История болезни перелом лучевой кости в нижней трети
Паспортная часть
1. Ф.И.О больного: Б.
2. Дата рождения (возраст): 15.02.1946 г. (65 лет)
3. Пол: мужской
4. Домашний адрес:
5. Дата поступления в стационар:
6. Клинический диагноз: Закрытый перелом левой лучевой кости в с/3, локтевой кости в с/3, перелом правой локтевой кости в с/з с вывихом головки лучевой кости, перелом левого надколенника.
7. Датакурации:
Жалобы
На сильные боли в правой и левой руках, в левой ноге в области коленного сустава. Боль носит постоянный ноющий характер, усиливается при попытке движений. Жалуется на ограничение движений.
Анамнез заболевания
Больным себя считает с 30 октября 2011 года, когда был избит. Получив первый удар по лицу, упал на спину. После чего последовали удары палкой по ногам, рукам,туловищу. Во время ударов по рукам почувствовал резкую боль и хруст. После чего потерял сознание. Пришел в сознание в машине СП, был доставлен в ЦРБ. 8.11.2011г планово доставлен в травматологическое отделение ОКБ им. Бурденко.
Анамнез жизни
(Ф.И.О. больного) родился 15.02.1946 года. Рос, и развивалась соответственно возрасту.
Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем. Наркотики и другиепрепараты и вещества вызывающие психическую и физическую зависимость не употребляет.
Перенесенные заболевания: в детстве болел лишь острым бронхитом и перенес несколько ОРЗ. На протяжении всей жизни был здоров и ничем не болел.
Вирусный гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимостьлекарственных препаратов не выявлена. Бытовая и пищевая аллергия отсутствует.
Общий осмотр
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Сознание больного: ясное.
Конституционный тип по М.В. Черноруцкому: нормостенический.
Осанка прямая.
Температура тела 36,8 ̊С.
Рост: 170 см.
Масса: 65 кг
Кожа и слизистые оболочки: бледно-розовые,депигментации нет. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек не обнаружено. Тургор кожных покровов: влажность кожи нормальная. Тургор сохранен. Оволосенение по мужскому типу.Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки без изменений. Подкожно – жировая клетчатка развита нормально. Толщина жировой складки в подреберной области 3 см. Отёки не выявлены. Лимфатические узлы(затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, задние и передние шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются за исключением паховых, последние при пальпации безболезненны, не спаянны друг с другом и с окружающими тканями, кожные покровы над лимфатическими узлами без изменений.
Система органов дыхания
Осмотр
При осмотре деформаций формы носа, гортани и шеи невыявлено. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. В области крыльев носа герпетических высыпаний не обнаружено. Голос звучный. Дыхание ровное, глубокое, симметричное. Одышка отсутствует. Дополнительная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 15 в минуту. Тип дыханию брюшной.
Пальпация
При пальпации надключичной области, ключицы, подключичной области, грудины, а также над-, меж- иподлопаточных областей болезненности не выявлено. Пальпация межреберных промежутков создает ощущение их эластичности. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легочной ткани отмечается ясный легочный перкуторный звук.
Аускультация
При аускультации ларинготрахеальное дыхание выслушивается только в местахпроекции трахеи, а также над щитовидным хрящом. В остальных местах грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Дыхательные шумы и хрипы не выслушиваются.
Система органов кровообращения.
Осмотр
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Сердечный горб отсутствует. Видимой…
Источник
Отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Тяжесть повреждения по баллам при поступлении. Оказание первой помощи при переломе. Анатомо-морфологическое строение дистального конца лучевой кости. Методы лечения переломов костей предплечья.
Краткое сожержание материала:
Размещено на
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
Зав кафедрой д.м.н., профессор Ахтямов И.Ф
Кураторский лист
К.С.А., 37 лет
Клинически диагноз: Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков
Куратор: студент группы 1513
Нуруллин Ильназ Ильшатович
Преподаватель: Чикаев В.Ф.
Казань 2013г.
I. Паспортная часть
Ф.И.О.: К.С.А.
Возраст: 37 лет.
Пол: мужской
Место жительства: РТ, г. Казань, ул., кв.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 22. 11. 2013
Дата начала курации: 28.11. 2013
II. Анамнез
1. Жалобы (на момент поступления 22.11.2013)
ь Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
ь Выбухание области правого лучезапястного сустава.
ь Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
ь Нарушение сна
Жалобы (на момент курации 28.11.2013)
День болезни – 7
День госпитализации – 6.
Больной предъявляет следующие жалобы:
– на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
История настоящего заболевания.
Со слов, травма получена 21.11.2013 в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение). За медицинской помощью обращаться не стал, на ночь поставил на больную руку компресс с новокаином. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациент не отмечал, обратился 22.11.2013 в травмпункт по месту жительства. В травмпункте врач дал направление в 7 ГКБ для дальнейшего лечения и реабилитации.
Перенесенные заболевания.
В детстве переболел краснухой ,ветряной оспой, ОРЗ.
В 1995 году перенес Острый Гепатит В.
В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не производили.
Аллергологический анамнез.
Повышенной чувствительности к лекарственным средствам, пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий ,запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Родители больного здоровы. Братьев и сестер нет. Женат, имеет сына.
История жизни больного.
Родился в Казани, в срок от первой беременности. С7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Живет с женой и сыном в 2- х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствует сезону. Питание полноценное, регулярное.
Период полового созревания проходил без осложнений.
Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.
III. Данные объективного исследования
Настоящее состояние.
Состояние больного средней тяжести, температура тела – 36,6С. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица отражает болезненность правой верхней конечности. Рост 170 см, масса тела -85 кг Индекс Кетле 23 кг/м2 Телосложение правильное, нормостенический тип конституции .
Кожные покровы физиологической окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти на верхней и нижней конечности не изменены.
Подкожно жировой слой развит избыточно(толщина кожной складки на уровне пупка -4см)распределен равномерно. На конечностях отеки.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны .При пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину, эластической консистенции, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов(над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые )не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отмечается. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила неудовлетворительна.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформация не отмечается.
Суставы (кроме правого лучезапястного) безболезненные, не деформированные, неограниченные в движении.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций ,симметричная. Тип дыхания – грудной.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту .Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине ,равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность ее снижена.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
Аускультация легких
При аускультации над легкими по всем полям определяется везикулярное дыхание. Бронхофония изменена, ослаблена с обеих сторон. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Сердечный толчок отсутствует.
Аускультация сердца
Тоны сердца ,ясные, аритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в минуту ,аритмичный, умеренного наполнения ,напряжен, твердый, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление на правой и левой руки-140/80 мм.рт.ст.
При аускультации вен- без особенностей.
Система пищеварения
Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно розового цвета, есть 2 кариозных зуба и коронки на клыках с обоих сторон.
Язык розовой окраски, влажный ,чистый, сосочки выражены хорошо.
При перкуссии живота определяется тупой звук.
При поверхностной пальпации :живот мягкий, болезненность в эпигастральной области в правом подреберье .Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный .Симптом флюктуации отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении
12 см, цилиндрической формы, ее диаметр 2-2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, формы цилиндра, диаметром 4,5см,плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, при пальпации выявляется урчание.
Остальные отделы толстой кишки не определяется.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Деформации, выпячивания в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии -12см
по срединной линии-10 см
по левой срединной дуге-9 см.
Пальпация печени безболезненна ,печень пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги при глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по X ребру-длинник-9см,поперечник-4 см.Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыводящих путей
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Половая система: без особенностей.
Нервная система
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов не выявлено. Дермографизм белый.
сустав отек кость перелом
IV. Локальный статус
При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в прав…
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей (S52.4)
Общая информация
Краткое описание
Перелом тела (диафиза) костей предплечья со смещением – нарушение целостности костной ткани тела плечевой кости в результате травмы или патологического процесса.
Код протокола: 21-171б “Перелом обеих костей предплечья в средней трети”
Профиль: хирургический
Этап: стационар (лечение с оперативным вмешательством)
Цель этапа: Своевременная диагностика перелома костей предплечья, оперативное лечение, профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения (дней): 8.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Данный протокол рассматривает конкретный вид перелома диафизов костей предплечья.
1. Открытый (инфицированный перелом).
2. Закрытый перелом.
– поперечные;
– косые;
– винтообразные;
– продольные;
– оскольчатые (сегментарные).
По виду смещения фрагментов:
– по ширине;
– по длине;
– под углом;
– ротационные.
Факторы и группы риска
– детренированность;
– неосторожные резкие движения;
– старческий возраст.
Диагностика
Критерии диагностики:
1. Болевой синдром в травмированном сегменте.
2. Ограничение или отсутствие подвижности конечности.
3. Изменения мягких тканей над участком перелома (отек, гематома, деформация и др.).
4. При пальпации – патологическая подвижность, крепитация костных обломков предполагаемого травмированного участка предплечья.
5. Рентгенологические признаки перелома диафиза костей предплечья со смещением.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенологическое обследование травмированного плеча в 2 проекциях.
2. Электрокадиография.
3. Общий анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Коагулограмма.
6. Биохимический анализ крови.
7. Серологическое обследование на сифилис.
8. ВИЧ.
9. HbsAg, Anti-HCV.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет
Лечение
При неустраняемом смещении, нестабильном стоянии отломков проводится оперативное лечение: остеосинтез локтевой и лучевой костей.
Операция: открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.
Другие типы операций:
1. Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.
2. Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.
3. Открытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости без внутренней и внешней фиксации.
Контроль репозиции отломков – после операции в течение 2 суток и через 10 дней. Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно.
Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель.
Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.
Результаты многоцентровых исследований установили, что при использовании антибиотикопрофилактики у пациентов с открытыми переломами значительно уменьшается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Пациентов можно разделить на 3 группы риска:
1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.
2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.
3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.
Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.
Схемы антибиотикопрофилактики:
1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0;
2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения вм 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки) 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки) 3-5 дней.
Перечень основных медикаментов:
1. *Метронидазол таблетка 250 мг, раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап:
– правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования;
– заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
– отсутствие осложнений после лечения.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных
Госпитализация
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер. с англ. /под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр., М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, 1248 с.
- Blow-out fractures. EBM Guidelines.25.06.2001 Author: Antti Pihakari. Article ID: ebm00372 (018.104)© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
- Work Loss Data Institute. Forearm, wrist, and hand. Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2004. 67 p
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник