История болезни при переломе хирургической шейки плеча

Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением

Автор: Troshina.I.A. • Апрель 1, 2019 • История болезни • 3,476 Слов (14 Страниц) • 1,807 Просмотры

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева»

Кафедра общей хирургии и анестезиологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., Альянов А.Л.

Основное заболевание: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

Осложнения основного заболевания:-

Преподаватель: к.м.н., доцент Хомяков Н.В.

Куратор: студентка 5 курса 13 группы

4. Семейное положение — замужем

5. Постоянное место жительства – Орловская область

6. Дата и время поступления в стационар – 12.03.2019 года. 11:30

7. Дата курации – 14.03.2019 год -19.03.2019 год

На момент поступления больная предъявляет жалобы на боль в правом плече, в области плечевого сустава умеренной интенсивности, невозможность полного сгибания и разгибания, поднимание руки выше горизонтального уровня из-за усиления боли. Деформацию и припухлость в верхней трети плеча.

На момент курации больная предъявляет жалобы на боль в области плечевого сустава, на вынужденное положение верхней правой конечности- рука приведена внутрь и согнута в локтевом суставе.

Жалобы со стороны других органов и систем: на головные боли, вызванные повышенным артериальным давлением, 175/95 мм. рт.ст.

Считает себя больной с 27.03.2019 года, когда утром по дороге в магазин, закружилась голова, и пациентка упала на землю; ударился отведенной правой рукой. Сразу почувствовала сильную боль в правом локтевом суставе, которая распространилась на плечо и через несколько минут появилась стойкая боль в плечевом суставе. Попытка разогнуть или отвести руку вызвала усиление боли. Позвонила родственникам, которые доставили её в Змеевскую ЦРБ. В связи с полученной травмой пациентка была экстренно госпитализирована в хирургическое отделение, где находилась с 27.02.2019 по 5.03.2019 гг. с диагнозом: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

Было проведено: осмотр, R-гр плечевого сустава в двух проекциях.

Проводилось лечение: спазмолитики, обезболивающие, инфузионная терапия, транспортная гипсовая иммобилизация.

5.03.2019 г. пациентка была выписана из хирургического отделения Змеёвской ЦРБ без ухудшения состояния. Было рекомендовано оперативное лечение в условиях ООКБ.

5.03.2019г. была направлена в ООКБ на консультацию к травматологу для проведения оперативного лечения. В ООКБ проведено обследование: рентгенологическое исследование правого плечевого сустава: на R-грамме правого плечевого сустава — закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости со смещением.

12.03.2019г. в 12.00 пациентка была госпитализирована в травматологическое отделение ООКБ для планового оперативного лечения.

Больная родилась 8.02.1961 г. в Орел.

Проживает в 2 – комнатной квартире вместе с мужем.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний не было.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Источник статьи: https://ru.essays.club/%D0%95%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%83%D0%BA%D0%B8/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/%D0%97%D0%B0%D0%BA%D1%80%D1%8B%D1%82%D1%8B%D0%B9-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC-%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9-202722.html

Какая история болезни по травматологии перелом плечевой кости будет верно, разбираемся

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

1. Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
2. Возраст: (36 лет).
3. Пол: мужской.
4. Национальность: русский
5. Образование: среднетехническое.
6. Специальность: строитель
7. Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
8. Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
9. Дата поступления в больницу:

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

• болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
• онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
• расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
• в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
• образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

1. Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
2. Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
3. Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
4. Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
5. Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
6. Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
7. Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
8. Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

1. Общее состояние — нормальное;
2. Прибывает в ясном сознании;
3. Положение пациента — вынужденное;
4. Выражение лица — спокойное;
5. Особенности строения тела — правильные.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

• кожа чистая;
• структура слизистых имеет физиологический цвет;
• на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
• наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
• не имеются нарушений в росте волос;
• ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
• на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

• лимфатической системы;
• органов дыхательной системы;
• состояние сердца и сосудов;
• описывается желудочно-кишечный тракт;
• мочевыделительной системы;
• опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

1. Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
2. Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

1. Проведение общего анализа крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
4. Биохимическое исследование крови.
5. Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
6. ЭКГ.
7. Рентгенография левой и правой плечевой кости.
8. В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
9. Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник статьи: https://mymedic.clinic/mehanicheskie/perelomy/ruki/istorija-bolezni-po-travmatologii-perelom-plechevoj-kosti.html