История болезни при переломе диафиза бедра
Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости
Кемеровская
Государственная Медицинская Академия
Академическая
История Болезни
Клинический
диагноз:
Смещенный
перелом нижней трети диафиза бедренной кости
1.
Паспортные данные
v Ф.И.О.
v Возраст: 71 год
v Образование: 7 классов
v Место работы, должность: пенсионерка
v Дом. Адрес: пос. Пионерский, ул.Релеева 104
v Дата поступления: 9 мая 2010
v Диагноз при направлении: Перелом бедренной кости
v Диагноз при поступлении: Смещенный перелом нижней трети диафиза
бедренной кости
v Клинический диагноз: Смещенный перелом нижней трети диафиза
бедренной кости
v Название, дата, время операции: 27 мая 2010,
2.
Жалобы
Боль в
области послеоперационной раны. Снижение аппетита в следствии перенесенной
операции, нарушения сна в течении всего времени нахождения в стационаре. Нарушений
в акте дефекации и мочеиспускания нет.
3.
История заболевания
9 мая 2010
года, вечером, во время праздничного фейерверка решила выйти на крыльцо, чтобы
посмотреть на праздничные огни, когда хотела обуться, не заметила лежащего под
ногами картона и упала, зацепив подошвой угол лестницы, во время падения
ударилась ногой о лестницу, в следствии чего возник перелом кости в месте
ушиба. Добравшись до телефона, позвонила в скорую помощь. После осмотра СПМ
была доставлена в травматологическое отделение ГКБ№2. Б отделении дежурный врач
диагностировал смещенный перелом диафиза нижней трети бедренной кости.
С 9 по 27
мая 2010 была наложена шина Белера, для восстановления правильного положения
костей, для профилактики гематом, так при этом улучшается отток крови от голени
и снижается общая нагрузка конечности, назначены противовоспалительные
препараты и антибиотики, после чего проведена операция.
На данный
момент больной проводится только местное лечение послеоперационной раны.
4.
История жизни
Родилась в
г. Одесса, где провела детские и юношеские годы. В школе начала учиться с 7
лет, окончила 7 классов. После окончания обучения работала дояркой в колхозе. В
1957 году пошла учиться на повара. Работала поваром до 1959 года. Затем
переехала жить в Красноярский край, где работала укладчицей леса до 1960 года.
После истечения срока контракта, в конце 1960 года переехала в город Прокопьевск,
где устроилась на работу официанткой. После рождения детей устроилась работать
поваром в диетической столовой, где проработала до 1989 года.
В настоящее
время живет одна, в частном доме из 3х комнат. Численность семьи – пятеро
детей. Питается регулярно, без ограничений. Спортом не занимается. Не курит,
алкоголь не употребляет.
Болезни,
перенесенные в детстве – отрицает. В 1987 году перенесла операцию по поводу
удаления гематомы поджелудочной железы. В 1993 году – перелом лучевой кости
левой руки, в 1996 году – лучевой кости правой руки, в 2000 году – перелом
левой бедренной кости, в 2004 – перелом шейки бедра справа. Туберкулез,
венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Месячные начались с 13
лет, регулярные, по 3-4 дня. Последние месячные прошли в возрасте 54 лет.
Замужем с 21 года, было 13 беременностей (5 – роды, 8 – мед.аборты). Одна дочь
погибла в возрасте 21 года от менингита, остальные дети живы и ничем не болеют.
Внуки и правнуки здоровы. Муж погиб от ушиба головного мозга. Родители больной
погибли во время войны.
Аллергии
отрицает. Во время родов осуществлялась гемотрансфузия (1963год).
5.
Настоящее состояние больного
Общее
состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное.
Правильного телосложения. Рост ___см, вес ___кг, температура 36,60С.
Кожные
покровы телесного цвета, чистые. По средней линии живота имеется линейный
послеоперационный рубец, длиной 18 см. Кожа эластичная, нормальной влажности.
Слизистые губ, глаз бледно-розовые.
Подкожно
жировая клетчатка развита умерено, распределена равномерно, толщина складки 1,5
см., отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы
развиты умерено, тонус и сила мышц слабо выражены, одинаковы с обеих сторон.
Пальпация их безболезненна, уплотнений в толще мышц не определяется.
Окружность
конечностей на разных уровнях составляет (в см.) :
Сегмент | сторона | Ниж.треть | Средн.треть | Верхн.треть |
Предплечья | Правая Левая | 18 18 | 20 20 | 27 27 |
Плечи | Правая Левая | 24 26 | 29 30 | 33 34 |
Голени | Правая Левая | 35 31 | 46 43 | 47 45 |
Бедра | Правая Левая | 43 39 44 | 56 51 |
Части
скелета пропорциональны, деформаций костей нет, при поколачивании и пальпации
безболезненны.
Относ. Длина (см) | Абсол. Длина (см) | ||||||
Верхн.конечн. | Правая Левая | Верхн.конечн. -предплечье -плечо | Правое Левое Правое Левое | ||||
Нижн.конечн. | Правая Левая | Нижн.конечн. -голень -бедро | Правая Левая Правая Левая | ||||
Форма
позвоночника правильная. В шейном, грудном, поясничном отделах обычные
физиологические изменения. Подвижность позвоночника во всех отделах сохранена.
Симптом нагрузки отрицательный.
Суставы
правильной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации
безболезненны, уплотнений, припухлостей и повышения местной температуры нет.
Активные движения в суставах составляют (в 0) :
Сустав | Движение | Правый | Левый |
Плечевой | Сгибание Разгибание Отведение Приведение Ротация -кнутри -кнаружи Девиация -кпереди -кзади | ||
Локтевой | Сгибание Разгибание Супинация Пронация | ||
Лучезапястный | Сгибание -ладонное -тыльное Отведение -радиальное -ульнарное | ||
Тазобедренный | Сгибание Разгибание Отведение Приведение Ротация -кнутри -кнаружи | ||
Коленный | Сгибание Разгибание | ||
Голеностопный | Сгибание -подошвенное Супинация Пронация |
Дыхание
через нос не затруднено, крылья носа в дыхании не участвуют, голос не изменен.
Форма грудной клетки правильная, нормастеническая, эпигастральный угол близок к
прямому. Грудная клетка симметрична, ширина межреберий нормальная, направление
ребер косое. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, симметричны. Молочные
железы расположены симметрично, одинаковых размеров, кожные покровы над ними не
изменены, соски расположено правильно, на одной линии. Выделений из сосков нет.
Пальпация желез безболезненна, структурных изменений нет.
Тип дыхания
грудной, дыхание ритмичное, глубокое, частота дыхания 26 в минуту, вдох равен
выдоху. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон
во всех отделах. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 99 см, при
глубоком вдохе -102 см, при глубоком выдохе – 96 см. Экскурсия – 6см. При
сравнительной перкуссии над правой и левой половинами грудной клетки ясный
легочный звук. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон 4 см, сзади – на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких:
№ | Линия | Правое легкое | Левое легкое |
1 | Окологрудинная | 5 ребро | – |
2 | Среднеключичная | 5 ребро | – |
3 | Передняя подмышечная | 6 ребро | 6 ребро |
4 | Средняя подмышечная | 7ребро | 7 ребро |
5 | Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
6 | Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
7 | Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность
нижнего легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 3 см. При
аускультации над всеми отделами грудной клетки везикулярное дыхание.
Бронхофония нормальная.
Выпячивания
и видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии, шириной 1,5 см, слабый, низкий. Эпигастральная пульсация
не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи
от правого края грудины в VI межреберье, верхняя в III межреберье по левой среднеключичной линии, левая на 1,5 см кнутри
от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 4,5 см, конфигурация
сердца нормальная. Длинник сердца – 12 см, поперечник – 10,8 см. При
аускультации сердца во всех точках выслушивается 2 тона, тоны ритмичные,
чистые. ЧСС – 83 уд.мин. АД 136/78 мм.рт.ст.
Видимой
пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Хорошо выражен на сонных
артериях, одинаковый с обеих сторон. Пульс с обеих сторон на лучевых артериях
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 83 уд.мин.,
сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется. Пульсация на артериях
тыла стоп , задних большеберцовых артериях обеих нижних конечностей хорошо
выражена.
Язык
обычной величины, влажный, чистый. Зубная формула не полная. Отсутствуют все
зубы за исключением коренного зуба слева на нижней челюсти и трех резцов справа
на верхней.
Слизистая
полости рта, зева и задней стенки глотки не изменена. Миндалины не изменены.
Живот правильной конфигурации, симметричный, по средней линии живота имеется
линейный послеоперационный рубец, длиной 18 см. Брюшная стенка не участвует в
акте дыхания. При перкуссии живота над всеми отделами тимпанический звук. Окружность
живота ___ см. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный,
симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательный. Надувание и впячивание
живота свободное. При глубокой пальпации в левой подвздошной области
определяется сигмовидная кишка в форме цилиндра, диаметром 10 см, эластической
консистенции, безболезненна. В правой подвздошной области пальпируется слепая
кишка, безболезненна, размеры определить не удалось. В области малой кривизны
желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется.
Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4,5
см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде
эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно,
каких-либо опухолевых образований и уплотнений не определяется.
Видимого
увеличения области печени нет. Печень не пальпируется, пальпация правого
подреберья безболезненна. Размеры печени по Курлову 8-8-6см При осмотре в
области левого подреберья видимых изменений нет. При пальпации нижний край
селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры ее по
Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см (0 5/7).
При осмотре
поясничная область симметрична, выпячивания и отека нет. Выпячивания в
надлобковой области нет. Почки не пальпируются, пальпация области почек
безболезненна, мочеточниковые почки безболезненны. Симптом поколачивания
поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не определяется, пальпация его
безболезненна.
Наружные
половые органы сформированы правильно, оволосенение по женскому типу,
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Больная
ориентирована в месте и времени, общительна. Головных болей и головокружения
нет. Речь правильная. Интеллект развит нормально, мышление правильное, характер
спокойный. Навязчивых идей нет.
6.
Местные признаки заболевания
В области
перелома кости имеется отечность, местное повышение температуры, боль,
нарушение движений, ограниченность в действиях, гематомы.
Предварительный
диагноз:
Таким
образом, на основании:
v жалоб больной на боль в области повреждения
v истории заболевания, в которой указывается на травматическое
возникновение повреждение в следствии удара, установления диагноза в травматологическом
отделении ГКБ№2 и проведения операции –
v Местных признаков заболевания, отечность, местное повышение
температуры, боль, нарушение движений, ограниченность в действиях, гематомы.
v В результате специальных методов исследования :
На основании результатов можно поставить предварительный диагноз:
Смещенный перелом нижней трети диафиза бедренной кости.
7.
План дополнительных исследований
v ОАК
v ОАМ
v ИФА на ВИЧ
v R-графия легких
v Реакция Вассермана
v Анализ кала на яйца гельминтов
v R-графия нижних конечностей
Источник
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè è íà ìîìåíò êóðàöèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà, êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî íàó÷íîå îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ, ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç è ïðîòîêîë îïåðàöèè. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, äíåâíèê âðà÷à íà ïåðèîä ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÎÑÇÄÐÀÂ ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÄÂÃÌÓ
Êàôåäðà
Çàâ. Êàôåäðû:
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âûïîëíèë: ñòóäåíò
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàê-à
503 ãð Ãóáàðü Þ. Ä.
Ïðîâåðèë: àññèñòåíò
êàôåäðû Êàòêîâ À.
Õàáàðîâñê 2013 ãîä
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
ÔÈÎ:
Âîçðàñò: 8 ëåò (15.02.05 ã)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Õàáàðîâñê
Ðîäèòåëè:
Ìàòü –
Îòåö -(40 ëåò),
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 2.09.13 ã 2030÷
Äàòà êóðàöèè:3.09.13 ã 1000÷
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: áîëè â ïðàâîì áåäðå
Anamnesismorbi:
Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Anamnesisvitae:
Ðàñòåò è ðàçâèâàåòñÿ ïî âîçðàñòó. Ïðèâèò ïî ïëàíó. Ïåðåáîëåë ÎÐÂÈ, â/îñïà, ãàéìîðèò, ãðèïï, äèçåíòåðèÿ. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷åòå íå ñîñòîèò. Îòìå÷àëñÿ êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì, íàáëþäàëñÿ ó ôòèçèàòðà, ñíÿò ñ ó÷åòà. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ â âèäå ñûïè íà êóðèíîå ÿéöî. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïîëó÷àë. Âèðóñíûé ãåïàòèò îòðèöàåò.
Statuspraesens:
Îáùåå ñîñòîÿíèå òÿæåëîå, îáóñëîâëåíî òÿæåñòüþ òðàâìû. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,50Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ñóõèå. Êîæíûå ïðèäàòêè áåç ïàòîëîãèé. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó, òóðãîð êîæè óäîâëåòâîðèòåëüíûé, òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1 ñì. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë 900. Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåðìîãðàôèçì êîæè ðîçîâûé. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñëèçèñòûå ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà áåç èçìåíåíèé. ͸áíûå ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò èç-çà í¸áíûõ äóæåê. ĸñíû áåç êðîâîòî÷èâîñòè, çóáû ñàíèðîâàíû. ßçûê âëàæíûé, íà êîðíå ÿçûêà óìåðåííûé íàë¸ò áåëîãî öâåòà.
Øåÿ ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñèëà = 5 áàëëîâ. Ìûøöû ðàâíîìåðíî ðàçâèòû â ñèììåòðè÷íûõ îáëàñòÿõ. Òîíóñ íîðìàëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ñîõðàí¸í, îáû÷íûé. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ, ×Ä = 24/ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ýëàñòè÷íàÿ, îáû÷íîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïî äàííûì òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïîëîæåíèå âåðõíèõ ãðàíèö ëåãêèõ ñïðàâà è ñëåâà ñïåðåäè íà 4 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè íà óðîâíå ñåäüìîãî øåéíîãî ïîçâîíêà, ëàòåðàëüíåå íà 3 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Vìåæðåáåðüå | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIìåæðåáåðüå | VIIìåæðåáåðüå |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIIIìåæðåáåðüå | VIIIìåæðåáåðüå |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | Xðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | XIðåáðî | XIðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå | XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ñóììàðíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | ñïðàâà | ñëåâà |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ñì | 4.5 ñì |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 5.5 ñì | 6 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 5 ñì | 5 ñì |
Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Áðîíõîôîíèÿ ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ãðóäíîé êëåòêè.
Âèäèìîé ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íå ðåçèñòåíòíûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû.
Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòðèöàòåëüíûé.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷åí, 75 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé, îáû÷íîé âåëè÷èíû è ôîðìû.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – 4 ìåæðåáåðüå, ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ – 5 ìåæðåáåðüå ïî ÑÊË
âåðõíÿÿ – 3 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
ëåâàÿ- 5ìåæðåáåðüå 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû ÎÒÑâåðõíÿÿ – 4 ìåæðåáåðüå ïî ÎÃË
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê âî 2 ìåæðåáåðüå, øèðèíà 5.5 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ= 78 óä/ìèí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
ßçûê ïðàâèëüíîé ôîðìû, ôèçèîëîãè÷åñêîãî öâåòà, ÷èñòûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè óìåðåííî âûðàæåíû.
Æèâîò ïðàâèëüíîé îâàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, îáå ïîëîâèíû ñèíõðîííî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò, ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà- 2 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 7 ñì, ïëîòíàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ïðàâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.  ëåâîì áîêîâîì ôëàíêå ïàëüïèðóåòñÿ íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà øèðèíîé 3 ñì, íà ïðîòÿæåíèè 8 ñì, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ. Ìåòîäîì áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íà 3 ñì íèæå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà, ïàëüïèðóåòñÿ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà – 4 ñì øèðèíîé, íà ïðîòÿæåíèè 6 ñì ñïðàâà è 6 ñì ñëåâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ,áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ìåòîäîì àôôðèêàöèîííîé àóñêóëüòàöèè ïîëîæåíèå áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Â ïðîåêöèè ìàëîé êðèâèçíû áîëåçíåííîñòè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè òåëà æåëóäêà áîëåçíåííîñòè èëè îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè íåò.
Ïå÷åíü íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåí, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9x8x7 ñì. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïàëüïàöèÿ åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè, Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, ̸ðôè – îòðèöàòåëüíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè âåðõíèé ïîëþñ – 9 ðåáðî, íèæíèé ïîëþñ 12 ðåáðî ïî ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ðàçìåðû: 6Õ4 (ñì). Îáëàñòü ïàëüïàöèè ñåëåçåíêè áåçáîëåçíåííà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòü ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.  îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, íå ó÷àùåííîå (6 ðàç â ñóòêè).
Statusspecialis:
Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü èììîáèëèçèðîâàíà òðàíñïîðòíîé øèíîé. Íåéðîñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè íåò. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà. Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü. Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
Äèàãíîç: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîá áîëüíîãî:íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Àíàìíåçà: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî – 15,0
Öâåò – ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ – 5,0
Óä.âåñ – 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí – îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû – åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 3,94 *1012/ë
ÖÏ – 0,96
Ëåéêîöèòû – 19,8 * 109/ë
ÄÄ – 45”
ÂÑÊ – 6’10”
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ – 77
Ëèìôîöèòû – 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã– íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1.Çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ, ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå çà äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðà. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.
2.Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ – îáåçáîëèâàíèå, ôèçèîëå÷åíèå:
1. Sol. Analgini 50% – 0,8
Sol. Dimedroli 1% – 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä
2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä
3. ËÔÊ
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç:
Òðàâìà îêîëî 18 00 ÷àñ, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. Áåäðî îòå÷íî â ñ/3, âèçóàëüíî óêîðî÷åíî äî 3,0 ñì, îñåâàÿ äåôîðìàöèÿ íå âûðàæåíà Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ñ/3 áåäðà Îñåâàÿ áîëåçíåííîñòü.
Íà ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî áåäðà â ïðÿìîé ïðîåêöèè, ïåðåëîì äèàôèçà ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå äî 3 ñì, ïîä óãëîì îòêðûòûì êíóòðè äî 5-7 ãðàä, ïðîåêöèîííî ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå è ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå êíàðóæè íà 1/3.
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñïèö ÷åðåç äèñòàëüíûé îòäåë ïðàâîãî áåäðà, íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. Ïðîâåäåíèå ïîñîáèÿ ïî ýêñòðåííûé ïîêàçàíèÿì ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè:
Ïàöèåíò: Êóöåâ Ìàêñèì Ñåðãååâè÷
Îïåðàöèÿ: Íàëîæåíèå íàðóæíûõ ôèêñèðóþùèõ óñòðîéñòâ. Ïðîâåäåíèå ñïèö äëÿ ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Îïåðàòîð: ×åêàíîâ Ñ.Í.
Àíåñòåçèîëîã: Áàéáàêîâà Ò.Ì.
Õàðàêòåð îïåðàöèè: ýêñòðåííàÿ
Âèä îïåðàöèè: ÷èñòàÿ
Îáåçáîëèâàíèå: Âíóòðèâåííûé íàðêîç
×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.
Àíåñòåçèîëîãè÷åñêîå ïîñîáèå:
Ïðåìåäèêàöèÿ â/â: S. Atropini sulf. 0,1% – 0,3 mg
S. Sibazoni 0,5% – 10 mg
S. Promedoli 1% – 10 mg
Èíäóêöèÿ â/â: Ketamini 5% – 4,0 mg
Äëèòåëüíîñòü íàðêîçà – 60 ìèí.
Îñìîòð â ïàëàòå: áîëüíîé îñìîòðåí â ïàëàòå ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå íàðêîçà. Æàëîá íåò. Êîíòàêòíûé, íà âîïðîñû îòâå÷àåò ïðàâèëüíî. Äûõàíèå è ãåìîäèíàìèêà íå íàðóøåíû.
Çàùèòíûå ðåôëåêñû è ìûøå÷íûé òîíóñ äîñòàòî÷íûå.  äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè àíåñòåçèîëîãà íå íóæäàåòñÿ.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî – 15,0
Öâåò – ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ – 5,0
Óä.âåñ – 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí – îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû – åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 3,94 *1012/ë
ÖÏ – 0,96
Ëåéêîöèòû – 19,8 * 109/ë
ÄÄ – 45”
ÂÑÊ – 6’10”
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ – 77
Ëèìôîöèòû – 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã– íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Îò 4.09.13 ã -íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.
Äíåâíèê:
3.09.13 ã
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà
36, 5 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò. êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ëå÷åíèå îáñëåäîâàíèå
Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã.  ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.
5.09.13 ã
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà
36, 3 0Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 110/70 ìì ðò ñò.
PS 70/ìèí.
Statusspecialis: Íà ïðàâîé íèæíåéêîíå÷íîñòè ÷åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã.  ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íàáëþäàåòñÿ ñêóäíîå ñóêðîâè÷íîå îòäåëÿåìîå.
Ýòàïíûé ýïèêðèç
8 ëåò (15.02.05 ã) íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â ÄÊÊÁ â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì: Çàêðûòûé ïåðåëîì äèàôèçà ëåâîãî áåäðà ñî ñìåùåíèåì ôðàãìåíòîâ ñî 2.09.13 ã.
Æàëîáû áîëüíîãî: íà áîëè â ïðàâîì áåäðå, äåôîðìàöèþ
Anamnesismorbi: Ïîëó÷èë òðàâìó îêîëî 1800÷, íà óëèöå óïàë ñ äåðåâà, ïîÿâèëàñü áîëü, äåôîðìàöèÿ áåäðà. ÑÌÏ äîñòàâëåí â äåòñêèé òðàâìïóíêò. Îñìîòðåí, âûïîëíåíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, èììîáèëèçàöèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå äëÿ ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì.
Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÌ (2.09.13):
Êîë-âî – 15,0
Öâåò – ñ/æ
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ – 5,0
Óä.âåñ – 1030
Áåëîê, ãëþêîçà, àöåòîí – îòðèöàòåëüíî
Ýïèòåëèé, ëåéêîöèòû – åäèíèöû â ïîëå çðåíèÿ
Àíàëèç êðîâè (2.09.13):
Ãåìîãëîáèí – 126 ã/ë
Ýðèòðîöèòû – 3,94 *1012/ë
ÖÏ – 0,96
Ëåéêîöèòû – 19,8 * 109/ë
ÄÄ – 45”
ÂÑÊ – 6’10”
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà%:
Íåéòðîôèëû: ï/ÿ -5 , ñ/ÿ – 77
Ëèìôîöèòû – 18
Ðåíòãåíîãðàììà:
Îò 2.09.13 ã– íà ðåíòãåíîãðàììå ëåâîé áåäðåííîé êîñòè â ïðÿìîé ïðîåêöèè îòìå÷àåòñÿ ïîïåðå÷íûé ïåðåëîì ñðåäíåé òðåòè äèàôèçà êîñòè ñî ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà íà ïîëîâèíó ïîïåðå÷íèêà êíàðóæè, ñ çàõîæäåíèå äî 3,5ñì è ïîä óãëîì 150 êíàðóæè.
Îò 4.09.13 ã – íà êîíòðîëüíîé ðåíòãåíîãðàììå ëåâîãî áåäðà íà àïïàðàòå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ â äâóõ ïðîåêöèÿõ ïîëíîå ïîïåðå÷íîå ñìåùåíèå äèñòàëüíîãî ôðàãìåíòà êíàðóæè ñîõðàíÿåòñÿ, ìåæäó ôðàãìåíòàìè áåäðåííîé êîñòè îòìå÷àåòñÿ ñâîáîäíî ëåæàùèé êîñòíûé ôðàãìåíò äî 9ìì, óãëîâîå ñìåùåíèå è çàõîæäåíèå ïî äëèíå óñòðàíåíû.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
Ñ öåëüþ ðåïîçèöèè îòëîìêîâ, ïðîôèëàêòèêè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ïîêàçàíà îïåðàöèÿ – íàëîæåíèå ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ è ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ. ×åðåç äèñòàëüíûé ìåòàôèç áåäðåííîé êîñòè ïðîâåäåíû 2-å ïàðàëëåëüíûå ñïèöû Êèðøíåðà. Ôèêñèðîâàíû è íàòÿíóòû â äóãå ÖÈÒÎ. Âûïîëíåíà çàêðûòàÿ ðåïîçèöèÿ. Ñìîíòèðîâàíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 6 êã. Îñëîæíåíèé íåò.
Íàçíà÷åíî:
1. Sol. Analgini 50% – 0,8
Sol. Dimedroli 1% – 0,8 â/ì ïî 4 ð/ä
2. Íóðîôåí 2 ìë 3 ð/ä
3. ËÔÊ
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øàåòñÿ. Ïîêàçàíî ïðîäîëæåíèå íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник