История болезни перелом шейки левой бедренной кости со смещением
ÊÀÔÅÄÐÀ ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈÈ È ÎÐÒÎÏÅÄÈÈ
ÇÀÂ.ÊÀÔÅÄÐÎÉ
: ïðîô. Í.Â. Êîðíèëîâ
ÏÐÅÏÎÄÀÂÀÒÅËÜ
: àññ. È.Ï. Ãîðîäíèé
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÃÎ ÏÐÈÂÎËÜÍÎÃÎ ÑÅÐÃÅß ÍÈÊÎËÀÅÂÈ×À, 1941 ã. ð.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÇÀÊÐÛÒÛÉ
×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
ÊÓÐÀÒÎÐ
: ñòóäåíòêà 539 ãðóïïû
V êóðñàëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Øàãðîâîé Òàòüÿíû Èâàíîâíû
Ñàíêò – Ïåòåðáóðã
2001
| Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî | Ïðèâîëüíîâ Ñåðãåé Íèêîëàåâè÷ |
| Âîçðàñò | 59 ëåò (1941 ã. ð.) |
| Ïîë | Ìóæñêîé |
| Ìåñòî æèòåëüñòâà | Óë. Ó÷èòåëüñêàÿ ,äîì 3 ,êâ. 36 |
| Ìåñòî ðàáîòû | Ïåíñèîíåð |
| Ïðîôåññèÿ | – |
| Äàòà ïîñòóïëåíèÿ | 24 ôåâðàëÿ 2001 |
| Äàòà íà÷àëà êóðàöèè | 16 àïðåëÿ 2001 |
ÆÀËÎÁÛ Â ÄÅÍÜ ÎÑÌÎÒÐÀ
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ. Æàëîáû íà îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â êîëåííîì, ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ ëåâîé êîíå÷íîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Ïðè äîïîëíèòåëüíîì îïðîñå ïî ñèñòåìàì è îðãàíàì æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ANAMNESIS MORBI
Ñî ñëîâ áîëüíîãî òðàâìà â áûòó 24 ôåâðàëÿ 2001 ã., êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí – óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî “áåäðî âñå ðàçáîëòàíî”. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Ëåíèíãðàäå â 1941 ã.  äåòñòâå æèë â ïîäâàëå äî 4 ëåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò, çàêîí÷èë 8 êëàññîâ, ó÷åáà äàâàëàñü ëåãêî. Ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ïî ñïåöèàëüíîñòè ñëåñàðü – ôðåçåðîâùèê. Ñëóæèë â ðÿäàõ ñîâåòñêîé àðìèè äèñëîöèðîâàííîé â ÃÄÐ, â òå÷åíèå äâóõ ëåò, äåìîáèëèçîâàëñÿ â ñðîê. Æåíèëñÿ, ðîäèëàñü äî÷ü. Ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè íà Áàëòèéñêîì çàâîäå.  1971 ã. îêîí÷èë òåõíèêóì ïî òîé æå ñïåöèàëüíîñòè. Íåïðåðûâíûé òðóäîâîé ñòàæ áåç èçìåíåíèÿ ìåñòà ðàáîòû, óâîëèëñÿ 3 ãîäà íàçàä ïî ñîñòîÿíèþ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ðàáîòàåò. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, äîìà. Æåíàò, èìååò äî÷ü 32 ëåò. Ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé 2-õ êîìíàòíîé êâàðòèðå. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÇ, àíãèíó, ãðèïï, ñêàðëàòèíà, ñâèíêà. Àïïåíäåêòîìèÿ â 1957 ã.  1968 – ïåðåëîì ïðàâîé ãîëåíè (áûëî ïðîâåäåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå â áîëüíèöå èì. Ëåíèíà).  1991 ïåðåëîì áåäðà ïðàâîé íîãè (ëå÷èëñÿ àìáóëàòîðíî â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà), ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðàâàÿ íîãà êîðî÷å íà 2,5 ñì. Ñ 1992 ãîäà õîäèò ñ îïîðíîé ïàëî÷êîé, áåñïîêîÿò áîëè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ñïðàâà. Ñåìåéíûé àíàìíåç: òóáåðêóëåç, íîâîîáðàçîâàíèÿ, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, àëêîãîëèçì, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèò ó ñåáÿ è áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåíåòè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 13 ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà – âûíóæäåííîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå, ñóõèå, áåç î÷àãîâ äåïèãìåíòàöèè. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî ñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìûùå÷íîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, âûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî.
STATUS LOCALIS
Ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàííà ëåñòíè÷íîé øèíîé. Ñòîïà ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïàëüïàöèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà áîëåçíåííà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðåçêî áîëåçíåííû. 24.02.2001 ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåéSol. Novocaini 1% ïðîâåäåíà ñïèöà ÷åðåç áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. ìåñòî ïåðåëîìà 1% ð ð íîâîêàèíà â êîëè÷åñòâå 60.0 ìë. Íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã.Êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ, ññàäèí è ðóáöîâ íåò. Îòåêà íåò. Íàðóøåíèå ôîðìû íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ áåäðà íîðìàëüíàÿ, òóïàÿ áîëü â îáëàñòè ñðåäíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âîçíèêàþùàÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòè, íå èððàäèèðóþùàÿ,ìÿãêèå òêàíè íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè, ïóëüñàöèÿ è ÷óâñòâèòåëüíîñòü äèñòàëüíûõ îòäåëîâ íå íàðóøåíû, îïðåäåëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü, ùåëü ìåæäó êîñòíûìè îòëîìêàìè.
Äàííûå èçìåðåíèÿ:
| Äëèíà | Îêðóæíîñòü | |||
| Â/3 | Ñ/3 | Í/3 | ||
| Ïðàâîå áåäðî | 44 ñì | 40 ñì | 41 ñì | 37 ñì |
| Ëåâîå áåäðî | 42 ñì | 41 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | |
| Ïðàâàÿ ãîëåíü | 44 ñì | 29 ñì | 34 ñì | 25 ñì |
| Ëåâàÿ ãîëåíü | 43.5 ñì | Îïðåäåëèòü íå âîçìîæíî | ||
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè.
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè.
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
5. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëëèðóáèí, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, Ê+
, Na+
, Ñà2+
.
6. Êðîâü íà ñàõàð.
7. Rh
8. ÌÐ-ðåàêöèÿ.
9. ÝÊÃ.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ãðóïïà êðîâè I
Ðåçóñ-ïðèíàäëåæíîñòü Rh+
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: Ýð 4,24×1012
/ë, Hb 130 ã/ë, ÖÏ 0,95, Ëåé 9.0×109
/ë, Ýî- 3%, ï 1%, ñ 48%, Ëô-10%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 31 ìì/÷
ñâåðòûâàåìîñòü 4 ìèí. 15 ñåê.
7/III-01: Ýð 4,5×1012
/ë, Hb 132 ã/ë, ÖÏ 0,98, Ëåé 7.4×109
/ë, Ýî- 1%, ï 2%, ñ 43%, Ëô-12%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 25 ìì/÷.
20/III- 01: Ýð 4,6×1012
/ë, Hb 135 ã/ë, ÖÏ 0.94, Ëåé 7.0×109
/ë, Ýî- 1%, ï 6%, ñ 62%, Ëô-4%, Ìíö 3%, ÑÎÝ 15 ìì/÷
3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è :
26/II 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1017
áåëîê – íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü +
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) ++
15/III 2001.
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ: êèñëàÿ
îáúåì 50.0 ìë
ïëîòíîñòü 1012
áåëîê – íåò
ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ.
Ñîëè (îêñàëàòû) +
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
26/II-01: áèëëèðóáèí 8.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 12,0 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 24 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 72.8 ã/ë, Ê+
3.7 ììîëü/ë, Na+
135 ììîëü/ë, ãëþ 5.5 ììîëü/ë.
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
Êðîâü íà ñàõàð:
12/III-01: 5,2 ììîëü/ë
ÌÐ-ðåàêöèÿ: îòðèöàòåëüíàÿ.
Rg
-ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II – 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
Rg-
ãðàôèÿ:
Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹355 îò 11/III – 01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ îïðåäåëÿåòñÿ ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â óñëîâèè ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
ÝÊÃ:
26/II – 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÇÀÊÐÛÒÛÉ×ÐÅÇÂÅÐÒÅËÜÍÛÉ ÎÑÊÎËÜ×ÀÒÛÉ ÏÅÐÅËÎÌ ËÅÂÎÉ ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÊÎÑÒÈ ÑÎ ÑÌÅÙÅÍÈÅÌ ÎÒËÎÌÊΠÏÎ ØÈÐÈÍÅ È ÄËÈÍÅ.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
: æàëîá áîëüíîãî íà îñòðóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ;
àíàìíåçà áîëåçíè
: òðàâìà â áûòó, êîãäà, êîãäà íî÷üþ ïîøåë â ñàí – óçåë, ïðè ýòîì çàöåïèëñÿ íîãîé çà ïîðîã, ïîòåðÿë ðàâíîâåñèå è, ïàäàÿ íà íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå. Î÷íóâøèñü, ïî÷óâñòâîâàë ðåçêóþ áîëü, ñàìîñòîÿòåëüíî âñòàòü íå ìîã, îñîáåííî áåñïîêîèëî, ÷òî “áåäðî âñå ðàçáîëòàíî”. Áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè. Íàëîæåíà òðàíñïîðòíàÿ èììîáèëèçàöèÿ. Ðåçêàÿ áîëü áåñïîêîèëà ïîñòîÿííî. Äîñòàâëåí â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà 60 ìë. Ïðîèçâåäåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ. Íà ñíèìêå ñòîÿíèå îòëîìêîâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà áóãðèñòîñòü ëåâîé áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñ ãðóçîì 7 êã.
äàííûõ îáúåêòèâíîãîîáñëåäîâàíèÿ: ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå;
äàííûõ ëîêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü íà ñêåëåòíîì âûòÿæåíèè ñ ãðóçîì 7 êã, êîæà ëåâîãî áåäðà áëåäíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ: îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïîäâèæíîñòü.
äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ: Íà ðåíòãåíîãðàììå ¹257 îò 24/II-01 ëåâîãî áåäðà â ïðÿìîé è áîêîâîé ïðîåêöèè îïðåäåëÿåòñÿ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå, øèðèíå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
· Ðåæèì ïîñòåëüíûé
· Äèåòà ¹15
· Êåòîíàë 2.0 â/ì ïðè áîëÿõ.
Â/ì õ 3 ðàçà â äåíü.
Ïîñëå ëå÷åíèÿ íàáëþäåíèå â òå÷åíèå äâóõ ëåò â äèñïàíñåðå.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
16.04.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ, îáùóþ ñëàáîñòü.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.8°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 76 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
17.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, òóïóþ ïåðèîäè÷åñêóþ áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ëåâîãî áåäðà, âîçíèêàþùóþ ïðè äâèæåíèÿõ êîíå÷íîñòüþ, íå èððàäèèðóþùóþ Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,80
Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 70 óä/ìèí, ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå èñïðàâíî.
18.IV.2001
Æàëîáû íà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, íîþùóþ áîëü â áåäðå, ïëîõîé ñîí íî÷üþ. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé. Ñòóë îôîðìëåí, äèóðåç àäåêâàòåí.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, â ìåñòå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç îñîáåííîñòåé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 68 óä/ìèí, ÀÄ 120/85 ìì. ðò. ñò. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè – ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Ïðèâîëüíîâ Ñ.Í., 1941 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÍÈÈÒ èì. Âðåäåíà ñ 24/II-01 ñ äèàãíîçîì:
Çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ ïî äëèíå è øèðèíå
.
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðîèçâåäåíà áëîêàäà ìåñòà ïåðåëîìà, íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèåñ ãðóçîì 7 êã. Íà ðåíòãåíîãðàôèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñòîÿíèå îòëîìêîâ. Îòëîìêè ôèêñèðîâàíû áåç ñìåùåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíàÿ îñü ïðàâèëüíàÿ.
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
: îáù. àí. êð. 3/IV-01: Ýð 4,8×1012
/ë, Hb 136 ã/ë, ÖÏ 0.93, Ëåé 6.5×109
/ë, Ýî- 2%, ï 4%, ñ 48%, Ëô-20%, Ìíö 2%, ÑÎÝ 10 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
: öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ: êèñëàÿ îáúåì 50.0 ìë, ïëîòíîñòü 1017, áåëîê – íåò, ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ, Ley 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ýð 1-2 â ïîëå çðåíèÿ, Ñëèçü + ,Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 2 3 â ïîëå çðåíèÿ, Ñîëè (îêñàëàòû) ++.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
10/III-01: áèëèðóáèí 10.0 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà 9.3 ììîëü/ë, êðàåòèíèí 22.8ììîëü/ë, îáùèé áåëîê 76.0 ã/ë.
ÝÊÃ
:
26/II – 01. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 75 óäàðà â ìèíóòó. Íåçíà÷èòåëüíûå ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ìèîêàðäà.
Íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü ëå÷åíèå, âîçìîæíî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè, ôóíêöèè êîíå÷íîñòè îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé; äëÿ ïðîôåññèè íå áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè:
1. Ìàññàæ í/êîíå÷íîñòåé.
2. Ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà.
3. Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè äî 6 ìåñÿöåâ.
4. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ÷åðåç 1 2 ìåñÿöà.
Ëèòåðàòóðà
:
1.Ó÷åáíèê ïî òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè ïî ðåä. Ã.Ñ. Þìàøåâà. Ì, Ìåäèöèíà 1990.
2. Ó÷åáíèê ïî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Ý.À. Íå÷àåâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ÂÌÀ èìåíè Êèðîâà, 1994.
Источник
Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф История болезни. Выполнила: студентка МПФ 5 курса , 2 группы Проверил: врач травматолог-ортопед, к.м.н. Гордеев Г.Г. Москва 2011г. Паспортные данные. ФИО: Пол: женский Возраст: 83 года (дата рождения 10.03.1928) Постоянное место жительства: Место работы, профессия, должность: пенсионер, инвалид II Основные жалобы. На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). Со слов больной травму получила 13.02.11 в 10.30. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок. Прибывшей через час после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali, sol. NaCl История жизни (Anamnesis vitae). Родилась 10.03.1928 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает. Перенесенные заболевания: ИБС, Артериальная гипертензия II ст., ЖКБ, Атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст.. Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились. Аллергические реакции на пенициллины, атропин, пыльцу растений. Наследственность не отягощена. Status praesens. Общее состояние. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Центральная нервная система. Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме. Кожные покровы и ПЖК Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается. Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Система органов кровообращения. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин. Система органов пищеварения. Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии – тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный. Система органов мочеотделения. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Status localis. Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено. Предварительный диагноз: Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости. План и результаты обследования. 1. Рентгенография левого тазобедренного сустава 2. Общий анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции 5. Определение группы крови и резус-фактора 6. Биохимический анализ крови 7. Коагулограмма 8. ЭКГ 9. Рентгенография грудной клетки Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков. Общий анализ крови от 14.03.11 Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 13.03.11.отрицательные Коагулограмма от 14.03.11. Протромбиновый индекс 87 % Фибриноген 3,25 г/л Биохимический анализ крови от 14.03.11 Общий белок 67 г/л Билирубин общий 8,2 мкмоль/л Холестерин 7,0 ммоль/л Глюкоза 5,9 ммоль/л Общий анализ мочи от 14.03.11. Цвет – желтый Прозрачность – полная Относительная плотность – 1012 Реакция (рн) – кислая Белок – 0,05 Глюкоза – нет Плоские эпителиальные клетки – немного Слизь – умеренное количество Соли – нет ЭКГ от 13.03.11. ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин. Рентгенография грудной клетки от 13.03.11 Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена. Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Дифференциальный диагнознеобходимо проводить с: 1. закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела – линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения. 2. изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела – сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела – отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла. 3. передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности. 4. переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины,при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости. 5. переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без,в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу. Окончательный диагноз возможен только после проведения рентгенологического исследования костей таза и тазобедренного сустава. План лечения. Режим – постельный Диета – ОВД. Tab. Tromboass 100 mg 1 р/день Tab. Atenololi 25 mg 1 таб. 2 р/день Ketoroli 1,0 в/м при болях В связи с пожилым возрастом пациентки (83 года), наличием сопутствующих заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст, с целью профилактики осложнений (пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии), обусловленных вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением или кокситной гипсовой повязкой в течение 2,5-3 мес.), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN). Эпикриз. Пациентка:., 83 года, пенсионер, инвалид II группы. Клинический диагноз. Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Сопутствующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст. Пациентка 13.03.11. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №7 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе, На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков. В приемном отделении было произведено скелетное вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг, конечность уложена на шину Белера. При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч. В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л Показано оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN) с целью ранней мобилизации и профилактики осложнений. Прогноз. После проведения операции активизация на 2-3 сутки – ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес. Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе |
Источник