История болезни перелом шейки бедра у женщин

Поделиться с друзьями

ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ

ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ

ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊÎÂ ÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.

ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû

V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû

Ñàíêò – Ïåòåðáóðã

2001

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî	Ïðèâîëüíîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷
Âîçðàñò	59 ëåò (1941 ã. ð.)
Ïîë	Ìóæñêîé
Ìåñòî æèòåëüñòâà	Óë. Ó÷èòåëüñêàÿ ,äîì 3 ,êâ. 36
Ìåñòî ðàáîòû	Ïåíñèîíåð
Ïðîôåññèÿ	–
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ	24 ôåâðàëÿ 2001
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè	16 àïðåëÿ 2001

ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.

Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

ANAMNESIS MORBI

Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí – óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî “áåäðî âñå ðàçáîëòàíî”. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.

ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã. Â äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Â øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü – ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå. Â 1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã. Â 1968 – ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà). Â 1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà – âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.

STATUS LOCALIS

Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.Â ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.

Äàííûå èçìåðåíèÿ:

Äëèíà	Îêðóæíîñòü
Äëèíà	Â/3	Ñ/3	Í/3
Ïðàâîå áåäðî	44 ñì	40 ñì	41 ñì	37 ñì
Ëåâîå áåäðî	42 ñì	41 ñì	Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî
Ïðàâàÿ ãîëåíü	44 ñì	29 ñì	34 ñì	25 ñì
Ëåâàÿ ãîëåíü	43.5 ñì	Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî

ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.

2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.

6. Êðîâü íà ñàõàð.

7. Rh

8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.

9. ÝÊÃ.

ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ãðóïïà êðîâè I

Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï 1%, ñ 48%, Ëô-10%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷

ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.

7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï 2%, ñ 43%, Ëô-12%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 25 ìì/÷.

20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 62%, Ëô-4%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷

3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è :

26/II 2001.

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

îáúåì 50.0 ìë

ïëîòíîñòü 1017

áåëîê – íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ

Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ñëèçü +

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè (îêñàëàòû) ++

15/III 2001.

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

îáúåì 50.0 ìë

ïëîòíîñòü 1012

áåëîê – íåò

ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè (îêñàëàòû) +

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.

10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.

Êðîâü íà ñàõàð:

12/III-01: 5,2 ììîëü/ë

ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.

Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II – 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.

Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III – 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.

ÝÊÃ:
26/II – 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊÎÂ ÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;

àíàìíåçà áîëåçíè

: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí – óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî “áåäðî âñå ðàçáîëòàíî”. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.

äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;

äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.

äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.

ËÅ×ÅÍÈÅ

· Ðåæèì ïîñòåëüíûé

· Äèåòà ¹15

· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.

Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.

Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ

16.04.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.

Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.

17.IV.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.

18.IV.2001

Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé. Â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.

ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ

Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì:

Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå

.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷

Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê – íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.

ÝÊÃ
:
26/II – 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.

Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäàöèè:

1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.

2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.

3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.

4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 2 ìåñÿöà.

Ëèòåðàòóðà
:

1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.

2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.

Источник

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующая кафедрой:

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Преподаватель: доцент,

к.м.н. Чанцев А. В.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ______________________________

Возраст: 49 лет

Место жительства: ______________________________

Место работы: не работает

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 11.01.06.

Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.

Гр. крови – III, Rh “+“

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Anamnesismorbi

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть – Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

Anamnesisvitae

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Верхняя конечность	Нижняя конечность
Правая	Левая	Правая	Левая
см	см	см	см	см	см	см	см
Верхняя треть	26	28	26	28	34	47,5	32	46
Средняя треть	25,5	28	25,5	28	33	40	31,5	36
Нижняя треть	19	25,5	19	25,5	23,5	39	22
длина	27	30	27	30	45	47	45	47
длина	58	58	93	93

Сторона	Правая	Левая
лучевое/локтевое отведение	200/00/300	200/00/300
сгибание/разгибание	1500/00/100	1500/00/100
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900	700/00/700	700/00/700
сгибание/разгибание	400/00/200	400/00/200
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900	невозможна	400/00/200
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900

Источник

Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïëàí è îöåíêà ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà – çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà

Êàôåäðà òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè è õèðóðãèè êàòàñòðîô

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 5 êóðñà 16 ãðóïïû

Èâàùåíêî À.Â.

Ïðåïîäàâàòåëü: Òàäæèåâ Ä. Ä.

Ìîñêâà 2012

Ïàñïîðòíûå äàííûå

ÔÈÎ:

Âîçðàñò – 68 ëåò (29.10.1943)

Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ –

Ìåñòî ðàáîòû – íå ðàáîòàåò, èíâàëèä II ãðóïïû

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ – 07.04.12

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÍÊ 1. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò âíå îáîñòðåíèÿ. Àíåìèÿ

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

– Íà áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà;

– íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâàõ

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Ïî ñëîâàì áîëüíîé, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 07.04.12 ïðè ïàäåíèè íà ëåâóþ íîãó ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà. Ñðàçó ïîñëå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ïåðâîé ïîìîùè îêàçàíî íå áûëî. Áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò, ãäå áûëî âûïîëíåíî îáåçáîëèâàíèå âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì Êåòàíîâà, ðåíòãåíîãðàôèÿ è ïîñòàâëåí äèàãíîç «Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà». Áîëüíàÿ íà ñêîðîé ïîìîùè áûëà îòïðàâëåíà â ñòàöèîíàð ÃÊÁ ¹ 67 áåç òðàíñïîðòíîé èììîáèëèçàöèè, ãäå áûë ïîäòâåðæäåí äèàãíîç. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.

Àíàìíåç æèçíè

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

ÈÁÑ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå. Ïåðåíåñëà äåòñêèå èíôåêöèè. Â 1992 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ï êèøêè. Çà ïðîøåäøåå âðåìÿ ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

Íàñëåäñòâåííîñòü

Íå îòÿãîùåíà

Âðåäíûå ïðèâû÷êè

Êóðåíèå, óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ è íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò

Status praesens

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Òåìïåðàòóðà òåëà – 36.7ºÑ

Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Îòåêîâ íåò.

Äîñòóïíûå ïàëüïàöèè ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû. Êîæà íàä èõ îáëàñòüþ íå èçìåíåíà.

Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû õîðîøåå, òîíóñ è ñèëà ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, ãðîìêèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû. ×ÄÄ – 18 â ìèíóòó. Ïðè ïåðêóññèè – ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ñîñóäû øåè áåç ïàòîëîãèè, èçâèòîñòü àðòåðèé íîðìàëüíàÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ÿð¸ìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ÿð¸ìíîé ÿìêè, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àîðòàëüíîé ïóëüñàöèè è ïóëüñàöèè ëåãî÷íîé àðòåðèè íåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

ëåâàÿ – â V ìåæðå áåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;

âåðõíÿÿ – íà óðîâíå III ðåáðà.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå èçìåíåíà.

Ðàçìåðû ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà – 11 ñì, ðàññòîÿíèå îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, îò ïðàâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 3 ñì.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà

ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû;

ëåâàÿ – 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

âåðõíÿÿ – â IV ìåæðåáåðüå;

×ÑÑ 82 óä ìèí. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ.

À/Ä ( íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ) – 140/100 ìì ðò.ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå êèøå÷íûå øóìû. Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé.

Ïå÷åíü, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, îòðèòàöåëüíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, ìî÷à ñâåòëàÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíà.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé àäåêâàòåí, êîíòàêòåí, îðèåíòèðîâàí. Ïàòîëîãèè ÷óâñòâèòåëüíîé è äâèãàòåëüíîé ñôåð íåò.

Status localis ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ

Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå: íà ñïèíå íà êàòàëêå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè.

Íà ìîìåíò òðàâìû îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:

ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå èç-çà áîëè; âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; îòåê â îáëàñòè ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâà; óêîðî÷åíèå ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (èçìåíåíèå àáñîëþòíîé äëèíû êîíå÷íîñòè).

Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ àäåêâàòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ áûëè âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ñèìïòîìû: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü íèæå ìåæâåðòåëüíîé ëèíèè; êðåïèòàöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ; óêîðî÷åíèå êîíå÷íîñòè;

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè.

Status localis íà ìîìåíò êóðàöèè: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ïîëîæåíèå íà ôóíêöèîíàëüíîé êðîâàòè, ñîõðàíÿþòñÿ íîþùèå áîëè â ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè, àêòèâíûå äâèæåíèÿ îãðàíè÷åíû áîëüþ, ñàìîñòîÿòåëüíî ïîäíÿòü íîãó íå ìîæåò, íîãà ñãèáàåòñÿ â êîëåííîé ñóñòàâå – ñèìïòîì «ïðèëèïøåé ïÿòêè», ïóëüñàöèÿ àðòåðèé íèæíåé êîíå÷íîñòè ñîõðàíåíà (à.dorsalis pedis, a. tibialis post.), íåéðîâàñêóëÿðíîé ïàòîëîãèè â ëåâîé ñòîïå íåò. Ïàöèåíòêà àêòèâèçèðîâàíà ñèäÿ íà êðàþ êðîâàòè.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Á/õ àíàëèç êðîâè, êîàãóëîãðàììà

3. Àíàëèç ìî÷è

4. R-ãðàôèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè, ãðóäíîé êëåòêè

5. ÝÊÃ

6. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè 7.04.2012

Hb – 99 ã/ë

Ýðèòðîöèòû – 4.9310¹²/ë

Ëåéêîöèòû – 10.6 òûñ.ìêë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 7%, ñåãìåíòîÿäåðíûå – 63%

Ëèìôîöèòû – 24%

Ìîíîöèòû – 6%

ÑÎÝ – 15ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: 7.04.2012

Îáùèé áåëîê – 73ã/ë

Ìî÷åâèíà 6,0 ììîëüë

Àëüáóìèí – 4.8ã/äë

Áèëèðóáèí îáùèé – 17,2 ììîëüë

ÀëÀÒ – 14 åä/ë

ÀñÀÒ – 21 åä/ë

Êðåàòèíèí 78 ìêìîëüë

Ãëþêîçà – 4,70 ììîëüë

Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû

Êîàãóëîãðàììà 7.04.2012

À×ÒÂ 24,7 ñåê

Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 87,5%

Ìåæäóíàð. íîðì. îòíîøåíèå 1,10

Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 15,9 ñåê

Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 12,2 ñåê

Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû

3. Àíàëèç ìî÷è 7.04.2012

Öâåò – æåëòûé

Êèñëîòíîñòü 5,5

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü – 1005

Áåëîê – íåò

Ãëþêîçà – íåò

Àöåòîí – íåò

Ýðèòðîöèòû 2 ìãë

Ëåéêîöèòû – íåò

Ïëîñêèå ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè – íåìíîãî

Ñëèçü – óìåðåííîå êîëè÷åñòâî

Ñîëè – íåò

Çàêëþ÷åíèå: ìèêðîãåìàòóðèÿ

4. ÝÊÃ 7.04.2012

Ñèíóñîâûé ðèòì. Ãîðèçîíòàëüíàÿ ÝÎÑ. ×ÑÑ – 80 â ìèí. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ìèîêàðäà.

5. R-ãðàôèÿ

? Ãðóäíîé êëåòêè 7.04.2012

Ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íû, êîðíè íå ðàñøèðåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.

Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåç ïàòîëîãèé.

Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê ñ ïíåâìîñêëåðîòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû, óïëîòíåíû. Êóïîíû äèàôðàãìû ÷åòêèå, ðàñïîëîæåíû îáû÷íî, íàðóæíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà ðàñøèðåíà â ïîïåðå÷íèêå, òàëèÿ ñîõðàíåíà, àîðòà óïëîòíåíà.

Çàêëþ÷åíèå: Ïíåâìîñêëåðîç. Èçìåíåíèÿ ñåðäöà, àîðòû.

? Ðåíòãåíîãðàôèÿ êîñòåé òàçà 7.04.2012

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ: ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.

6. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà:

Æàëîáû íà ñëàáîñòü. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ×ÑÑ 80 â ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 155/90 ìì ðò.ñò. äàííûõ çà î÷àãîâóþ ïàòîëîãèþ íåò

Äèàãíîç: ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ (ïî äàííûì îáùåãî àíàëèçà êðîâè îò 7.04.2012)

Íàçíà÷åíèÿ: Ýíàëàïðèë 2,5 ìã ïðè ÀÄ âûøå 150/90 ìì ðò.ñò.

Äèàãíîç – çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ.

Ðåêîìåíäîâàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ( ðåïîçèöèÿ êîñòíûõ îòëîìêîâ, îñòåîñèíòåç øåéêè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ).

Ïîêàçàíî ëå÷åíèå:

Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì.

(SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î)

Ïðîòîêîë îïåðàöèè

Äèàãíîç äî îïåðàöèè: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ 1ñò, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ï êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ, àíåìèÿ

Îáåçáîëèâàíèå: ñïèíàëüíàÿ àíåñòåçèÿ

(SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î)

Äàòà: 13.04.2012

Ïîëîæåíèå íà îðòîïåäè÷åñêîì ñòîëå íà ïðàâîì áîêó.

Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Âûïîëíåí ëèíåéíûé ïðîäîëüíî ðàñïîëîæåííûé ðàçðåç êîæè â ëåâîé íàäâåðòåëüíîé îáëàñòè ðàçìåðîì 6 ñì. Òóïûì è îñòðûì ïóò¸ì âûïîëíåí ïîñëîéíûé äîñòóï ê áîëüøîìó âåðòåëó. Ïî íàïðàâëÿþùåé ñïèöå ñôîðìèðîâàí ðàçâ¸ðòêîé äîñòóï â êîñòíî-ìîçãîâîé êàíàë áåäðåííîé êîñòè. Ââåäåí ïðîêñèìàëüíûé áåäðåííûé øòèôò ñ îäíîìîìåíòíîé ðåïîçèöèåé îòëîìêîâ. Ïîä êîíòðîëåì ýëåêòðîííî-îïòè÷åñêîãî ïðåîáðàçîâàòåëÿ ÷åðåç ëèíåéíûé ðàçðåç â ïîäâåðòåëüíîé îáëàñòè ðàçìåðîì 3 ñì ïî íàïðàâëÿþùåé ñïèöå ââåäåíî ñïèðàëüíîå ëåçâèå â øåéêó è ãîëîâêó áåäðåííîé êîñòè. Ïðîèçâåäåíî äèñòàëüíîå áëîêèðîâàíèå âèíòîì ìåòîäîì ñâîáîäíîé ðóêè èç îòäåëüíîãî äîñòóïà ðàçìåðîì 1 ñì ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà â íèæíåé òðåòè. Ïîä êîíòðîëåì ÝÎÏ óñòàíîâëåí çàïèðàþùèé êîëïà÷îê. Âûïîëíåí ãåìîñòàç, ðàíû îáðàáîòàíû Ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, ïîñëîéíî çàøèòû. Íàëîæåíû àñåïòè÷åñêèå ïîâÿçêè.

Rp.: Sol.Relanii 10%-4,0 ml

D. t. d. N.1

D.S. â/ì îäíîêðàòíî

Rp.: Sol. Tramali 5%-2,0ml

D. t. d. N.1

D.S. â/ì îäíîêðàòíî

Ïîñëåîïåðàöèîííîå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå 13.04.12

Ñîñòîÿíèå ïîñëå çàêðûòîé ðåïîçèöèè, èíòðàìåäóëëÿðíîãî îñòåîñèíòåçà ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì. Ñòîÿíèå îòëîìêîâ *óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

Rp.: Enalaprili 2,5

D.t.d. N. 10 in tabulettis

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå ïðè ÀÄ âûøå 150/90 ìì ðò.ñò.

Rp.: Phenazepami 0,5

D.t.d. N. 30 in tabulettis

S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå ïåðåä ñíîì

Rp.: Solutionis Analgini 50% – 4,0 ml

D.t.d. N. 10 in ampullis

S. âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü

Äíåâíèê íàáëþäåíèé

14.04.12

1 äåíü ïîñëå îïåðàöèè

Æàëîáû íà áîëü â ëåâîì áåäðå

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà 37,4. Ðàíà çàæèâàåò ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé , áåçáîëåçíåííûé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ íîðìû. ×ÑÑ – 80 â ìèí. À/Ä – 120/70 ìì ðò.ñò.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ.

Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Status localis: ñîñóäèñòûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé â ïðàâîé íîãå íåò. Îòåê ëåâîãî áåäðà óìåðåííîãî õàðàêòåðà. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà ëåâîãî áåäðà ñïîêîéíàÿ, øâû ëåæàò õîðîøî.

17.04.12

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé. Æàëîá íåò. Ïî îðãàíàì è ñèñòåìàì áåç îñîáåííîñòåé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðû â ïðåäåëàõ íîðìû. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ïðîâåäåíèå ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé – ìàññàæ.

Îðòîïåäè÷åñêèé ñòàòóñ: ïîâÿçêà íà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå ÷èñòàÿ, ñóõàÿ, óäàëåíà, êðàÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñïîêîéíûå, øâû ñîñòîÿòåëüíûå. Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, íàëîæåíà àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà. Ñîñóäèñòûõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ëåâîé ñòîïå íåò, îò¸ê ìÿãêèõ òêàíåé ëåâîãî áåäðà è ãîëåíè. Ïàöèåíòêà àêòèâèçèðîâàíà ñèäÿ íà êðàþ ïîñòåëè.

Ðåêîìåíäîâàíà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ, ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ, ËÔÊ.

19.04.12

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè íàãðóçêå.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòû îáû÷íîé îêðàñêè. ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå è äûõàòåëüíûå ïàðàìåòðà â ïðåäåëàõ íîðìû. ×ÑÑ – 75 â ìèí.À/Ä – 130/85 ìì ðò.ñò.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä – 18 â ìèí.

Äèçóðèè íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (7.04.12)

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà (13.04.12)

21.04.12 ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ-

Ïàöèåíòêà íàõîäèòñÿ â êëèíèêå ñ 7.04.2012

Äèàãíîç: Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. ÈÁÑ: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. ÍÊ 1. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ. ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ. Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò âíå îáîñòðåíèÿ. Àíåìèÿ

Ïî ñëîâàì áîëüíîé, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 07.04.12 ïðè ïàäåíèè ñ óïîðîì íà îáëàñòü âåðõíåé òðåòè ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñ âûñîòû ñîáñòâåííîãî ðîñòà. Íà ìåñòå ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ïåðâîé ïîìîùè îêàçàíî íå áûëî. Áîëüíàÿ áûëà äîñòàâëåíà â òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò, ãäå áûëî âûïîëíåíî îáåçáîëèâàíèå (Êåòàíîâ, âì), Rg-ãðàôèÿ è ïîñòàâëåí äèàãíîç «Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè áåäðà». Áîëüíàÿ íà ñêîðîé ïîìîùè áûëà îòïðàâëåíà â ñòàöèîíàð ÃÊÁ ¹ 67 áåç òðàíñïîðòíîé èììîáèëèçàöèè, ãäå áûë ïîäòâåðæäåí äèàãíîç. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè.

Ïðè ïîñòóïëåíèè: ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå: íà ñïèíå íà êàòàëêå. Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ñèìïòîìû: ëîêàëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå èç-çà áîëè; âèäèìàÿ äåôîðìàöèÿ îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; îòåê â îáëàñòè ïîâðåæäåííîãî ñóñòàâà; óêîðî÷åíèå ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè (èçìåíåíèå àáñîëþòíîé äëèíû êîíå÷íîñòè).

Âûïîëíåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, èíòðàìåäóëëÿðíûé îñòåîñèíòåç ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ïðîêñèìàëüíûì áåäðåííûì øòèôòîì áåç ðàññâåðëèâàíèÿ ñ áëîêèðîâàíèåì. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 ìì, 130î) 13.04.2012ã. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå âîçíèêëî. Ðàíà çàæèâàëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.

Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå â ñîñòîÿíèè ïàöèåíêè îòìå÷åíà ñëåäóþùàÿ äèíàìèêà: áîëåâîé ñèíäðîì çíà÷èòåëüíî êóïèðîâàí, îò¸ê ñïàäàåò. Ñðåäè ïîêàçàòåëåé ëàáîðàòîðíûõ îòìå÷åíà àíåìèÿ. Ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå äà¸ò ðåçóëüòàòû, õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ ïàöèåíòîì. Ïëàíèðóåòñÿ àêòèâèçàöèÿ ïàöèåíòà.

Êîíñóëüòèðîâàíà òåðàïåâòîì.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. Íàáëþäåíèå òðàâìàòîëîãîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

2. Òàáëåòèðîâàííûå àíàëüãåòèêè ïðè áîëÿõ (êåòàíî