòìè÷íîå. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíàÿ. ×ÄÄ 18 â ìèí. Ïåðêóòîðíî çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé. Àóñêóëüòàòèâíî äûõàíèå æåñòêîå, õðèïîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå èçìåíåíà. Ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Ñåðäå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ è ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ 80 â ìèí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé, ñ íàëåòîì áåëîãî öâåòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïàëüïàòîðíî ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè – òèìïàíèò. Ïèòàíèå per os. Ñòóë îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà, îäíîêðàòíûé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà. Íàëè÷èå ïðèìåñåé êðîâè â ìî÷å íå îòìå÷àåò. Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî è “ïîêîëà÷èâàíèÿ” îòðèöàòåëüíûå ñ îáåèõ ñòîðîí.
STATUSORTOPEDICUS
Ïàöèåíòêà ëåæèò íà ñïèíå.
Ãîëîâà ðàñïîëîæåíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Íàäïëå÷üÿ ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, äëèíà 16,5 ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, íîðìîñòåíè÷åñêîé êîíñòèòóöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.
Òðåóãîëüíèêè òàëèè ïî 4,5 ñì ñïðàâà è ñëåâà.
Êðûëüÿ ïîäâçäîøíûõ êîñòåé íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå.
Ïî îòâåñó ïóïîê ïî ñðåäíåé ëèíèè.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ïîçâîíî÷íèêà âûðàæåíû óìåðåííî.
Ëèíèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ñîîòâåòñòâóåò îòâåñó, îòâåñ ïðîõîäèò ÷åðåç ìåæúÿãîäè÷íóþ ñêëàäêó.
Óãëû ëîïàòîê íàõîäÿòñÿ íà îäíîì óðîâíå.
Èçìåðåíèÿ | Ñïðàâà(ñì) | Ñëåâà(ñì) |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà âåðõíåé êîíå÷íîñòè | 62 | 62 |
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè | 101 | 102 |
Àáñîëþòíàÿ äëèíà: ïëå÷à | 33 | 33 |
Ïðåäïëå÷üÿ | 30 | 30 |
Áåäðà | 49 | 50 |
Ãîëåíè | 46 | 46 |
Îêðóæíîñòü ïëå÷à: Âåðõíÿÿ òðåòü | 28 | 27 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 25 | 25 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 24 | 24 |
Îêðóæíîñòü ïðåäïëå÷üÿ: Âåðõíÿÿ òðåòü | 24 | 24 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 20 | 20 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 16 | 16,5 |
Îêðóæíîñòü áåäðà: Âåðõíÿÿ òðåòü | 51 | 47 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 49,5 | 44 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 47 | 39 |
Îêðóæíîñòü ãîëåíè: Âåðõíÿÿ òðåòü | 36 | 31 |
Ñðåäíÿÿ òðåòü | 32 | 24 |
Íèæíÿÿ òðåòü | 24 | 20,5 |
Èçìåðåíèÿ àìïëèòóäû äâèæåíèé â êðóïíûõ ñóñòàâàõ
Ñïðàâà | ñëåâà | |
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 90/0/60 | 90/0/60 |
Îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå | 90/0/70 | 90/0/70 |
Íàðóæíàÿ/âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | 50/0/60 | 50/0/60 |
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 150/0/0 | 155/0/0 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 55/0/55 | 55/0/55 |
Ïðîíàöèÿ/ñóïèíàöèÿ | 90/0/80 | 85/0/80 |
Ëó÷åâàÿ/ëîêòåâàÿ äåâèàöèÿ | 20/0/40 | 20/0/40 |
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 45/0/0 | 105/0/10 |
Îòâåäåíèå/ïðèâåäåíèå | 10/0/10 | 50/0/30 |
Íàðóæíàÿ/âíóòðåííÿÿ ðîòàöèÿ | 0/0/0 | 45/0/45 |
Êîëåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå/ðàçãèáàíèå | 30/0/10 | 130/0/15 |
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ: òûëüíàÿ/ïîäîøâåííàÿ ôëåêñèÿ | 40/0/50 | 40/0/50 |
STATUS LOCALIS
ïåðåëîì áåäðåííûé àíåñòåçèÿ ìåõàíîòåðàïèÿ
Ïàöèåíòêà ëåæèò íà ñïèíå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè âûíóæäåííîå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü óëîæåíà íà øèíó Áåëåðà. Ôóíêöèîíèðóåò ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 6 êã. Ïðè îñìîòðå êîæíûå ïîêðîâû ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè îáû÷íîé îêðàñêè ñ åäèíè÷íûìè òåëåàíãèîýêòàçèÿìè, ôîðìà åå íå èçìåíåíà, îñü ïðàâèëüíàÿ. Îòíîñèòåëüíîãî, àáñîëþòíîãî óêîðî÷åíèÿ è ðîòàöèè ëåâîé íîãè íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè ãèïåðòåðìèÿ, êðåïèòàöèÿ è ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü â îáëàñòè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ëåâîãî áåäðà îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè áîëüøîãî âåðòåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè íàãðóçêå íà áîëüøîé âåðòåë è ïî îñè áåäðà, íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå îêðóæíîñòè áåäðà â âåðõíåé òðåòè çà ñ÷åò óìåðåííîãî îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà áîëè. Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ ñîõðàíåíà, íå èçìåíåíà, îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äèñòàëüíåå ìåñòà ïîâðåæäåíèÿ íå âûÿâëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ïåðåëîì ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè.
Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
1. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà
2. Îáùèé àíàëèç êðîâè
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. RW, ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ è ÂÈ×-èíôåêöèè
5. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîðà
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
7. Êîàãóëîãðàììà
8. ÝÊÃ
9. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Ðåíòãåíîãðàôèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îò 17.01.17
Íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì áåäðà ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 17.01.17
Hb 127,0 ã/ë,
ýðèòðîöèòû – 4.4210¹²/ë,
òðîìáîöèòû 187·109/ë,
ëåéêîöèòû – 7.8·109/ë, íåéòðîôèëû 65,3%, ëèìôîöèòû – 23%, ìîíîöèòû – 8,7%, ýîçèíîôèëû – 1,8 %, áàçîôèëû – 0,9 %,
ÑÎÝ 14 ìì/÷.
RW, ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ è ÂÈ×-èíôåêöèè îò 17.01.17 îòðèöàòåëüíûå
Êîàãóëîãðàììà îò 17.01.17
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 87 %
Ôèáðèíîãåí 3,25 ã/ë
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 17.01.17
Îáùèé áåëîê 67 ã/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 8,2 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 7,0 ììîëü/ë
Ãëþêîçà 5,9 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 17.01.17
Öâåò – æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1012
Ðåàêöèÿ (ðí) – êèñëàÿ
Áåëîê – 0,05
Ãëþêîçà – íåò
Ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè – íåìíîãî
Ñëèçü – óìåðåííîå êîëè÷åñòâî
Ñîëè – íåò
ÝÊÃ îò 17.01.17
ÝÎÑ íå îòêëîíåíà. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 70 â ìèí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 17.01.17
Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Ëåãî÷íîé ðèñîíîê äèôôóçíî óñèëåí, äåôîðìèðîâàí ïî ñìåøííîìó òèïó. Êîðíè ì. ñòðóêòóðíûå. Ñåðäöå ðàñøèðåíî çà ñ÷åò ëåâû îòäåëîâ. Ñèíóñû ñâîáäíûå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì – ïîñòåëüíûé
Äèåòà – ÎÂÄ.
Rp. Amoxicillini 0,5
D.t.d. N. 16 in caps
S.Ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü.
Ketoroli 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ
 ñâÿçè ñ ïîæèëûì âîçðàñòîì ïàöèåíòêè (73 ãîäà), âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì è ãèïîäèíàìèåé ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè (ñêåëåòíûì âûòÿæåíèåì èëè êîêñèòíîé ãèïñîâîé ïîâÿçêîé â òå÷åíèå 2,5-3 ìåñ.), è ðàííåé ìîáèëèçàöèè, áîëüíîé ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíî âûïîëíåíèå îñòåîñèíòåçà äèíàìè÷åñêèì âèíòîì ñ äèàôèçàðíîé íàêëàäêîé (DHS) èëè ñ ïîìîùüþ ïðîêñèìàëüíîãî èíòðàìåäóëëÿðíîãî øòèôòà ñ áëîêèðîâàíèåì (PFN).
ÏËÀÍ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ
Îáåçáîëèâàþùèå ìåðîïðèÿòèÿ. Ïîñëå ïåðåëîìà è îñîáåííî ïîñëå îïåðàöèè ÷åëîâåê èñïûòûâàåò ñèëüíóþ áîëü. Äëÿ óñïåøíîé ðåàáèëèòàöèè áîëåâîé ñèíäðîì íåîáõîäèìî êóïèðîâàòü. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóåòñÿ ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, îáåçáîëèâàþùèå è óñïîêîèòåëüíûå ïðåïàðàòû.
Ìåõàíîòåðàïèÿ. Ìåõàíîòåðàïèÿ – ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ, êîòîðûå âûïîëíÿþòñÿ ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíûõ àïïàðàòîâ è ïðèáîðîâ, â îñíîâíîì ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ ðàçðàáîòêè ñóñòàâîâ è âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé.
Ôèçèîòåðàïèÿ. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû òåðàïèè – âàæíàÿ ÷àñòü ðåàáèëèòàöèè. Îíè ñíèìàþò áîëü, áîðþòñÿ ñ îòåêàìè è èíôåêöèÿìè, óñêîðÿþò çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí è âîññòàíîâëåíèå êîñòåé, ðàññàñûâàíèþ êðîâîèçëèÿíèÿ, ïðåäóïðåæäàþò ðàçâèòèå îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ àäèíàìèåé (àòðîôèþ ìûøö, ïðîëåæíè è êîíòðàêòóðû) è ïîìîãàþò âåðíóòü ïîäâèæíîñòü. Âî âðåìÿ ðåàáèëèòàöèè ïîñëå ïåðåëîìà øåéêè áåäðà ïðèìåíÿþò ýëåêòðîôîðåç, ÓÂ×-òåðàïèþ, ëå÷åíèå óëüòðàçâóêîì, ìàãíèòîòåðàïèþ, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, áàëüíåî- è ãðÿçåëå÷åíèå, à òàêæå ìàññàæ.
Ìàññàæ. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ íîðìàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ìûøå÷íîãî òîíóñà ïîêàçàí ëå÷åáíûé ìàññàæ. Ìàññàæ ïîìîãàåò èçáåæàòü ïðîëåæíåé, çàñòîéíîé ïíåâìîíèè, îñòåîïîðîçà è àòðîôèè ìûøö, à òàêæå óëó÷øàåò ôóíêöèè äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
ËÔÊ. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà êðàéíå âàæíà äëÿ ñêîðåéøåãî âîññòàíîâëåíèÿ. Äëÿ ïàöèåíòà ðàçðàáàòûâàåòñÿ êîìïëåêñ ñïåöèàëüíûõ óïðàæíåíèé, êàê äâèãàòåëüíûõ, òàê è äûõàòåëüíûõ. Ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ óïðàæíåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ ñëîæíåå.
Äèåòîòåðàïèÿ. Î÷åíü ÷àñòî ëþäè, ïåðåæèâøèå ïåðåëîì øåéêè áåäðåííîé êîñòè, ñòðàäàþò îò îòñóòñòâèÿ àïïåòèòà, ïîýòîìó èì òðåáóåòñÿ îñîáàÿ äèåòà – ïèùà äîëæíà áûòü íå òîëüêî êàëîðèéíîé, íî è âêóñíîé. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïðîäóêòàì, óëó÷øàþùèì ïèùåâàðåíèå, áîãàòûì âèòàìèíàìè è êàëüöèåì, êîòîðûé íåîáõîäèì äëÿ êîñòíîé òêàíè.
Ïñèõîòåðàïèÿ. Èç-çà äîëãîé âûíóæäåííîé íåïîäâèæíîñòè è áåñïîìîùíîñòè ëþäè ñ ïåðåëîìîì øåéêè áåäðà íåðåäêî ïðåáûâàþò â ïîäàâëåííîì ñîñòîÿíèè, âîçìîæíî äàæå ðàçâèòèå äåïðåññèè. Áîëüøèíñòâó èç íèõ ðåêîìåíäîâàíû çàíÿòèÿ ñ ïñèõîòåðàïåâòîì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïëàí è îöåíêà ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà – çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè è õèðóðãèè êàòàñòðîô
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 16 ãðóïïû
Èâàùåíêî À.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: Òàäæèåâ Ä. Ä.
Ìîñêâà 2012
Ïàñïîðòíûå äàííûå
ÔÈÎ:
Âîçðàñò – 68 ëåò (29.10.1943)
Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ –
Ìåñòî ðàáîòû – íå ðàáîòàåò, èíâàëèä II ãðóïïû
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ – 07.04.12
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÍÊ 1. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò âíå îáîñòðåíèÿ. Àíåìèÿ
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
– Íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà;
– íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ïî ñëîâàì áîëüíîé, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 07.04.12 ïðè ïàäåíèè íà ëåâóþ íîãó ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà. Ñðàçó ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ïåðâîé ïîìîùè îêàçàíî íå áûëî. Áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò, ãäå áûëî âûïîëíåíî îáåçáîëèâàíèå âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì Êåòàíîâà, ðåíòãåíîãðàôèÿ è ïîñòàâëåí äèàãíîç «Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà». Áîëüíàÿ íà ñêîðîé ïîìîùè áûëà îòïðàâëåíà â ñòàöèîíàð ÃÊÁ ¹ 67 áåç òðàíñïîðòíîé èììîáèëèçàöèè, ãäå áûë ïîäòâåðæäåí äèàãíîç. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Àíàìíåç æèçíè
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
ÈÁÑ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå. Ïåðåíåñëà äåòñêèå èíôåêöèè.  1992 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ï êèøêè. Çà ïðîøåäøåå âðåìÿ ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèé íå áûëî.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí
Íàñëåäñòâåííîñòü
Íå îòÿãîùåíà
Âðåäíûå ïðèâû÷êè
Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò
Status praesens
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà – 36.7ºÑ
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.
Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû. Êîæà íàä èõ îáëàñòüþ íå èçìåíåíà.
Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, òîíóñ è ñèëà ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, ãðîìêèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. ×ÄÄ – 18 â ìèíóòó. Ïðè ïåðêóññèè – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ñîñóäû øåè áåç ïàòîëîãèè, èçâèòîñòü àðòåðèé íîðìàëüíàÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ÿð¸ìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ÿð¸ìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àîðòàëüíîé ïóëüñàöèè è ïóëüñàöèè ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ – â V ìåæðå áåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå III ðåáðà.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå èçìåíåíà.
Ðàçìåðû ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà – 11 ñì, ðàññòîÿíèå îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, îò ïðàâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 3 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû;
ëåâàÿ – 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ – â IV ìåæðåáåðüå;
×ÑÑ 82 óä ìèí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ.
À/Ä ( íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ) – 140/100 ìì ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå êèøå÷íûå øóìû. Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé.
Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, îòðèòàöåëüíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, ìî÷à ñâåòëàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé àäåêâàòåí, êîíòàêòåí, îðèåíòèðîâàí. Ïàòîëîãèè ÷óâñòâèòåëüíîé è äâèãàòåëüíîé ñôåð íåò.
Status localis ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ
Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå: íà ñïèíå íà êàòàëêå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè.
Íà ìîìåíò òðàâìû îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå èç-çà áîëè; âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; îòåê â îáëàñòè ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâà; óêîðî÷åíèå ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (èçìåíåíèå àáñîëþòíîé äëèíû êîíå÷íîñòè).
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèìïòîìû: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü íèæå ìåæâåðòåëüíîé ëèíèè; êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ; óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè;
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè.
Status localis íà ìîìåíò êóðàöèè: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ïîëîæåíèå íà ôóíêöèîíàëüíîé êðîâàòè, ñîõðàíÿþòñÿ íîþùèå áîëè â ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè, àêòèâíûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷åíû áîëüþ, ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòü íîãó íå ìîæåò, íîãà ñãèáàåòñÿ â êîëåííîé ñóñòàâå – ñèìïòîì «ïðèëèïøåé ïÿòêè», ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà (à.dorsalis pedis, a. tibialis post.), íåéðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè â ëåâîé ñòîïå íåò. Ïàöèåíòêà àêòèâèçèðîâàíà ñèäÿ íà êðàþ êðîâàòè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Á/õ àíàëèç êðîâè, êîàãóëîãðàììà
3. Àíàëèç ìî÷è
4. R-ãðàôèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè, ãðóäíîé êëåòêè
5. ÝÊÃ
6. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 7.04.2012
Hb – 99 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 4.9310¹²/ë
Ëåéêîöèòû – 10.6 òûñ.ìêë
Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 7%, ñåãìåíòîÿäåðíûå – 63%
Ëèìôîöèòû – 24%
Ìîíîöèòû – 6%
ÑÎÝ – 15ìì/÷
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 7.04.2012
Îáùèé áåëîê – 73ã/ë
Ìî÷åâèíà 6,0 ììîëüë
Àëüáóìèí – 4.8ã/äë
Áèëèðóáèí îáùèé – 17,2 ììîëüë
ÀëÀÒ – 14 åä/ë
ÀñÀÒ – 21 åä/ë
Êðåàòèíèí 78 ìêìîëüë
Ãëþêîçà – 4,70 ììîëüë
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû
Êîàãóëîãðàììà 7.04.2012
À×Ò 24,7 ñåê
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 87,5%
Ìåæäóíàð. íîðì. îòíîøåíèå 1,10
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 15,9 ñåê
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 12,2 ñåê
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû
3. Àíàëèç ìî÷è 7.04.2012
Öâåò – æåëòûé
Êèñëîòíîñòü 5,5
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1005
Áåëîê – íåò
Ãëþêîçà – íåò
Àöåòîí – íåò
Ýðèòðîöèòû 2 ìãë
Ëåéêîöèòû – íåò
Ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè – íåìíîãî
Ñëèçü – óìåðåííîå êîëè÷åñòâî
Ñîëè – íåò
Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîãåìàòóðèÿ
4. ÝÊÃ 7.04.2012
Ñèíóñîâûé ðèòì. Ãîðèçîíòàëüíàÿ ÝÎÑ. ×ÑÑ – 80 â ìèí. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.
5. R-ãðàôèÿ
? Ãðóäíîé êëåòêè 7.04.2012
Ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íû, êîðíè íå ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåç ïàòîëîãèé.
Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê ñ ïíåâìîñêëåðîòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû, óïëîòíåíû. Êóïîíû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðàñïîëîæåíû îáû÷íî, íàðóæíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå, òàëèÿ ñîõðàíåíà, àîðòà óïëîòíåíà.
Çàêëþ÷åíèå: Ïíåâìîñêëåðîç. Èçìåíåíèÿ ñåðäöà, àîðòû.
? Ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé òàçà 7.04.2012
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
6. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà:
Æàëîáû íà ñëàáîñòü. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ×ÑÑ 80 â ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 155/90 ìì ðò.ñò. äàííûõ çà î÷àãîâóþ ïàòîëîãèþ íåò
Äèàãíîç: ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ (ïî äàííûì îáùåãî àíàëèçà êðîâè îò 7.04.2012)
Íàçíà÷åíèÿ: Ýíàëàïðèë 2,5 ìã ïðè ÀÄ âûøå 150/90 ìì ðò.ñò.
Äèàãíîç – çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ( ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ).
Ïîêàçàíî ëå÷åíèå:
Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î)
Ïðîòîêîë îïåðàöèè
Äèàãíîç äî îïåðàöèè: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ï êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ
Îáåçáîëèâàíèå: ñïèíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ
Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î)
Äàòà: 13.04.2012
Ïîëîæåíèå íà îðòîïåäè÷åñêîì ñòîëå íà ïðàâîì áîêó.
Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Âûïîëíåí ëèíåéíûé ïðîäîëüíî ðàñïîëîæåííûé ðàçðåç êîæè â ëåâîé íàäâåðòåëüíîé îáëàñòè ðàçìåðîì 6 ñì. Òóïûì è îñòðûì ïóò¸ì âûïîëíåí ïîñëîéíûé äîñòóï ê áîëüøîìó âåðòåëó. Ïî íàïðàâëÿþùåé ñïèöå ñôîðìèðîâàí ðàçâ¸ðòêîé äîñòóï â êîñòíî-ìîçãîâîé êàíàë áåäðåííîé êîñòè. Ââåäåí ïðîêñèìàëüíûé áåäðåííûé øòèôò ñ îäíîìîìåíòíîé ðåïîçèöèåé îòëîìêîâ. Ïîä êîíòðîëåì ýëåêòðîííî-îïòè÷åñêîãî ïðåîáðàçîâàòåëÿ ÷åðåç ëèíåéíûé ðàçðåç â ïîäâåðòåëüíîé îáëàñòè ðàçìåðîì 3 ñì ïî íàïðàâëÿþùåé ñïèöå ââåäåíî ñïèðàëüíîå ëåçâèå â øåéêó è ãîëîâêó áåäðåííîé êîñòè. Ïðîèçâåäåíî äèñòàëüíîå áëîêèðîâàíèå âèíòîì ìåòîäîì ñâîáîäíîé ðóêè èç îòäåëüíîãî äîñòóïà ðàçìåðîì 1 ñì ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà â íèæíåé òðåòè. Ïîä êîíòðîëåì ÝÎÏ óñòàíîâëåí çàïèðàþùèé êîëïà÷îê. Âûïîëíåí ãåìîñòàç, ðàíû îáðàáîòàíû Ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, ïîñëîéíî çàøèòû. Íàëîæåíû àñåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè.
Rp.: Sol.Relanii 10%-4,0 ml
D. t. d. N.1
D.S. â/ì îäíîêðàòíî
Rp.: Sol. Tramali 5%-2,0ml
D. t. d. N.1
D.S. â/ì îäíîêðàòíî
Ïîñëåîïåðàöèîííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 13.04.12
Ñîñòîÿíèå ïîñëå çàêðûòîé ðåïîçèöèè, èíòðàìåäóëëÿðíîãî îñòåîñèíòåçà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì. Ñòîÿíèå îòëîìêîâ *óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Enalaprili 2,5
D.t.d. N. 10 in tabulettis
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå ïðè ÀÄ âûøå 150/90 ìì ðò.ñò.
Rp.: Phenazepami 0,5
D.t.d. N. 30 in tabulettis
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå ïåðåä ñíîì
Rp.: Solutionis Analgini 50% – 4,0 ml
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü
Äíåâíèê íàáëþäåíèé
14.04.12
1 äåíü ïîñëå îïåðàöèè
Æàëîáû íà áîëü â ëåâîì áåäðå
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 37,4. Ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé , áåçáîëåçíåííûé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ íîðìû. ×ÑÑ – 80 â ìèí. À/Ä – 120/70 ìì ðò.ñò.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Status localis: ñîñóäèñòûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé â ïðàâîé íîãå íåò. Îòåê ëåâîãî áåäðà óìåðåííîãî õàðàêòåðà. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ëåâîãî áåäðà ñïîêîéíàÿ, øâû ëåæàò õîðîøî.
17.04.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Æàëîá íåò. Ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì áåç îñîáåííîñòåé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ íîðìû. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïðîâåäåíèå ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé – ìàññàæ.
Îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ: ïîâÿçêà íà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå ÷èñòàÿ, ñóõàÿ, óäàëåíà, êðàÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñïîêîéíûå, øâû ñîñòîÿòåëüíûå. Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ñîñóäèñòûõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ëåâîé ñòîïå íåò, îò¸ê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè. Ïàöèåíòêà àêòèâèçèðîâàíà ñèäÿ íà êðàþ ïîñòåëè.
Ðåêîìåíäîâàíà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ, ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ, ËÔÊ.
19.04.12
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè íàãðóçêå.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðà â ïðåäåëàõ íîðìû. ×ÑÑ – 75 â ìèí.À/Ä – 130/85 ìì ðò.ñò.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä – 18 â ìèí.
Äèçóðèè íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (7.04.12)
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (13.04.12)
21.04.12 ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ-
Ïàöèåíòêà íàõîäèòñÿ â êëèíèêå ñ 7.04.2012
Äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÍÊ 1. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò âíå îáîñòðåíèÿ. Àíåìèÿ
Ïî ñëîâàì áîëüíîé, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 07.04.12 ïðè ïàäåíèè ñ óïîðîì íà îáëàñòü âåðõíåé òðåòè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà. Íà ìåñòå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ïåðâîé ïîìîùè îêàçàíî íå áûëî. Áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò, ãäå áûëî âûïîëíåíî îáåçáîëèâàíèå (Êåòàíîâ, âì), Rg-ãðàôèÿ è ïîñòàâëåí äèàãíîç «Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà». Áîëüíàÿ íà ñêîðîé ïîìîùè áûëà îòïðàâëåíà â ñòàöèîíàð ÃÊÁ ¹ 67 áåç òðàíñïîðòíîé èììîáèëèçàöèè, ãäå áûë ïîäòâåðæäåí äèàãíîç. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.
Ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå: íà ñïèíå íà êàòàëêå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ñèìïòîìû: ëîêàëüíàÿ áîëåçíåí