История болезни перелом диафиза бедренной кости

Поделиться с друзьями

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî íàó÷íîå îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ, ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç è ïðîòîêîë îïåðàöèè. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, äíåâíèê âðà÷à íà ïåðèîä ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÐÎÑÇÄÐÀÂ ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÄÂÃÌÓ

Êàôåäðà

Çàâ. Êàôåäðû:

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Âûïîëíèë: ñòóäåíò

ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàê-à

503 ãð Ãóáàðü Þ. Ä.

Ïðîâåðèë: àññèñòåíò

êàôåäðû Êàòêîâ À.

Õàáàðîâñê 2013 ãîä

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:

ÔÈÎ:

Âîçðàñò: 8 ëåò (15.02.05 ã)

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Õàáàðîâñê

Ðîäèòåëè:

Ìàòü –

Îòåö -(40 ëåò),

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 2.09.13 ã 2030÷

Äàòà êóðàöèè:3.09.13 ã 1000÷

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ

Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: áîëè â ïðàâîì áåäðå

Anamnesismorbi:

Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.

Anamnesisvitae:

Ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ ïî âîçðàñòó. Ïðèâèò ïî ïëàíó. Ïåðåáîëåë ÎÐÂÈ, â/îñïà, ãàéìîðèò, ãðèïï, äèçåíòåðèÿ. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò. Îòìå÷àëñÿ êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì, íàáëþäàëñÿ ó ôòèçèàòðà, ñíÿò ñ ó÷åòà. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà êóðèíîå ÿéöî. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïîëó÷àë. Âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò.

Statuspraesens:

Îáùåå ñîñòîÿíèå òÿæåëîå, îáóñëîâëåíî òÿæåñòüþ òðàâìû. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,50Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå. Êîæíûå ïðèäàòêè áåç ïàòîëîãèé. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó, òóðãîð êîæè óäîâëåòâîðèòåëüíûé, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1 ñì. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 900. Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåðìîãðàôèçì êîæè ðîçîâûé. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëèçèñòûå ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà áåç èçìåíåíèé. Í¸áíûå ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò èç-çà í¸áíûõ äóæåê. Ä¸ñíû áåç êðîâîòî÷èâîñòè, çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê âëàæíûé, íà êîðíå ÿçûêà óìåðåííûé íàë¸ò áåëîãî öâåòà.

Øåÿ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñèëà = 5 áàëëîâ. Ìûøöû ðàâíîìåðíî ðàçâèòû â ñèììåòðè÷íûõ îáëàñòÿõ. Òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, îáû÷íûé. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ, ×Ä = 24/ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ýëàñòè÷íàÿ, îáû÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Ïî äàííûì òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïîëîæåíèå âåðõíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ñïðàâà è ñëåâà ñïåðåäè íà 4 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè íà óðîâíå ñåäüìîãî øåéíîãî ïîçâîíêà, ëàòåðàëüíåå íà 3 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Îêîëîãðóäèííàÿ	Vìåæðåáåðüå	–
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	VIðåáðî	–
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VIIìåæðåáåðüå	VIIìåæðåáåðüå
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	VIIIìåæðåáåðüå	VIIIìåæðåáåðüå
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ	X ðåáðî	Xðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ	XIðåáðî	XIðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	Íà óðîâíå	XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Ñóììàðíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:

Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè	ñïðàâà	ñëåâà
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	5 ñì	4.5 ñì
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ	5.5 ñì	6 ñì
Ëîïàòî÷íàÿ	5 ñì	5 ñì

Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Áðîíõîôîíèÿ ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè.

Âèäèìîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå ðåçèñòåíòíûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.

Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé.

Ïóëüñ ñèììåòðè÷åí, 75 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé, îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ – 4 ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû

ëåâàÿ – 5 ìåæðåáåðüå ïî ÑÊË

âåðõíÿÿ – 3 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ – 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

ëåâàÿ- 5ìåæðåáåðüå 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû ÎÒÑâåðõíÿÿ – 4 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âî 2 ìåæðåáåðüå, øèðèíà 5.5 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ= 78 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.

ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, ÷èñòûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû.

Æèâîò ïðàâèëüíîé îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, îáå ïîëîâèíû ñèíõðîííî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 7 ñì, ïëîòíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Â ïðàâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Â ëåâîì áîêîâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ. Ìåòîäîì áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íà 3 ñì íèæå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, ïàëüïèðóåòñÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà – 4 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì ñïðàâà è 6 ñì ñëåâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ,áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.

Ìåòîäîì àôôðèêàöèîííîé àóñêóëüòàöèè ïîëîæåíèå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Â ïðîåêöèè ìàëîé êðèâèçíû áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè òåëà æåëóäêà áîëåçíåííîñòè èëè îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè íåò.

Ïå÷åíü íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9x8x7 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïàëüïàöèÿ åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè, Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Ì¸ðôè – îòðèöàòåëüíû.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè âåðõíèé ïîëþñ – 9 ðåáðî, íèæíèé ïîëþñ 12 ðåáðî ïî ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðû: 6Õ4 (ñì). Îáëàñòü ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áåçáîëåçíåííà.

Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå (6 ðàç â ñóòêè).

Statusspecialis:

Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàíà òðàíñïîðòíîé øèíîé. Íåéðîñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè íåò. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà. Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

Äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

Æàëîá áîëüíîãî:íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ

Àíàìíåçà: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.

Ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÌ (2.09.13):

Êîë-âî – 15,0

Öâåò – ñ/æ

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Ðåàêöèÿ – 5,0

Óä.âåñ – 1030

Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí – îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû – åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ

Àíàëèç êðîâè (2.09.13):

Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë

Ýðèòðîöèòû – 3,94 *1012/ë

ÖÏ – 0,96

Ëåéêîöèòû – 19,8 * 109/ë

ÄÄ – 45”

ÂÑÊ – 6’10”

Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:

Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ – 77

Ëèìôîöèòû – 18

Ðåíòãåíîãðàììà:

Îò 2.09.13 ã– íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1.Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðà. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

2.Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ – îáåçáîëèâàíèå, ôèçèîëå÷åíèå:

1. Sol. Analgini 50% – 0,8

Sol. Dimedroli 1% – 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä

2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä

3. ËÔÊ

Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç:

Òðàâìà îêîëî 18 00 ÷àñ, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü.

Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè, ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.

Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñïèö ÷åðåç äèñòàëüíûé îòäåë ïðàâîãî áåäðà, íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Ïðîâåäåíèå ïîñîáèÿ ïî ýêñòðåííûé ïîêàçàíèÿì ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè:

Ïàöèåíò: Êóöåâ Ìàêñèì Ñåðãååâè÷

Îïåðàöèÿ: Íàëîæåíèå íàðóæíûõ ôèêñèðóþùèõ óñòðîéñòâ. Ïðîâåäåíèå ñïèö äëÿ ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.

Îïåðàòîð: ×åêàíîâ Ñ.Í.

Àíåñòåçèîëîã: Áàéáàêîâà Ò.Ì.

Õàðàêòåð îïåðàöèè: ýêñòðåííàÿ

Âèä îïåðàöèè: ÷èñòàÿ

Îáåçáîëèâàíèå: Âíóòðèâåííûé íàðêîç

×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.

Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå:

Ïðåìåäèêàöèÿ â/â: S. Atropini sulf. 0,1% – 0,3 mg

S. Sibazoni 0,5% – 10 mg

S. Promedoli 1% – 10 mg

Èíäóêöèÿ â/â: Ketamini 5% – 4,0 mg

Äëèòåëüíîñòü íàðêîçà – 60 ìèí.

Îñìîòð â ïàëàòå: áîëüíîé îñìîòðåí â ïàëàòå ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå íàðêîçà. Æàëîá íåò. Êîíòàêòíûé, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Äûõàíèå è ãåìîäèíàìèêà íå íàðóøåíû.

Çàùèòíûå ðåôëåêñû è ìûøå÷íûé òîíóñ äîñòàòî÷íûå. Â äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè àíåñòåçèîëîãà íå íóæäàåòñÿ.

Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÌ (2.09.13):

Êîë-âî – 15,0

Öâåò – ñ/æ

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Ðåàêöèÿ – 5,0

Óä.âåñ – 1030

Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí – îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû – åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ

Àíàëèç êðîâè (2.09.13):

Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë

Ýðèòðîöèòû – 3,94 *1012/ë

ÖÏ – 0,96

Ëåéêîöèòû – 19,8 * 109/ë

ÄÄ – 45”

ÂÑÊ – 6’10”

Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:

Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ – 77

Ëèìôîöèòû – 18

Ðåíòãåíîãðàììà:

Îò 2.09.13 ã– íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.

Îò 4.09.13 ã -íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.

Äíåâíèê:

3.09.13 ã

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà

36, 5 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ëå÷åíèå îáñëåäîâàíèå

Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.

5.09.13 ã

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà

36, 3 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Â ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò.

PS 70/ìèí.

Ýòàïíûé ýïèêðèç

8 ëåò (15.02.05 ã) íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â ÄÊÊÁ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ñî 2.09.13 ã.

Æàëîáû áîëüíîãî: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ

Anamnesismorbi: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.

Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:

ÎÀÌ (2.09.13):

Êîë-âî – 15,0

Öâåò – ñ/æ

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Ðåàêöèÿ – 5,0

Óä.âåñ – 1030

Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí – îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû – åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ

Àíàëèç êðîâè (2.09.13):

Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë

Ýðèòðîöèòû – 3,94 *1012/ë

ÖÏ – 0,96

Ëåéêîöèòû – 19,8 * 109/ë

ÄÄ – 45”

ÂÑÊ – 6’10”

Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:

Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ – 77

Ëèìôîöèòû – 18

Ðåíòãåíîãðàììà:

Îò 4.09.13 ã – íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.

Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:

Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíà îïåðàöèÿ – íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. ×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.

Íàçíà÷åíî:

1. Sol. Analgini 50% – 0,8

Sol. Dimedroli 1% – 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä

2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä

3. ËÔÊ

Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Ïîêàçàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…

Источник

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующая кафедрой:

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Преподаватель: доцент,

к.м.н. Чанцев А. В.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ______________________________

Возраст: 49 лет

Место жительства: ______________________________

Место работы: не работает

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 11.01.06.

Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.

Гр. крови – III, Rh “+“

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Anamnesismorbi

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть – Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

Anamnesisvitae

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Верхняя конечность	Нижняя конечность
Правая	Левая	Правая	Левая
см	см	см	см	см	см	см	см
Верхняя треть	26	28	26	28	34	47,5	32	46
Средняя треть	25,5	28	25,5	28	33	40	31,5	36
Нижняя треть	19	25,5	19	25,5	23,5	39	22
длина	27	30	27	30	45	47	45	47
длина	58	58	93	93

Сторона	Правая	Левая
лучевое/локтевое отведение	200/00/300	200/00/300
сгибание/разгибание	1500/00/100	1500/00/100
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900	700/00/700	700/00/700
сгибание/разгибание	400/00/200	400/00/200
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900	невозможна	400/00/200
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900

Источник